1、 复杂性腹腔感染并感染性复杂性腹腔感染并感染性休克患者的护理查房休克患者的护理查房 ICU:DR ICU:DR 1主要内容主要内容感染性休克的定义感染性休克的定义感染性休克的处理原则感染性休克的处理原则病史汇报病史汇报护理计划护理计划护理诊断护理诊断护理措施护理措施效果评价效果评价总结提问总结提问2感染性休克的定义感染性休克的定义v感染性休克感染性休克:是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺血缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。v感染的表现+组织灌注不足的表现3感染性休克的处理原则感染性休克的处理原则感染性休克感染性休克补充血容量补充血容量控
2、制感染控制感染应用血应用血管活性药物管活性药物应用皮应用皮质类固醇质类固醇其他其他4病史汇报病史汇报v一、患者简介：患者田维别，男，一、患者简介：患者田维别，男，6868岁，因岁，因“上腹部疼痛上腹部疼痛1+1+月，加重月，加重2+2+天天”于于20172017年年1212月月0808日日2222时时2121分入住我院外一科，分入住我院外一科，于于1212月月0909日日0404时时3838分，因在全麻下行分，因在全麻下行 剖腹探查术剖腹探查术+胃修补术胃修补术，术后麻醉未醒，术后麻醉未醒,且患者病情危重，转入我科继续治疗。且患者病情危重，转入我科继续治疗。v二、入院情况：二、入院情况：1.1
3、.主诉：上腹部疼痛主诉：上腹部疼痛1+1+月，加重月，加重2+2+天天 2.2.查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕。全腹压痛，以右上腹未甚，肌紧张，可疑板状硬，未触及包块，查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕。全腹压痛，以右上腹未甚，肌紧张，可疑板状硬，未触及包块，肝脾未及，肝脾未及，MurphyMurphy征可疑阳性，肝浊音界存在，移动性浊音可疑，双肾区叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。征可疑阳性，肝浊音界存在，移动性浊音可疑，双肾区叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。v 3.3.辅查：全腹辅查：全腹CTCT：1 1、腹腔、盆腔少量积液，腹膜炎征象，肠腔内容物较多；、腹腔、盆腔少量积
4、液，腹膜炎征象，肠腔内容物较多；2 2、考虑双下肺感染；腹部平片提示：、考虑双下肺感染；腹部平片提示：考虑消化道穿孔；胸部考虑消化道穿孔；胸部DRDR提示：双肺感染可疑；生化：总蛋白提示：双肺感染可疑；生化：总蛋白 46.9g/L 46.9g/L 白蛋白白蛋白 29.5g/L29.5g/L；C-C-反应蛋白：反应蛋白：28.75mg/L 28.75mg/L 血血球计数：球计数：WBC 17.33x109/L WBC 17.33x109/L 中性粒细胞中性粒细胞 15.14x109/L 15.14x109/L 中性粒自细胞百分百中性粒自细胞百分百 87.4%87.4%，HGB:55g/LHGB:
5、55g/L。告知患者及家属病。告知患者及家属病情，需急诊手术治疗，患者家属表示理解并同意手术治疗，于情，需急诊手术治疗，患者家属表示理解并同意手术治疗，于20172017年年1212月月0909日在全麻下行日在全麻下行“剖腹探查术剖腹探查术+胃修补术胃修补术”，术中备血，手术过程顺利，术毕，麻醉未醒术中备血，手术过程顺利，术毕，麻醉未醒,且患者病情危重，转外一科进一步监护治疗。且患者病情危重，转外一科进一步监护治疗。v三、入院诊断：中医诊断：腹痛（湿热蕴结）；三、入院诊断：中医诊断：腹痛（湿热蕴结）；西医诊断：腹痛原因：西医诊断：腹痛原因：1 1、消化道出血并穿孔；、消化道出血并穿孔；2 2、
6、弥漫性腹膜炎；、弥漫性腹膜炎；v四、转入我科（四、转入我科（ICUICU）情况：患者呈昏睡状，查体：）情况：患者呈昏睡状，查体：T T 测不出，测不出，P 83P 83次次/分，分，R R：2121次次/分，分，BP157/107mmHgBP157/107mmHg，SPO2SPO2：98%98%，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干、湿啰音，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，腹腔引胸廓无畸形，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干、湿啰音，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，腹腔引流管通畅、在位，引流出少量暗红色液体，双下肢轻度凹陷性水肿。流管通畅、在位，引流出少量暗红色液
7、体，双下肢轻度凹陷性水肿。v五、我科（五、我科（ICUICU）诊断：）诊断：1 1、复杂性腹腔感染并感染性休克，、复杂性腹腔感染并感染性休克，2 2、消化道溃疡并穿孔；、消化道溃疡并穿孔；3 3、消化道出血、消化道出血 重度贫血；重度贫血；4 4、风、风湿性关节炎；湿性关节炎；5 5、双肺感染。、双肺感染。v六、诊疗计划：六、诊疗计划：1 1、重症监护，严密心电监护，记、重症监护，严密心电监护，记2424小时出入量，保持呼吸道通畅，持续吸氧，持续胃肠减压，监测中心静脉压，监小时出入量，保持呼吸道通畅，持续吸氧，持续胃肠减压，监测中心静脉压，监测测PVIPVI，观察神志、伤口渗血、渗液及腹腔引流
8、情况。，观察神志、伤口渗血、渗液及腹腔引流情况。2 2、予复查血常规、电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、予复查血常规、电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、BNPBNP、血培养、痰培养等相关检查。、血培养、痰培养等相关检查。3 3、给予美罗培南抗感染；奥美拉唑抑制胃酸分泌；止血敏、止血芳酸止血；补液，及对症及支持治疗。、给予美罗培南抗感染；奥美拉唑抑制胃酸分泌；止血敏、止血芳酸止血；补液，及对症及支持治疗。5护理计划护理计划v（一）密切观察病情变化 1.严密监测生命体征变化 2.注意意识状态及瞳孔的变化 3.皮肤情况 4.记录出入量v（二）遵医嘱严格用药，控制感染v（三）保持各管路的通畅，观察引流
9、液的颜色，量及性质v（四）抬高床头，按需吸痰，严格无菌操作v（五）严密监测血糖的变化v（六）做好基础护理，预防并发症的发生6护理诊断护理诊断v首优：首优：P1：清理呼吸道无效-与咳嗽能力差，疾病本身有关 P2：气体交换受损-与微循环障碍、肺部感染有关 P3：组织灌注不足-与感染性休克、循环血容量不足所致重要脏器及外周血流减少有关v中优：中优：P4：体温过高-与感染、毒素吸收有关 P5：水电解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克有关 P6：潜在并发症：深静脉血栓、低血糖、MopSv次优：次优：P7：有皮肤完整性受损的危险一与患者长期卧床有关 P8：营养失调（低于机体高要量）一与感染后分解代谢增强有关 P
10、9疼痛-与术后伤口有关7护理措施护理措施vP1P1：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效-与卧床咳嗽能力差有关：与卧床咳嗽能力差有关：v1、按需吸痰，注意痰液的颜色、性状、量，保持呼吸道通畅v2、给予雾化吸入，加强气道湿化v3、保证液体摄入v4、静脉给予化痰药物应用v5、翻身时给予扣背，注意保暖v6、患者无法自行咳痰时，仍需吸痰v7、呼吸道通畅能有效排除气道内分泌物8护理措施护理措施vP2P2：气体交换受损：气体交换受损-与微循环障碍、肺部感染有与微循环障碍、肺部感染有关：关：v1、及时吸痰，妥善固定气管插管，保持气道通畅v2、密切观察患者生命体征血氧饱和度变化v3、做好机械通气护理，v4、定时监测
11、血气分析，根据结果调整呼吸机参数v4、遵医瞩合理应用抗生素，改善肺部感染情况9护理措施护理措施vP3P3：组织灌注不足：组织灌注不足-与感染性体克、循环血容量与感染性体克、循环血容量不足，所致重要脏器及外周血流减少有关：不足，所致重要脏器及外周血流减少有关：v1、遵医嘱经中心静脉置管快速补液，监测CVP,BP变化，补充血容量，合理调整补液速度，维持体液平衡，准确记录24小时出入量 v2、密切观察神志、生命体征，面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化v3、用药护理，使用血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺）应严防药物外渗，观察皮肤末梢循环变化体液不足：v4、合理补液，先晶后胶，根据病人心肺
12、功能及血压，中心静脉压，监测结果等调整补液速度v5、观察病情，动态观察意识状态、生命体征皮肤、粘膜、尿量，周围静脉及毛细血管充盈情况，实验室检查及血流动力学监测结果的变化。10护理措施护理措施vP4:P4:体温过高体温过高-与感染、毒素吸收有关：与感染、毒素吸收有关：v1、降低体温：可选用物理降温或药物降温法，遵医嘱使用降温药物，配合局部冰袋降温，并注意观察冷敷部位皮肤2、抗感染，抗生素的使用；3、加强病情观察，观察生命体征，勤测体温，观察有无伴随症状的出现，观察腹部症状和体征的变化，观察治疗效果，准确记录24小时出入量，做好交接班；4、补充营养和水分，禁饮食可通过肠外营养支持5、促进患者舒适
13、：做好口腔护理和皮肤护理，6、注意保持病空的温湿度，及时更换汗液浸湿的衣被，保持床单位清洁干燥5、充分休息，做好口腔护理及皮肤护理。11护理措施护理措施vP5P5：水、电解质酸碱平衡紊乱：水、电解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克与感染、休克有关：有关：v1、严密监测心率及心律变化v2、给予血气分析及生化检查监测电解质变化v3、遵医嘱补充电解质（钾）维持在正常范围v4、准确记录21小时出入量12护理措施护理措施vP6P6：潜在并发症：深静脉血栓、低血糖、：潜在并发症：深静脉血栓、低血糖、MODSMODS：v1、环境保暖：保持大便通畅；下肢抬高20-30，保持膝关节伸直位，避免下肢输液。v2、遵医嘱床
14、边监测血糖变化，观察患者生命体征，观察有无手抖、出冷汗等症状。一旦发生低血糖，立即遵医嘱静脉推注50%高糖或静脉滴注10%GS，并观察用药后反应。v3、严格无菌操作，严密观察生命体征变化13护理措施护理措施vP7P7：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险-与患者长期卧床、与患者长期卧床、有关：有关：v1、Q2h翻身拍背，避免局部组织长期受压v2、使用气垫床v3、保持皮肤清洁干燥，床单位整洁，大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥，v4、加强营养支持v5、翻身避免拖、拉、拽减少摩擦力及剪切力。v6、妥善固定腹部引流管，防止受压、牵拉，保持通畅；7、使用无创通气期间，应用改
15、良式水胶体敷神，纱布等预防保护措施14护理措施护理措施vP8P8：营养失调：低于机体需要量一与禁食、感染后：营养失调：低于机体需要量一与禁食、感染后分解代谢增强有关：分解代谢增强有关：v1、禁食期间，遵医嘱给予肠外营养，如氨基酸等v2、进食后，遵医嘲给予高营养流质鼻饲，少食多餐，并注意观察胃内容物残留情况v3、监测实验室有关指标的变化v4、定时评估病人的体重，白蛋白和实验室有关指标的变化，白蛋白低可适量补充白蛋白。v5、病情允许尽早开通肠内营养，若暂时不能开通肠内营养可给予肠外营养。15护理措施护理措施vP9P9疼痛疼痛-与术后伤口有关：与术后伤口有关：v1、禁食及胃肠减压，减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛v2、疼痛明显时，遵医嘱给予止痛药，按三阶梯治疗给药，做好疼痛评估v3、做各项操作时，动作应轻柔v4、患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会患者减轻疼痛的方法16效果评价效果评价v1、病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳v2、病人能维持充足的体液容量v3、血气分析结果维持在正常范围生化指标正常v4、患者腹痛逐渐好转护理措施：v5、患者未发生相关危险17总结提问总结提问v一、什么是感染性休克？一、什么是感染性休克？v二、感染性休克的护理措施有哪些？二、感染性休克的护理措施有哪些？18谢谢谢谢！19
