1、病例模式版本病例模式版本【一般资料】：性别：女 年龄：44岁 体重：51kg 身高:158cm2病例模式版本病例模式版本【主诉】：晨起时头晕、乏力1月3病例模式版本病例模式版本【病史】：1月前因“上消化道大出血”在中山三院肝胆外科住院治疗，入院后经积极补液、输注浓缩红细胞与血浆，制酸、护胃后症状好转。既往因垂体肿瘤先后行2次“垂体瘤切除术”，左侧颈部曾行“纤维瘤切除术”。近1月出现晨起时头晕、乏力，间有早晨呈昏睡状态，浑身大汗，唤醒后自觉明显饥饿感，进食后症状好转。家族史：患者弟弟曾有十二指肠类癌手术史。4病例模式版本病例模式版本【辅助检查】：中山三院 CT：“胰体部占位性病变，考虑胰岛细胞瘤
2、可能性大；胆囊改变，考虑慢性胆囊炎并多发性小息肉；右肾上腺结节影，腺瘤可能性大；十二指肠降段憩室”中山三院胃镜：慢性浅表性胃炎；十二指肠球部多发性隆起；球部异位胰腺？；降段巨大憩室；降部多发性溃疡。病理：降段粘膜中度慢性活动性炎，球部粘膜增生性息肉，伴部分粘膜腺上皮轻度不典型增生。中山三院B超：双侧甲状腺多发性结节，右侧肾上腺区、胰腺体尾部、左甲状旁腺区低回声区 5病例模式版本病例模式版本【诊断】：1.多发性内分泌腺瘤MEN型 2.胰岛B细胞瘤，胃泌素瘤待排？3.甲状旁腺腺瘤 4.双侧甲状腺多发性结节（甲状腺髓样癌待排）5.右肾上腺腺瘤与嗜铬细胞瘤鉴别 6.垂体瘤术后 7.皮肤多发性纤维瘤。6
3、病例模式版本病例模式版本【治疗经过】：1.1期手术行胰体尾切除。2.2期行甲状旁腺手术。7病例模式版本病例模式版本【病理】：胰岛细胞瘤8多发性内分泌腺瘤Multiple endocrine neoplasia (MEN)指在一个人身上，有两个或多个内分泌腺体发生肿瘤或增生而产生的临床综合征 多发性内分泌腺瘤病1 型（MEN1）多发性内分泌腺瘤病2 型（MEN2）MEN2A和MEN2B 分类 MEN1主要临床表现为甲状旁腺腺瘤、胃肠胰肿瘤（以胃泌素瘤和胰岛素瘤常见）和垂体前叶瘤（以泌乳素瘤常见）。MEN2A主要表现为甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤和甲状旁腺增生，MEN2B 为甲状腺髓样癌、黏膜神经纤维
4、瘤和嗜铬细胞瘤。MEN3型型是MEN 1和MEN 2的混合型如既累与垂体(MEN2型不累与的)，又有肾上腺嗜铬细胞瘤，较MEN 2，MEN2更少见。11 甲状旁腺腺瘤、神经内分泌肿瘤和垂体瘤外，还可有脂肪瘤、胸腺类癌、嗜铬细胞瘤、肾上腺瘤和卵巢肿瘤等20余种不同肿瘤组合。多发性内分泌腺瘤病MEN1 的临床表现 MEN1临床表现的多样性MEN一1纷繁复杂的临床表现一直困扰医师对其在早期作出正确诊断。MEN1 的临床表现 MEN1 病人甲旁亢表现最早（2025岁），也最为常见。据统计，40 岁的患者，约 有90%表现为甲旁亢。肠胰内分泌肿瘤占MEN1 的第2位，发生率为30%75%。MEN1的胃泌
5、素瘤好发于十二指肠，也可位于胰腺，多为恶性，胰岛素瘤可以发生在胰腺的多个部位。尽管临床上表现为典型的低血糖发作，但由于肿瘤常常较小，定位诊断常有一定困难。MEN1 垂体瘤的发生率为10%60%(2025)，以泌乳素瘤为多见。其他，胸腺类癌和支气管类癌发生率均为2左右，肾上腺皮质瘤约25，亦可有l患者可发生嗜铬细胞瘤。非内分泌肿瘤表现包括30MENl型患者可出现皮下脂肪瘤、80可出现还面部多血管瘤等。MEN1 发病机制 1997 年，美国国立卫生研究院（BAD）和欧洲MEN1 研究联合体（ECMEN1）克隆到MEN1的致病基因men1 11q13 带 MEN2 由原癌基因ret 突变所致 位于第
6、第 11 号染号染 色体，色体，11q13 带带，编码一含，编码一含 610 个氨基酸个氨基酸 的蛋白质的蛋白质 多发性内分泌腺瘤多发性内分泌腺瘤蛋白蛋白(menin)“两次打击两次打击”假说假说 “两次打击”假说，即作为一种抑癌基因，MENI中的第一个突变遗传自亲代，身体的每一个细胞都携带有这种突变基因，但此时并未发病，只有当某些肿瘤前体细胞中丢失了MEN一1的另一条野生型染色体片断后，肿瘤才发生。16一般认为，一个患者出现2个MEN一1主要相关腺体(甲状旁腺、胰肠内分泌腺和垂体)受累的表现，就要被怀疑MEN一1可能。常染色体显性遗传性肿瘤综合征，发病率为1/31/5万，外显率较高.如果ME
7、N1 患者的一级亲属中，患有其中一个主要的内分泌肿瘤，称为家族性MEN1 综合征 MEN1诊断诊断 应当重视应当重视MEN这一整体概念这一整体概念 是否存在多发和异位的可能是否存在多发和异位的可能 18胰岛素瘤胰岛素瘤 术前术前尽可能定位定位明确，其中术前内镜超声术前内镜超声和CT、MRI和数字减影血管造影(DSA)联合检联合检查查有助于发现体积很小的胰岛素瘤。术中术中应当快速测定胰岛素、血糖等，以与采取静脉分段取血、超声探查等来寻找术前没有发现的病变，同时判断病变是否切除完全切除。术后术后同样应当进行密切跟踪随访，警惕手术可能遗漏的体积微小的胰岛素瘤以与术后新发生胰岛素瘤而导致低血糖再次发生
8、的情况。19 基因检查不仅有助于可疑病例的确诊，更能在高危人群中与早发现患者，使其得到合基因检查不仅有助于可疑病例的确诊，更能在高危人群中与早发现患者，使其得到合理治疗、避免贻误病情。理治疗、避免贻误病情。MEN1的基因诊断20 手术主要针对甲状旁腺病变、胰腺内分泌肿瘤和类癌。手术在手术在MEN1治疗中的地位治疗中的地位21 甲状旁腺手术以纠止高血钙、改善患者生活质量为主要目的，术后有较高的复发率 手术宗旨是尽量避免术后低血钙与其它并发症，尽可能维持长时期的正常血钙 术中需全面探查4个腺体，并沿甲状旁腺下降途径仔细寻找有无额外甲状旁腺。国外推荐行甲状旁腺全切除加部分腺体自体移植并同期经颈的胸腺
9、次全切除，以预防胸腺类癌的发生。但国内大多采取甲状旁腺次全切除术。甲状旁腺22 MEN一一1中唯一直接致死的肿瘤中唯一直接致死的肿瘤 对已发生胸腺类癌的患者应做扩大的胸腺全切除，包括完整地切除肿瘤与全部胸腺组对已发生胸腺类癌的患者应做扩大的胸腺全切除，包括完整地切除肿瘤与全部胸腺组织，并清扫纵隔淋巴结。织，并清扫纵隔淋巴结。类癌23 胰岛素瘤应积极手术积极手术治疗，但需注意有多发肿瘤可能 手术对治疗胃泌素瘤的价值尚有争议，因大多数胃泌素瘤是多发的，手术不一定有良好疗效，而药物控制症状效果良好。因纠正高血钙可减少胃酸的分泌，使药物治疗更为简单和有效，所以胃泌素瘤的手术应在甲状旁腺切除术后进行。胰腺十二指肠内分泌肿瘤24谢谢！25谢谢！26
