1、2016 NCCN宫颈癌治疗宫颈癌治疗指南解读指南解读最常见妇科恶性肿瘤最常见妇科恶性肿瘤全球全球中国中国美国美国发病发病/年年（万万）死亡死亡/年（万）年（万）发病发病/年（万）年（万）死亡死亡/年（万）年（万）发病发病/年（万）年（万）死亡死亡/年年宫颈癌宫颈癌535326.626.61313.15153.33.31 1.292941004100内膜癌内膜癌29295.4875.4871017010170卵巢癌卵巢癌20202.222.221.41.4万万新版指南主要更新新版指南主要更新1.1.明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴性定义为：切缘无浸润性病变或性定
2、义为：切缘无浸润性病变或HSILHSIL。2.2.复发转移性宫颈癌一线联合化疗方案：复发转移性宫颈癌一线联合化疗方案：卡铂卡铂/紫杉醇适用于接受过顺铂前期治紫杉醇适用于接受过顺铂前期治疗的患者（疗的患者（1 1类证据）。新增卡铂类证据）。新增卡铂/紫紫杉醇杉醇/贝伐单抗为一线联合化疗方案。贝伐单抗为一线联合化疗方案。新增白蛋白紫杉醇为二线化疗药物。新增白蛋白紫杉醇为二线化疗药物。新版指南主要更新新版指南主要更新3.3.B2 B2 和和A2 A2 期患者可选择盆腔放疗期患者可选择盆腔放疗+顺铂同期化疗顺铂同期化疗+近距离放疗放疗结束近距离放疗放疗结束后辅助性子宫切除术。这一路径适用后辅助性子宫切
3、除术。这一路径适用于病灶或子宫已超出近距离放疗所能于病灶或子宫已超出近距离放疗所能涉及放疗区域的患者。涉及放疗区域的患者。4.4.先行放疗后局部非中心性复发患者，先行放疗后局部非中心性复发患者，可选用手术，可以加或不加术中放疗可选用手术，可以加或不加术中放疗。新版指南主要更新新版指南主要更新5.5.宫颈癌初始治疗后复发危险因素可能不仅仅限宫颈癌初始治疗后复发危险因素可能不仅仅限于于SedlisSedlis标准，其他危险因素包括肿瘤组织成标准，其他危险因素包括肿瘤组织成分如腺癌和靠近切缘或切缘阳性等。分如腺癌和靠近切缘或切缘阳性等。6.6.A1A1期伴有淋巴脉管间隙浸润和期伴有淋巴脉管间隙浸润和
4、A2A2期无生育期无生育要求患者可选择盆腔放疗加近距离放疗要求患者可选择盆腔放疗加近距离放疗。对大。对大多数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与低多数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与低剂量率剂量率(40-70(40-70 cGycGy/h)/h)后装照射相等后装照射相等,修改治修改治疗是基于正常组织耐受，分割和靶体积大小疗是基于正常组织耐受，分割和靶体积大小。均采用均采用 FIGO 2009 FIGO 2009 临床分期临床分期必须进行全面的盆腔检查。某一特定患者的分期存在疑问时，必须归于较早的分期。选择：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、宫腔镜、膀胱镜（桶状型和浸润阴道前壁）、直肠镜、静脉尿
5、路造影以及肺和骨骼的X线检查。血液检查应包括：全血细胞计数、肝肾功能、梅毒和艾滋检查。CT/MR/PET可以了解淋巴结或全身扩散情况，但不是常规检查。判断宫旁有无浸润及浸润程度关键点：判断宫旁有无浸润及浸润程度关键点：1.避免医源性扩散避免医源性扩散2.灵活应用左右手灵活应用左右手3.宫旁增厚是单侧还是双侧宫旁增厚是单侧还是双侧4.均匀增厚还是结节、串珠状均匀增厚还是结节、串珠状5.子宫活动度子宫活动度浸润癌的治疗浸润癌的治疗均根据临床分期选择治疗方法IA1-IB12cmIA1-IB12cm（4cm4cm）鳞癌，）鳞癌，需保留生育功能者可选择需保留生育功能者可选择保留生育功能的手术保留生育功能
6、的手术不需保留生育功能的各期不需保留生育功能的各期患者采用根治性手术或放患者采用根治性手术或放疗疗+化疗化疗保留保留生育功生育功能：能：IA1 FIGO 2015NCCN 2016LVSI（-）锥切锥切，切缘切缘阴阴性性，观察。，观察。锥切，锥切，整块切除，切整块切除，切缘阴性缘阴性3mm*，观察观察切缘阳性再次锥切或切缘阳性再次锥切或宫颈广泛宫颈广泛LVSI（+）和和IA2相同相同*切缘阴性定义：切缘阴性定义：切缘无浸润切缘无浸润性病变或性病变或HSILLVSI淋巴脉管间隙浸润淋巴脉管间隙浸润推荐推荐冷刀冷刀锥切锥切保留保留生育功生育功能：能：IA2 FIGO 2015NCCN 2016宫颈
7、锥切宫颈锥切+腹膜腹膜外或腹腔镜下外或腹腔镜下盆盆腔腔淋巴结切除术淋巴结切除术锥切：整块切除切缘阴锥切：整块切除切缘阴性性3mm+盆扫盆扫主动脉旁主动脉旁取样取样(2B)切缘阳性：再次锥切或切缘阳性：再次锥切或宫颈广泛宫颈广泛+盆扫盆扫主动脉主动脉旁取样旁取样(2B)宫颈宫颈广泛广泛+盆腔盆腔淋巴结切除术淋巴结切除术 宫颈广泛宫颈广泛+盆扫盆扫主动脉主动脉旁取样旁取样(2B)保留保留生育功生育功能：能：IB1 FIGONCCN 2016无推荐无推荐一般推荐一般推荐2cm:宫颈广泛宫颈广泛+盆扫主动脉盆扫主动脉旁取样旁取样2 4cm:经腹、腔镜或机器人经腹、腔镜或机器人经阴道宫颈广泛切除术经阴道
8、宫颈广泛切除术IA1脉管阳性脉管阳性-IB12cm病灶病灶24cm，经腹宫颈广泛切除术，经腹宫颈广泛切除术不保留不保留生育功能：生育功能：IA1 IA1 FIGOFIGONCCNNCCNLVSILVSI（-）经腹、经腹、经阴道经阴道或腹腔或腹腔镜下筋镜下筋膜外全膜外全宫切除宫切除 锥切切缘阴性并有手术禁忌锥切切缘阴性并有手术禁忌症者观察；能手术者：筋膜症者观察；能手术者：筋膜外全宫外全宫 锥切切缘阳性锥切切缘阳性:CINCIN：筋膜外全宫：筋膜外全宫 癌：再次锥切或直接行次癌：再次锥切或直接行次广泛全宫广泛全宫+盆扫（盆扫（2B2B）LVSILVSI（+）同同IA2IA2不保留不保留生育功能：
9、生育功能：IA2 IA2 FIGOFIGONCCNNCCN次广泛全宫次广泛全宫+盆腔淋巴结切盆腔淋巴结切除术除术（次）广泛（次）广泛*全宫全宫+盆扫盆扫主动脉旁主动脉旁取样（取样（2B2B）或或盆腔外照射盆腔外照射+后装后装*正文和讨论不一致正文和讨论不一致不保留不保留生育功能：生育功能：IB1IB1、IIA1 IIA1 FIGOFIGONCCNNCCN手术和放疗疗手术和放疗疗效相当效相当 广泛全宫广泛全宫+盆扫盆扫主动脉旁淋巴结主动脉旁淋巴结取样（取样（1类）类）或或盆腔放疗盆腔放疗+后装后装同期含顺铂化疗同期含顺铂化疗次广泛或广泛次广泛或广泛全宫全宫+盆扫盆扫19IA1IA2IB1-IIA
10、220IA1+LVSI以上以上盆腔淋巴盆腔淋巴结切除结切除一般一般Ib2以上以上必要时必要时主动脉旁淋主动脉旁淋巴结取样巴结取样IB2IB2、IIA2 IIA2 FIGOFIGONCCNNCCN标准治疗方案：标准治疗方案：同期放化疗同期放化疗 盆腔放疗盆腔放疗+含顺铂同期化疗含顺铂同期化疗（指顺铂单药或顺铂加（指顺铂单药或顺铂加5-FU5-FU）+后装（后装（1 1类）类）或或广泛全宫广泛全宫+盆扫盆扫主动脉旁取主动脉旁取样（样（2B2B）或或盆腔放疗盆腔放疗+含顺铂同期化疗含顺铂同期化疗+后装后装+全宫（全宫（3 3类）类）*如手术，有如手术，有50-50-85%85%患者术后需患者术后需辅
11、助放疗或同辅助放疗或同期放化疗期放化疗 *病灶或子宫超出后装放疗范围或放疗效果不佳病灶或子宫超出后装放疗范围或放疗效果不佳术后辅助治疗术后辅助治疗“高危因素”：盆腔淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。“中危因素”：淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润和原发肿瘤较大。主动脉旁淋巴结阳性：主动脉区放疗+盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。“中危因素中危因素”术后放疗指征术后放疗指征脉管脉管间质浸润间质浸润肿瘤大小（肿瘤大小（cmcm）+外外1/31/3任何大小任何
12、大小+中中1/31/32 2+内内1/31/35 5-中或外中或外1/31/34 42015 新增新增Sedlis标准标准2016 新增角标：中危因素不限于新增角标：中危因素不限于Sedlis标准标准部分部分IB2/IIA2、IIBIVA FIGOFIGONCCNNCCN同期放化疗同期放化疗 影像学评估影像学评估 淋巴结阴性：放疗淋巴结阴性：放疗 淋巴结阳性：淋巴结阳性：分期分期 手术分期手术分期*：腹膜外或：腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除腹腔镜下淋巴结切除，根据淋巴结是否阳性根据淋巴结是否阳性和部位决定放疗范围和部位决定放疗范围 IVAIVA未侵犯到盆未侵犯到盆壁，尤其是合并壁，尤其是合并膀胱或
13、直肠阴道膀胱或直肠阴道瘘瘘:可考虑盆腔可考虑盆腔脏器廓清术脏器廓清术 *手术的目的是切除直径超过手术的目的是切除直径超过2cm的淋巴结，而不是子宫的淋巴结，而不是子宫IVB IVB FIGOFIGONCCNNCCN 全身治疗：化疗全身治疗：化疗 局部放疗：缓解局部放疗：缓解症状症状 支持治疗支持治疗 多病灶或不可切除多病灶或不可切除 化疗化疗 支持治疗支持治疗 可切除可切除 考虑切除考虑切除+术中放疗术中放疗 同期放化疗同期放化疗 化疗化疗宫颈癌化宫颈癌化疗疗顺铂是最有效的单药。GOG169/179 顺铂/紫杉醇/贝伐单抗（1类），顺铂/紫杉醇（1类），顺铂/拓扑替康（2A类）优于顺铂单药。顺
14、铂/紫杉醇或卡铂/紫杉醇联合方案毒性较低更易于管理。GOG 204 顺铂/紫杉醇优于顺铂/拓朴替康，顺铂/吉西他滨，顺铂/长春瑞滨GOG 240 顺铂/紫杉醇/贝伐单抗或拓朴替康/紫杉醇/贝伐单抗，加贝伐单抗改善总生存期改善（17.0个月vs.13.3个月，P=0.004）。宫颈癌化宫颈癌化疗疗拓朴替康/紫杉醇（2A类）未显示出优于顺铂/紫杉醇。JCOG 0505 卡铂/紫杉醇（2A类）较顺铂/紫杉醇总生存期相当而且具有更好的耐受性，便于毒性反应的管理。但在之前未接受过铂类药物的患者中，TP方案的总生存期高于TC方案。推荐卡铂/紫杉醇作为接受过顺铂治疗的患者首选方案。不能使用紫杉醇者，顺铂/拓
15、扑替康或顺铂/吉西他滨是替代方案。NCCNNCCN推荐化疗方案推荐化疗方案一线联合化疗一线联合化疗一线单药化疗一线单药化疗二线化疗二线化疗顺铂顺铂/紫杉醇紫杉醇/贝伐单抗贝伐单抗顺铂顺铂贝伐单抗贝伐单抗顺铂顺铂/紫杉醇紫杉醇卡铂卡铂多西紫杉醇多西紫杉醇卡铂卡铂/紫杉醇紫杉醇紫杉醇紫杉醇5-FU5-FU顺铂顺铂/拓扑替康拓扑替康吉西他滨吉西他滨拓扑替康拓扑替康/紫杉醇紫杉醇异环磷酰胺异环磷酰胺拓扑替康拓扑替康/紫杉醇紫杉醇/贝伐单贝伐单抗抗伊立替康伊立替康顺铂顺铂/吉西他滨吉西他滨丝裂霉素丝裂霉素拓扑替康拓扑替康培美曲塞培美曲塞长春瑞滨长春瑞滨化疗适应症：化疗适应症：晚期、复发、同期放化疗晚期、
16、复发、同期放化疗有争议的几个问题的讨论有争议的几个问题的讨论1.新辅助化疗新辅助化疗2.保留卵巢问题保留卵巢问题3.中危因素中危因素4.腺癌腺癌5.低分化鳞癌低分化鳞癌6.神经内分泌癌神经内分泌癌7.宫颈淋巴瘤宫颈淋巴瘤关于新辅助化疗讨论关于新辅助化疗讨论1 1新辅助化疗并不能提高总生存率NACT后手术并不比直接手术后联合辅助治疗的效果好巨块病灶或腺癌患者对NACT反应率较低NACT近期有效率70-80%，但尚没有预测化疗效果的标记物NACT混淆手术切除标本的病理学因素，评价术后中危因素的指标复杂化。可能导致部分患者的过度治疗。关于新辅助化疗的讨论关于新辅助化疗的讨论2 2NCCN从来不推荐新
17、辅助化疗FIGO 2006指南有推荐新辅助化疗，2012/2015 版不推荐我科以前对IB2期用过新辅助化疗现在推荐直接同期放化疗或直接手术多数病人会选择直接手术若用新辅助化疗建议静脉化疗，介入栓塞增加手术难度关于卵巢关于卵巢保留保留-鳞癌鳞癌 宫颈鳞癌的发病与雌激素无关早期患者卵巢转移率低（2.5%）IB1/IIA1期及以前的45岁绝经前患者可以保留卵巢，IB2/IIA2期及以上的患者不推荐保留卵巢关于卵巢关于卵巢保留保留腺癌腺癌 宫颈腺癌的发病与雌激素是否相关未有定论以前的资料显示卵巢转移率平均约为10%，多不主张保留卵巢。最近的资料表明宫颈腺癌的卵巢转移率为3.7%，我科的资料是4.79
18、%。有卵巢转移者均为期别较晚或存在中、高危因素的患者。逸仙推荐：IB1/IIA1期及以前的40岁绝经前患者，不存在中、高危因素的宫颈腺癌患者可以保留卵巢。关于中危因素关于中危因素新版新版指南在仍推荐采用指南在仍推荐采用Sedlis标准的同时，还提出标准的同时，还提出需考虑肿瘤的组织学类型（腺癌、腺鳞癌等）和病需考虑肿瘤的组织学类型（腺癌、腺鳞癌等）和病灶是否靠近切缘这两个因素灶是否靠近切缘这两个因素。韩韩国的一项国的一项2185例队列研究，在肿瘤直径例队列研究，在肿瘤直径3cm，病灶侵犯宫颈间质外病灶侵犯宫颈间质外1/3，LVSI和腺癌或腺鳞癌四个和腺癌或腺鳞癌四个因素中，具备其中任何两个因素
19、均提示增加复发的因素中，具备其中任何两个因素均提示增加复发的风险风险。但但是，腺癌是否是中危因素还是有争议是，腺癌是否是中危因素还是有争议的的。中危因素术后补充放疗中危因素术后补充放疗加同期化疗能否增加疗效尚加同期化疗能否增加疗效尚无定论，仍需等待无定论，仍需等待GOG 263研究试验结果。研究试验结果。关于腺癌的争议关于腺癌的争议已有多项研究对腺癌和鳞癌患者的预后进行了比已有多项研究对腺癌和鳞癌患者的预后进行了比较，结果发现同期别的腺癌和鳞癌生存率相近。较，结果发现同期别的腺癌和鳞癌生存率相近。Look发现对于发现对于B期宫颈腺癌与鳞癌相比，腺癌期宫颈腺癌与鳞癌相比，腺癌不增加患者的风险。不
20、增加患者的风险。Eifel报道了同样的结果。报道了同样的结果。Ayhan分析了接受手术治疗的分析了接受手术治疗的67名名B腺癌和腺癌和454例鳞癌。虽然腺癌组中例鳞癌。虽然腺癌组中3枚淋巴结阳性患者比例枚淋巴结阳性患者比例明显高于鳞癌组，但两组间总体生存率和无疾病明显高于鳞癌组，但两组间总体生存率和无疾病生存率并无统计学差异。生存率并无统计学差异。关于鳞癌分化程度关于鳞癌分化程度浸润性鳞状细胞癌有不同的分化程度，但它不影响浸润性鳞状细胞癌有不同的分化程度，但它不影响肿瘤的治疗且多与预后无关。肿瘤的治疗且多与预后无关。G1在宫颈癌中并不常见。这种肿瘤含有角化珠和大在宫颈癌中并不常见。这种肿瘤含有
21、角化珠和大量的角化细胞。癌细胞仅表现出轻到中度的异形性，量的角化细胞。癌细胞仅表现出轻到中度的异形性，核分裂相不多见。核分裂相不多见。G2最常见，肿瘤常具有非角化型鳞状细胞，核分裂最常见，肿瘤常具有非角化型鳞状细胞，核分裂相常见，且常表现为浸润性。相常见，且常表现为浸润性。G3肿瘤中癌细胞体积小但不向神经内分泌细胞分化，肿瘤中癌细胞体积小但不向神经内分泌细胞分化，多形性明显且具表现出退行性发育的特点，癌细胞多形性明显且具表现出退行性发育的特点，癌细胞常呈梭形，需要与肉瘤鉴别，鉴别方法是使用角蛋常呈梭形，需要与肉瘤鉴别，鉴别方法是使用角蛋白染色。白染色。关于宫颈神经内分泌癌关于宫颈神经内分泌癌1
22、.罕见，美国罕见，美国100例例/年年2.病因未明，发病与病因未明，发病与HPV不相关不相关3.发现较晚，少数患者有神经内分发现较晚，少数患者有神经内分泌症状：低血糖、泌症状：低血糖、Cushing，肌，肌无力、类癌综合症等无力、类癌综合症等4.侵袭性高，早期即有骨、肺、肝、侵袭性高，早期即有骨、肺、肝、脑等远处转移脑等远处转移关于宫颈神经内分泌癌关于宫颈神经内分泌癌1.能手术者尽快手术治疗能手术者尽快手术治疗2.不推荐保留生育功能不推荐保留生育功能3.不推荐保留卵巢不推荐保留卵巢4.术后均化疗：术后均化疗：EP或或VCR/ADM/CTX5.放宽术后辅助放疗指征放宽术后辅助放疗指征6.MD.A
23、nderson：小病灶手术后放：小病灶手术后放化疗，大病灶同期放化疗后再化疗化疗，大病灶同期放化疗后再化疗个人经验个人经验宫颈淋巴瘤宫颈淋巴瘤 原发于宫颈的淋巴瘤非常少见。常见的症状包括阴道流血、原发于宫颈的淋巴瘤非常少见。常见的症状包括阴道流血、排液和盆腔痛。宫颈淋巴瘤常见于粘膜下层，巴氏涂片很排液和盆腔痛。宫颈淋巴瘤常见于粘膜下层，巴氏涂片很难发现病变。大块活检或锥切术对于宫颈淋巴瘤的诊断是难发现病变。大块活检或锥切术对于宫颈淋巴瘤的诊断是必须的。必须的。缺少统一的治疗方案。多数病例均有接受全身联合化疗的缺少统一的治疗方案。多数病例均有接受全身联合化疗的指征。常用的方案包括指征。常用的方案
24、包括CHOP方案（环磷酰胺、多柔比星、方案（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）。手术可作为化疗的辅助治疗手段，长春新碱、泼尼松）。手术可作为化疗的辅助治疗手段，尤其对于尤其对于期和期和期患者，化疗前或化疗后均可进行手术。期患者，化疗前或化疗后均可进行手术。如果患者肿瘤体积较大、化疗后未达到完全缓解、疾病早如果患者肿瘤体积较大、化疗后未达到完全缓解、疾病早期且患者拒绝或无法切除子宫，可选择化疗后放疗。期且患者拒绝或无法切除子宫，可选择化疗后放疗。有生育要求者，推荐锥切后化疗，化疗时选择对生育功能有生育要求者，推荐锥切后化疗，化疗时选择对生育功能影响小的药物，并密切随访。有治疗后成功妊娠的报道
25、。影响小的药物，并密切随访。有治疗后成功妊娠的报道。宫颈癌初始治疗宫颈癌初始治疗不需保留生育功能不需保留生育功能不能耐受手术者放疗不能耐受手术者放疗无手术禁忌者手术无手术禁忌者手术IA1 脉管脉管-筋膜外筋膜外 全宫全宫IA1脉管脉管+IA2（次）广（次）广泛全宫泛全宫+淋巴淋巴IB1/IIA1广泛全广泛全宫宫+淋巴淋巴IB2/IIA2同期同期 放化放化疗疗广泛全宫广泛全宫+淋巴淋巴放疗后全宫放疗后全宫部分部分IB2/IIA2，IIB-IVA同期同期 放化疗放化疗IVB姑息治姑息治疗支持疗支持治疗治疗需要保留生育功能需要保留生育功能IA1锥切锥切IA2-IB1宫颈广泛宫颈广泛+淋巴淋巴小结小结NCCN宫颈癌初始治疗宫颈癌初始治疗不需保留生育功能不需保留生育功能不能耐受手术者放疗不能耐受手术者放疗无手术禁忌者手术无手术禁忌者手术IA1期期 筋膜外筋膜外 全宫全宫 IA2期期次广泛全次广泛全宫宫+盆腔盆腔淋巴淋巴IB1/IIA1期期次次/广泛广泛全宫全宫+盆盆腔淋巴腔淋巴部分部分IB2/IIA2，IIB-IVA期期同期同期 放化疗放化疗IVB期期姑息姑息/支支持治疗持治疗/化疗化疗需要保留生育功能需要保留生育功能IA1期锥切期锥切IA2期期锥切或锥切或宫颈广泛宫颈广泛+盆腔淋巴盆腔淋巴小结小结FIGO
