1、无痛取卵麻醉治疗规范无痛取卵麻醉治疗规范1 前前 言言 门诊全面开展中小型手术已是现代综合医门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向。近年欧美各国正在大力院发展的一项新动向。近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了昼间手术门诊（开展此方面工作，建立了昼间手术门诊（Day Day surgery/Same day surgerysurgery/Same day surgery）。）。2 英国哥伦比压省英国哥伦比压省1977年门诊手术已高达年门诊手术已高达51.1%,美国美国1985年，门诊手术仅占所有择期手术年，门诊手术仅占所有择期手术的的34%，现在，门诊手术占所有择期手术的，
2、现在，门诊手术占所有择期手术的60%以上，预计很快会升至以上，预计很快会升至70%以上以上。3门诊手术的优点门诊手术的优点从国家的角度讲从国家的角度讲:(1)可节省大量医疗费用可节省大量医疗费用,(2)可缓解医院床位的可缓解医院床位的紧张紧张,(3)国家可降低新建医院的投资国家可降低新建医院的投资,(4)解决老解决老百姓看病贵百姓看病贵,看病难问题。看病难问题。4门诊手术的优点门诊手术的优点l从病人的角度讲：从病人的角度讲：l (1)可显著缓解病人等手术的时间可显著缓解病人等手术的时间,(2)解除病解除病人人 住院必须卧床休息的戒律住院必须卧床休息的戒律,(3)避免病人与亲避免病人与亲属分离属
3、分离,(4)降低交叉性医院性感染的机会降低交叉性医院性感染的机会5门诊手术麻醉的条件门诊手术麻醉的条件（1）有资格的麻醉科医师）有资格的麻醉科医师（2）仪器设备齐全仪器设备齐全（3）手术医师手术操作熟练）手术医师手术操作熟练（4）有家属陪同）有家属陪同（5）交通电讯方便）交通电讯方便6（一）人员要求（一）人员要求 l 持有麻醉执业医师证书持有麻醉执业医师证书l 3年以上住院麻醉医师并能独立承担全身麻醉年以上住院麻醉医师并能独立承担全身麻醉l 能对受术者进行术中全程监护、术后麻醉恢复期能对受术者进行术中全程监护、术后麻醉恢复期的监护的监护l 能独立处置术中、术后突发的麻醉意外的抢救能独立处置术中
4、、术后突发的麻醉意外的抢救l 麻醉医师和施术医师应配合默契、合理减少药物麻醉医师和施术医师应配合默契、合理减少药物 用量、缩短手术时间用量、缩短手术时间7（二）设备要求（二）设备要求 l麻醉机麻醉机l供氧设备（中心供氧、氧气瓶、面罩）供氧设备（中心供氧、氧气瓶、面罩）l监护仪（心电图，血氧饱和度，血压）监护仪（心电图，血氧饱和度，血压）l人工气道（口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、气人工气道（口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、气管导管等）管导管等）l喉镜喉镜l吸痰器（或负压吸引器）、吸痰管吸痰器（或负压吸引器）、吸痰管l心脏除颤器心脏除颤器l具有术后康复室或术后观察室具有术后康复室或术后观察室 8（三
5、）必备药品（三）必备药品l紧急插管药品紧急插管药品l心肺复苏药品心肺复苏药品l其他治疗药品其他治疗药品如：阿托品、可拉明、肾上腺素、酚磺乙胺（止如：阿托品、可拉明、肾上腺素、酚磺乙胺（止血敏）、纳洛酮、氟马泽尼、新斯的明、血敏）、纳洛酮、氟马泽尼、新斯的明、50%葡葡萄糖、萄糖、10%葡萄糖酸钙、麻黄素、去甲肾上腺素、葡萄糖酸钙、麻黄素、去甲肾上腺素、地塞米松、硝酸甘油、利多卡因、甘露醇、晶体地塞米松、硝酸甘油、利多卡因、甘露醇、晶体和胶体静脉输液等。和胶体静脉输液等。9（四）管理要求（四）管理要求 l具有麻醉意外抢救的应急预案具有麻醉意外抢救的应急预案l严格执行麻醉相关核心制度严格执行麻醉相
6、关核心制度10（五）适应证（五）适应证 l自愿要求接受取卵手术且无禁忌证自愿要求接受取卵手术且无禁忌证l自愿要求麻醉镇痛，无麻醉药及全身麻醉禁忌证自愿要求麻醉镇痛，无麻醉药及全身麻醉禁忌证l符合美国麻醉医师协会（符合美国麻醉医师协会（ASA）制定的）制定的“术前病术前病情评估标准情评估标准”III级级 11（六）禁忌证（六）禁忌证 l各种疾病的急性阶段各种疾病的急性阶段l生殖器炎症，未经治疗生殖器炎症，未经治疗l全身健康状况不良，不能耐受手术和麻醉全身健康状况不良，不能耐受手术和麻醉l有麻醉禁忌证（过敏体质、过敏性哮喘史、麻醉药过敏史）有麻醉禁忌证（过敏体质、过敏性哮喘史、麻醉药过敏史）l术前
7、未禁食、禁水术前未禁食、禁水l术前两次（间隔术前两次（间隔4h）测量体温，均在）测量体温，均在37.5以上以上（受术者必须具有适应证且无禁忌证时，才能在门诊接受应（受术者必须具有适应证且无禁忌证时，才能在门诊接受应用麻醉镇痛技术）用麻醉镇痛技术）12（七）术前准备（七）术前准备l术前访视术前访视-放松、悠闲和关怀放松、悠闲和关怀l（1）术前麻醉医师须对受术者进行与麻醉相关）术前麻醉医师须对受术者进行与麻醉相关的病史问诊和体检，进行麻醉前评估并提出麻醉的病史问诊和体检，进行麻醉前评估并提出麻醉计划计划l （2）术前受术者须签署术前受术者须签署手术同意书及麻醉知手术同意书及麻醉知情同意书情同意书1
8、3（七）术前准备（七）术前准备l按照指南选择性进行一些必要的检查按照指南选择性进行一些必要的检查l（1）对受术者做体格检查、妇科检查、测血压、对受术者做体格检查、妇科检查、测血压、脉搏、呼吸、体温和体重脉搏、呼吸、体温和体重l（2）血常规、凝血功能、肝肾功能血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图和心电图和传染病检查传染病检查14 禁食禁食 与住院患者接受麻醉时的要求相同与住院患者接受麻醉时的要求相同术前受术者须禁食固体食物（包括牛奶）术前受术者须禁食固体食物（包括牛奶）8小小时、禁饮清亮饮料时、禁饮清亮饮料4小时小时术前受术者排空膀胱术前受术者排空膀胱 （七）术前准备（七）术前准备 15（八）麻醉
9、步骤（八）麻醉步骤 l麻醉前建立外周静脉通路麻醉前建立外周静脉通路l由专业麻醉医师实施麻醉或镇痛由专业麻醉医师实施麻醉或镇痛l术中持续对受术者的心电图、血压、呼吸、血氧饱和度进术中持续对受术者的心电图、血压、呼吸、血氧饱和度进行监测。严密观察受术者对麻醉药的反应，根据反应适量行监测。严密观察受术者对麻醉药的反应，根据反应适量使用麻醉药物。术中使受术者持续面罩吸氧，保持上呼吸使用麻醉药物。术中使受术者持续面罩吸氧，保持上呼吸道通畅。须密切注意呼吸是否抑制，持续监测血氧饱和度，道通畅。须密切注意呼吸是否抑制，持续监测血氧饱和度，使其维持在使其维持在93%以上，必要时置入人工气道和辅助呼吸以上，必要
10、时置入人工气道和辅助呼吸l要求记录术前、术中及术后的基本生命体征、给药量及麻要求记录术前、术中及术后的基本生命体征、给药量及麻醉方式，按要求填写麻醉记录单醉方式，按要求填写麻醉记录单 16（九）麻醉诱导及维持（九）麻醉诱导及维持 l应用静脉全身麻醉应用静脉全身麻醉l静脉麻醉药和镇痛药物联合使用静脉麻醉药和镇痛药物联合使用l不推荐使用氯胺酮、安定和哌替啶不推荐使用氯胺酮、安定和哌替啶17 l门诊手术的理想麻醉药是什么？门诊手术的理想麻醉药是什么？18 门诊手术麻醉特点是要求患者术后早期离开。门诊手术麻醉特点是要求患者术后早期离开。因此理想的麻醉药应该是：因此理想的麻醉药应该是：1、起效迅速、起效
11、迅速 2、能快速恢复到术前清醒、安静的水平、能快速恢复到术前清醒、安静的水平 3、对心血管和呼吸功能无有害影响、对心血管和呼吸功能无有害影响 4、能提供术中遗忘、镇痛、肌松，并且有抗恶心、呕吐的特征、能提供术中遗忘、镇痛、肌松，并且有抗恶心、呕吐的特征 到现在仍然没有一种如此神奇的药物存在到现在仍然没有一种如此神奇的药物存在19我们的用药我们的用药目前常用：喷他佐辛目前常用：喷他佐辛30mg+丙泊酚丙泊酚200mg20术后管理术后管理l疼痛疼痛l术后恶心呕吐术后恶心呕吐l出院标准出院标准21 l恶心、呕吐的原因是什么？哪些措施可降恶心、呕吐的原因是什么？哪些措施可降低其发生率或严重程度低其发生
12、率或严重程度22 是门诊患者最常主诉的并发症，也是是门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者术后住院的主要原因门诊患者术后住院的主要原因23 病人相关因素病人相关因素手术操作手术操作相关麻醉药物相关麻醉药物其他因素其他因素肥胖肥胖斜视矫正术斜视矫正术依托咪酯依托咪酯术中血液进入胃术中血液进入胃肠道肠道妊娠妊娠腹腔镜手术腹腔镜手术氯胺酮氯胺酮未控制的疼痛未控制的疼痛晕动病史晕动病史扩张宫颈及刮宫术扩张宫颈及刮宫术阿片类药物阿片类药物体位变化过快体位变化过快既往术后呕吐病史既往术后呕吐病史睾丸固定术睾丸固定术N2O较早下床活动较早下床活动饱胃饱胃曲张静脉切除术曲张静脉切除术肌松药肌松药较早进食较早进
13、食焦虑焦虑耳部手术耳部手术吸入麻醉药吸入麻醉药全身性低血压全身性低血压女性女性空气进入胃肠道空气进入胃肠道迷走神经兴奋迷走神经兴奋月经周期的月经周期的4-5天天抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药糖尿病糖尿病年龄（年龄（2岁以下很岁以下很少见）少见）引起术后恶心和呕吐的因素引起术后恶心和呕吐的因素24 防治防治PONVPONV指南指南危险因素：女性、危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物低风险低风险201个危险因素个危险因素未预防性用药未预防性用药中度风险中度风险402个危险因素个危险因素1种止吐药种止吐药高风险高风险603个危险因素个危险因素2种
14、止吐药种止吐药极高风险极高风险804个危险因素个危险因素3种止吐药复合其它手段种止吐药复合其它手段止吐药物：止吐药物：5HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、拮抗剂、乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用）乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用）补充措施：补充措施：P6穴位针灸刺激穴位针灸刺激 其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉 25 药物种类与药物药物种类与药物药物剂量和给药途径药物剂量和给药途径苯扎明类苯扎明类成人成人1020mg静注静注 甲氧氯普胺甲氧氯
15、普胺儿童儿童0.10.2mg/kg静注静注酚噻嗪类酚噻嗪类 甲哌氯丙嗪甲哌氯丙嗪510mg/70kg 静注静注/肌注肌注类固醇类固醇成人成人410mg静注静注 地塞米松地塞米松儿童儿童0.51.0mg/kg静注静注5-羟色胺拮抗药羟色胺拮抗药成人成人14mg/4080kg静注静注 昂丹司琼昂丹司琼儿童儿童0.1mg/kg静注静注拟交感神经药拟交感神经药 麻黄碱麻黄碱1025mg/70kg 静注静注/肌注肌注抗胆碱能类抗胆碱能类 东莨菪碱片东莨菪碱片经皮给予经皮给予0.5mg,3天以上天以上 术后恶心和呕吐的预防和治疗术后恶心和呕吐的预防和治疗26 l患者离开门诊手术中心前必须达到的出院患者离开
16、门诊手术中心前必须达到的出院标准是什么标准是什么?27门诊手术安全出院指南门诊手术安全出院指南 稳定的生命体征稳定的生命体征,每每15min测定一次测定一次,共共4次次能够说出时间、地点，人物（或是恢复到术前状态）能够说出时间、地点，人物（或是恢复到术前状态）借助最低限度的帮助能够行走（要考虑术前状态）借助最低限度的帮助能够行走（要考虑术前状态）能够忍受恶心，无呕吐动作能够忍受恶心，无呕吐动作疼痛已充分控制疼痛已充分控制无出血无出血有能陪患者回家并留在患者身边的人有能陪患者回家并留在患者身边的人能够口服液体（可选择的）能够口服液体（可选择的）能够排气（妇科手术、泌尿生殖器手术、腹股沟和会阴手术
17、之后，椎能够排气（妇科手术、泌尿生殖器手术、腹股沟和会阴手术之后，椎管内麻醉后）管内麻醉后）28（十）（十）安全离院标准安全离院标准l生命体征平稳生命体征平稳1小时以上小时以上l定向力恢复，意识清晰，可以自行穿衣行走定向力恢复，意识清晰，可以自行穿衣行走l基本无恶心、呕吐、剧痛，无大量出血基本无恶心、呕吐、剧痛，无大量出血l由负责的成年人陪伴由负责的成年人陪伴l离院后出现紧急情况时可双方联系离院后出现紧急情况时可双方联系l经麻醉医师及手术医师认可经麻醉医师及手术医师认可29 全身麻醉并发症及处理全身麻醉并发症及处理30全身麻醉并发症全身麻醉并发症l呼吸抑制，呼吸暂停呼吸抑制，呼吸暂停l喉痉挛、
18、支气管痉挛喉痉挛、支气管痉挛l胸壁肌肉僵硬胸壁肌肉僵硬 l反流、误吸反流、误吸 l过敏过敏/类过敏反应类过敏反应/过敏性休克过敏性休克 l恶心呕吐恶心呕吐 l术后迟发性呼吸抑制术后迟发性呼吸抑制 l心律失常、心脏骤停心律失常、心脏骤停 31呼吸系统并发症呼吸系统并发症l全麻较常见和严重的呼吸系统并发症主要是指气全麻较常见和严重的呼吸系统并发症主要是指气道梗阻、道梗阻、喉痉挛、喉痉挛、呼吸抑制、呼吸抑制、肺误吸等。肺误吸等。如处如处理不及时可引起缺氧甚至危及生命理不及时可引起缺氧甚至危及生命 l严密观察和监护、严密观察和监护、及时发现和迅速处理是确保病及时发现和迅速处理是确保病人安全度过全麻过程
19、的关键人安全度过全麻过程的关键32气道梗阻气道梗阻l梗阻不严重者可无明显症状，梗阻严重者可呈梗阻不严重者可无明显症状，梗阻严重者可呈现呼吸困难、现呼吸困难、潮气量降低潮气量降低、气道阻力高、气道阻力高、缺、缺氧紫绀、氧紫绀、心率增快和血压降低心率增快和血压降低 l如处理不及时可危及患者的生命如处理不及时可危及患者的生命 33气道梗阻的处理气道梗阻的处理l及时清理呼吸道分泌物，确保呼吸气道的通畅及时清理呼吸道分泌物，确保呼吸气道的通畅l向前向上托起下颌或给予置入鼻咽或口咽通气道向前向上托起下颌或给予置入鼻咽或口咽通气道，使患者头偏向一侧并后仰或侧卧使患者头偏向一侧并后仰或侧卧 l全麻术后患者下颌
20、骨和舌肌松弛全麻术后患者下颌骨和舌肌松弛，会因仰卧位时，会因仰卧位时在重力作用下舌体坠向咽腔，在重力作用下舌体坠向咽腔，侧卧位可开放气侧卧位可开放气道道，可减少或避免舌根后坠引起的气道梗阻，可减少或避免舌根后坠引起的气道梗阻34喉痉挛喉痉挛l喉痉挛指喉部肌肉反射性痉挛收缩使声带内收，喉痉挛指喉部肌肉反射性痉挛收缩使声带内收，声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度的声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度的呼吸困难，甚至完全性的呼吸道梗阻呼吸困难，甚至完全性的呼吸道梗阻 l原因：气道内操作，常在浅麻醉下或缺氧时刺激原因：气道内操作，常在浅麻醉下或缺氧时刺激喉头而诱发。喉头而诱发。气道内血液、分
21、泌物或呕吐、返流气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激诱发；搬动患者等的胃内容物等刺激诱发；搬动患者等l表现：呼吸困难表现：呼吸困难，吸气时有鸡鸣声，可因缺氧而，吸气时有鸡鸣声，可因缺氧而发生紫绀发生紫绀35喉痉挛的处理喉痉挛的处理l轻度喉痉挛，经面罩加压纯氧吸入，轻提下颌可轻度喉痉挛，经面罩加压纯氧吸入，轻提下颌可缓解。缓解。中度喉痉挛，中度喉痉挛，立即停止一切刺激，立即停止一切刺激，请求请求他人协助处理他人协助处理l加深麻醉，加深麻醉，暴露并清除咽喉部分泌物暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼，保持呼吸道通畅，吸道通畅，必要时可经环甲膜穿刺置管行加压给必要时可经环甲膜穿刺置管行加压给氧氧
22、，多数均可缓解，多数均可缓解l对上述处理无效或严重喉痉挛者，对上述处理无效或严重喉痉挛者，可静注琥珀胆可静注琥珀胆碱碱020 mg后行气管内插管后行气管内插管36呼吸抑制呼吸抑制l呼吸抑制表现为浅快呼吸，肺活量下降，多呈限呼吸抑制表现为浅快呼吸，肺活量下降，多呈限制型通气障碍，严重者致呼吸暂停制型通气障碍，严重者致呼吸暂停，患者出现渐，患者出现渐进性低氧血症和高二氧化碳血症进性低氧血症和高二氧化碳血症l常由于术前并存呼吸系统疾病常由于术前并存呼吸系统疾病l麻醉药因素：全麻药、麻醉性镇痛药麻醉药因素：全麻药、麻醉性镇痛药37呼吸抑制的处理呼吸抑制的处理l立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置立
23、即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通气道入口咽通气道l 如无效，可插入喉罩，施行人工辅助呼吸如无效，可插入喉罩，施行人工辅助呼吸 l 必要时可在肌松药辅助下插入气管导管必要时可在肌松药辅助下插入气管导管38恶心呕吐和误吸恶心呕吐和误吸l麻醉药物抑制或手术创口疼痛刺激均可引起全麻麻醉药物抑制或手术创口疼痛刺激均可引起全麻术后发生恶心呕吐，术后发生恶心呕吐，加上麻醉性镇痛药对胃排空加上麻醉性镇痛药对胃排空有影响，有影响，使胃肠蠕动减弱，使胃肠蠕动减弱，胃内积存大量液体，胃内积存大量液体，术后病人烦躁术后病人烦躁，咳嗽以及吸引器刺激咽部均可导，咳嗽以及吸引器刺激咽部均可导致呕吐致呕吐，以术
24、后，以术后2h内呕吐最明显，内呕吐最明显，处理不及时处理不及时可引起误吸、窒息、甚至危及生命可引起误吸、窒息、甚至危及生命l肺误吸是指由于患者咽喉反射迟钝或消失，呕吐肺误吸是指由于患者咽喉反射迟钝或消失，呕吐或胃肠内容物反流进入气道造成气道阻塞或吸入或胃肠内容物反流进入气道造成气道阻塞或吸入性肺炎性肺炎39预预 防防l成人应禁食成人应禁食68h，禁水，禁水4hl术前或术中应用甲氧氯普胺术前或术中应用甲氧氯普胺1020mg,ivl术前晚口服或术前术前晚口服或术前lh肌肉注射西咪替丁肌肉注射西咪替丁0.4mg,或或雷尼替丁雷尼替丁300mg,或法莫替丁或法莫替丁40mgl减轻或消除内脏牵拉反应减轻
25、或消除内脏牵拉反应l应用抗胆碱药物：阿托品，长托宁等应用抗胆碱药物：阿托品，长托宁等40肺误吸的处理肺误吸的处理l加强全麻术后苏醒期的监护加强全麻术后苏醒期的监护，尤其是术后，尤其是术后2h内呕内呕吐的监护吐的监护，可有效防止误吸、窒息的发生，可有效防止误吸、窒息的发生 l一旦发生误吸，一旦发生误吸，应头低侧卧位，应头低侧卧位，保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅，清理吸引咽喉及气管内分泌物，清理吸引咽喉及气管内分泌物，解除梗阻，解除梗阻，再行人工呼吸，再行人工呼吸，使用呼吸兴奋剂使用呼吸兴奋剂，必要时行气，必要时行气管插管，气管插管后立即气管内吸引，在纤支镜管插管，气管插管后立即气管内吸引，在纤支镜下吸引和冲洗。下吸引和冲洗。l严重呕吐者可给予镇吐药严重呕吐者可给予镇吐药41心跳骤停心跳骤停l 按心肺脑复苏抢救流程进行处理按心肺脑复苏抢救流程进行处理42结结 语语l加强监护是有效防止全麻并发症的关键加强监护是有效防止全麻并发症的关键l不应过分依赖监护仪而放弃直接细致的临床观不应过分依赖监护仪而放弃直接细致的临床观察察43 谢谢 谢！谢！44
