1、新产程观察和异常产程的处理（优选）新产程观察和异常产程的处理 是保证出生人口素质的关键环节是保证出生人口素质的关键环节 是保证母婴健康的重要阶段是保证母婴健康的重要阶段 此阶段的保健重点是：此阶段的保健重点是：加强产程的观察和母婴的监测，加强产程的观察和母婴的监测，防滞产、防出血、防感染、防窒息、防产伤。防滞产、防出血、防感染、防窒息、防产伤。产时保健产时保健骨盆是不变的，形态不可估量。骨盆是不变的，形态不可估量。胎儿（可控！）胎儿（可控！）径线是可以控制的径线是可以控制的（孕期控制胎儿体重）（孕期控制胎儿体重）胎产式在孕期可以纠正胎产式在孕期可以纠正 胎方位在产程中是可以改变的。胎方位在产程
2、中是可以改变的。分娩四要素的关系分娩四要素的关系分娩四要素的关系分娩四要素的关系l产力产力 是可变的是可变的 受头盆影响受头盆影响 受体力、心理的影响、药物影响受体力、心理的影响、药物影响l精神心理因素精神心理因素 信心、支持；精神因素。信心、支持；精神因素。身材矮小身材矮小骨产道：骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症骨产道：骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症软产道：阴道、宫颈和子宫发育异常、盆腔肿瘤、子宫。软产道：阴道、宫颈和子宫发育异常、盆腔肿瘤、子宫。子宫过度膨胀：胎儿过大、（头盆不称）、多胎妊娠、子宫过度膨胀：胎儿过大、（头盆不称）、多胎妊娠、羊水过多。羊水过多。年龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高
3、龄。年龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高龄。异常先露和异常胎位。异常先露和异常胎位。产前难产心理因素识别产前难产心理因素识别影响产程的因素影响产程的因素对产妇焦虑情绪缺乏关注对产妇焦虑情绪缺乏关注过早入院待产过早入院待产缺乏监测缺乏监测必须牢记：一旦临产，就是产程必须牢记：一旦临产，就是产程持续胎心监护持续胎心监护体位：限制走动体位：限制走动饮食限制饮食限制硬膜外麻醉硬膜外麻醉 评估评估-决策决策-行动行动评估评估决策决策行动行动触摸腹部，观察，阴道检查触摸腹部，观察，阴道检查一、宫缩-临产-进入产程状态（，）假阵缩镇静，休息。破水早破水产程中破水羊水情况、胎心迫？见红，出血临产；产前出血
4、（酌情或禁止阴道检查）二、了解病史（问诊）查看保健本（有无并发症、合并症）。决定：转院？留院？入院快速评估入院快速评估潜伏期潜伏期 活跃期活跃期 第二产程第二产程1、血压、血压、体温、监测体温、监测 4 2 酌情酌情2、阴道检、阴道检 4 2 3、宫缩监护、宫缩监护 1 1/2 5分钟分钟 4、胎心监护、胎心监护 1 1/2 5分钟分钟5、情绪和行为、情绪和行为1 随时随时产程中的监护产程中的监护保健内容保健内容1、准确判断产程开始时间。、准确判断产程开始时间。2、应用产程图时限严密观察产程进展，及时发、应用产程图时限严密观察产程进展，及时发现异常产程，及时处理或转诊，防止产程延长。现异常产程
5、，及时处理或转诊，防止产程延长。3、严格掌握产程中缩宫素应用指征和方法、严格掌握产程中缩宫素应用指征和方法4、通过胎心监测、观察羊水，防止胎儿窘迫。、通过胎心监测、观察羊水，防止胎儿窘迫。5 5、通过血压监测，防止产时高血压，防止子痫、通过血压监测，防止产时高血压，防止子痫。6 6、产程中以产妇为中心，提供全程人性化服务。、产程中以产妇为中心，提供全程人性化服务。第一产程1、进行心理疏导、陪伴分娩、应用适宜技术、进行心理疏导、陪伴分娩、应用适宜技术减轻分娩疼痛（导乐陪产、硬膜外麻醉）减轻分娩疼痛（导乐陪产、硬膜外麻醉）2、潜伏期注意保护好产力。、潜伏期注意保护好产力。3、产程中鼓励进食。、产程
6、中鼓励进食。自由体位（胎膜早破除外）及时排空膀胱。自由体位（胎膜早破除外）及时排空膀胱。4、鼓励阴道自然分娩，减轻不必要的人为干预。、鼓励阴道自然分娩，减轻不必要的人为干预。产程中以产妇为中心，人性化服务产程中以产妇为中心，人性化服务阴道检查！手转儿头困难剖宫产。破膜后观察1小时，宫缩无加强，可点滴缩宫素根据发生时段采取不同措施破膜与催产素应用横-时间：即时间+产程进展的时间如有胎粪污染，提示有胎儿窘迫，应尽快终止妊娠。血压（舒张压）BP90mmHg1、防止产后出血严格无菌操作，防止感染。高直后、前不均倾剖宫产3、监护好胎儿，及时处理胎儿窘迫，防止胎3、严格掌握产程中缩宫素应用指征和方法滞产：
7、宫口开大6cm，初产妇1h,经产妇半小时异常产程图的识别-潜伏期延长查看保健本（有无并发症、合并症）。活跃期异常的表现处理？产妇疲劳酌情休息85%进入活跃期支持：水、能量。保健内容保健内容 1、无菌接生，保护母亲免受生殖道感染。、无菌接生，保护母亲免受生殖道感染。2、保护好母亲的产道，防止严重裂伤。、保护好母亲的产道，防止严重裂伤。3、监护好胎儿，及时处理胎儿窘迫，防止胎、监护好胎儿，及时处理胎儿窘迫，防止胎 儿窘迫和新生儿窒息。儿窘迫和新生儿窒息。4、规范助产操作，防止新生儿产伤。、规范助产操作，防止新生儿产伤。5、做好新生儿查体、做好新生儿查体、及时发现出生缺陷，做好病、及时发现出生缺陷，
8、做好病 历书写记录。历书写记录。第二产程第二产程保健内容保健内容1 1、防止产后出血、防止产后出血 （1 1）胎儿娩前肩预防性缩宫素应用）胎儿娩前肩预防性缩宫素应用促进胎盘剥离，预防产后出血。促进胎盘剥离，预防产后出血。BrandtBrandt手法手法 （2 2）认真仔细检查胎盘，避免因胎盘因素导致的产后血。）认真仔细检查胎盘，避免因胎盘因素导致的产后血。（3 3）认真检查软产道，防止因产道损伤导致的产后出血）认真检查软产道，防止因产道损伤导致的产后出血 （4 4）警惕以产后出血为特征的羊水栓塞。）警惕以产后出血为特征的羊水栓塞。2 2、防止窒息、防止窒息 第四产程第四产程 1 1、新生儿与母
9、亲早接触，早吸吮，防止新生儿窒息。、新生儿与母亲早接触，早吸吮，防止新生儿窒息。2 2、注意产后出血、子痫、产后心力衰竭等。、注意产后出血、子痫、产后心力衰竭等。第三产程第三产程难产的认识难产的认识l根据产程图根据产程图l在分娩早期可能需要经常检查宫颈进展在分娩早期可能需要经常检查宫颈进展l检查人员的连贯性，可以减少主观误差。检查人员的连贯性，可以减少主观误差。产程观察产程观察l胎方位的变化胎方位的变化l产力产力l识别难产识别难产产程异常的原因产程异常的原因l头盆不称头盆不称l骨盆倾斜度过大骨盆倾斜度过大l胎方位、持续性枕后位、面先露、额先露、胎方位、持续性枕后位、面先露、额先露、高直位、前（
10、后）不均倾位。高直位、前（后）不均倾位。l产力异常产力异常产程中的异常表现产程中的异常表现一、临床表现一、临床表现1、胎膜早破、胎膜早破2、产程中过早屏气：、产程中过早屏气：枕后位、前不均倾枕后位、前不均倾3、全身衰竭：、全身衰竭：肠胀气、尿潴留（前不均倾）、水电失衡肠胀气、尿潴留（前不均倾）、水电失衡4、子宫先兆破裂：疼痛、病理性缩复环、下段压、子宫先兆破裂：疼痛、病理性缩复环、下段压痛、血尿。痛、血尿。二、产程图异常表现二、产程图异常表现母亲问题母亲问题l体温体温 T38,抗生素抗生素l血压（舒张压）血压（舒张压）BP90mmHg 尿常规，硫酸镁尿常规，硫酸镁l胎膜早破胎膜早破 12小时，
11、抗生素小时，抗生素l阴道出血阴道出血 前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥l严重腹痛严重腹痛 胎盘早剥、子宫破裂胎盘早剥、子宫破裂l不能进食排尿困难不能进食排尿困难 脱水酸中毒、膀胱充盈脱水酸中毒、膀胱充盈l恶心、呕吐、头痛恶心、呕吐、头痛 先兆子痫、尿常规、血压先兆子痫、尿常规、血压l产程进展不顺利产程进展不顺利 产力、产道、胎位、胎儿产力、产道、胎位、胎儿(头盆头盆)产程图产程图1、两个坐标、两个坐标横横-时间：即时间时间：即时间+产程进展的时间产程进展的时间纵纵-宫颈扩张和胎头下降宫颈扩张和胎头下降2、两条曲线（宫颈扩张曲线，胎头下降曲线）、两条曲线（宫颈扩张曲线，胎头下降曲线）3、警戒
12、线，警戒区、警戒线，警戒区4、产程进入活跃期，开始绘制产程图。、产程进入活跃期，开始绘制产程图。确定产程开始时间确定产程开始时间l规律宫缩（有痛的）伴腰痛，下坠。规律宫缩（有痛的）伴腰痛，下坠。l伴有宫颈展平和扩张伴有宫颈展平和扩张l胎头的下降胎头的下降正常产程曲线正常产程曲线01357宫颈扩张宫颈扩张 (cm)(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2-2+3先露下降程度先露下降程度胎头下降曲线胎头下降曲线宫颈扩张曲线宫颈扩张曲线潜伏期潜伏期活跃期活跃期加速期加速期最大加速期最大加速期减速期减速期第第二二产产程程+4 9警戒线和警戒区警戒线和警戒区l警戒线：警戒线：宫口开大宫口
13、开大3cm为一点为一点 预计预计4小时开全为第二个点小时开全为第二个点 连成一条斜线为警戒线连成一条斜线为警戒线警戒区：警戒区：l与第一条警戒线间隔与第一条警戒线间隔4小时在画一条与之平行的小时在画一条与之平行的斜线（处理线），构成警戒线。斜线（处理线），构成警戒线。图形进入警戒区或警戒区右侧区域，应及时转图形进入警戒区或警戒区右侧区域，应及时转诊。诊。异常产程时限及处理异常产程时限及处理产程产程 程程 程程 程程 潜伏期潜伏期 活跃期活跃期延长延长hr 16 8 2 停滞停滞hr -2 1 -处理处理hr 8 4 1 10/方法方法 休息休息 一查一查 内诊内诊 手取手取 难产？难产？二破二
14、破 S+3剖剖 防出血防出血 三点滴三点滴潜伏期潜伏期产妇疲劳酌情休息产妇疲劳酌情休息 哌替啶哌替啶 100mg im (或地西泮或地西泮 10mg im)假宫缩假宫缩宫缩消失，等待宫缩消失，等待 高张宫缩高张宫缩调整后观察。调整后观察。头盆相称-二破：人工破水。根据发生时段采取不同措施儿窘迫和新生儿窒息。5、通过血压监测，防止产时高血压，防止子痫。初产妇1小时严格无菌操作，防止感染。延长hr16824、子宫先兆破裂：疼痛、病理性缩复环、下段压痛、血尿。枕后位、前不均倾心动过缓（速），变异平直，骨产道：骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症软产道：阴道、宫颈和子宫发育异常、盆腔肿瘤、子宫。4、规范助产操作
15、，防止新生儿产伤。必须牢记：一旦临产，就是产程5、情绪和行为1随时手转儿头或侧卧位85%进入活跃期难产？二破S+3剖防出血心动过缓（速），变异平直，以补液和静脉作为治疗基础：以补液和静脉作为治疗基础：85%进入活跃期进入活跃期 10%宫缩停滞宫缩停滞 5%仍不规律宫缩需要应用催产素仍不规律宫缩需要应用催产素 （应用前首先排除头盆不称！）（应用前首先排除头盆不称！）活跃期异常的表现活跃期异常的表现处理？处理？宫颈扩张异常宫颈扩张异常4小时仍未开全迟缓迟缓:初产妇1.2cm/h经产妇1.5cm/h停滞停滞：2小时不再扩张初产妇1cm;经产妇2cm/h滞产滞产：初产妇经产妇 潜伏期休息潜伏期休息4小
16、时后，活跃期异常小时后，活跃期异常-内诊内诊一查：查：查骨盆：查骨盆：查胎头：儿头变形、颅骨重叠。查胎头：儿头变形、颅骨重叠。头盆不称头盆不称剖宫产剖宫产 查胎方位：枕横（后）位查胎方位：枕横（后）位 手转儿头或侧卧位手转儿头或侧卧位 高直后、前不均倾高直后、前不均倾剖宫产剖宫产 查儿头高低位置：查儿头高低位置：发现严重异常胎方位发现严重异常胎方位-剖宫产剖宫产?前不均倾前不均倾高直后位高直后位枕后位枕后位额先露额先露查宫颈：宫颈水肿查宫颈：宫颈水肿 1%普鲁卡因普鲁卡因 10-20ml+阿托品阿托品1mg，宫颈多点封闭。宫颈多点封闭。头盆相称头盆相称-二破：人工破水。二破：人工破水。人工破膜
17、人工破膜最初积极处理产程的最初积极处理产程的 一部分产程缩短一部分产程缩短60-120分钟分钟 可能增加变异减速或不满意胎心率图可能增加变异减速或不满意胎心率图 破膜与催产素应用破膜与催产素应用 比单破和期待可缩短产程！比单破和期待可缩短产程！先择性有的破膜！先择性有的破膜！人工破膜术的注意事项人工破膜术的注意事项l严格无菌操作，防止感染。严格无菌操作，防止感染。l先露未衔接者，臀抬高，防止脐带脱垂。先露未衔接者，臀抬高，防止脐带脱垂。l破膜前后应听胎心音。破膜前后应听胎心音。l破膜应在宫缩间隙期进行，以免造成羊水栓塞。破膜应在宫缩间隙期进行，以免造成羊水栓塞。l破膜后观察羊水性状。如有胎粪污
18、染，提示有破膜后观察羊水性状。如有胎粪污染，提示有胎儿窘迫，应尽快终止妊娠。胎儿窘迫，应尽快终止妊娠。l破膜后观察破膜后观察1小时，宫缩无加强，可点滴缩宫素小时，宫缩无加强，可点滴缩宫素三点滴三点滴 观察观察30分钟分钟60分钟，产力差时加用缩宫素分钟，产力差时加用缩宫素点滴点滴 有效宫缩有效宫缩24小时小时自娩自娩 助产助产 经处理宫口扩张未达：经处理宫口扩张未达：初产妇初产妇1.2cm/hr，经产妇，经产妇1.5cm/hr 剖宫产剖宫产 缩宫素规范应用缩宫素规范应用l小剂量（小剂量（5%GS500ml+缩宫素缩宫素2.5U)l低浓度（低浓度（0.5%）l静脉点滴（每分钟静脉点滴（每分钟8滴
19、开始）滴开始）l专人守候，根据宫缩调整滴数，做好记录专人守候，根据宫缩调整滴数，做好记录l禁止肌肉注射，不能滴鼻，不能穴位注射禁止肌肉注射，不能滴鼻，不能穴位注射l防止产程过快！防止产程过快！评估-决策-行动1、准确判断产程开始时间。是保证出生人口素质的关键环节破膜后观察1小时，宫缩无加强，可点滴缩宫素查胎方位：枕横（后）位破膜与催产素应用潜伏期活跃期第二产程1、防止产后出血难产？二破S+3剖防出血头盆不称剖宫产对产妇焦虑情绪缺乏关注潜伏期活跃期在分娩早期可能需要经常检查宫颈进展潜伏期活跃期宫口开大3cm为一点阴道检查！查胎头：儿头变形、颅骨重叠。严重腹痛胎盘早剥、子宫破裂异常产程图的识别-胎
20、头下降阻滞严格无菌操作，防止感染。可能增加变异减速或不满意胎心率图禁忌证禁忌证l头盆不称头盆不称l胎儿窘迫胎儿窘迫l先兆子宫破裂先兆子宫破裂l缩宫素过敏者缩宫素过敏者l不协调性子宫收缩乏力者不协调性子宫收缩乏力者l严重的心肺功能不良者严重的心肺功能不良者l严重的宫内感染者严重的宫内感染者l疤痕子宫（慎用）疤痕子宫（慎用）第二产程处理第二产程处理l“休息和躺下休息和躺下”以避免母体疲倦。以避免母体疲倦。l改变母体体位改变母体体位l认识和治疗胎位异常认识和治疗胎位异常l调整阻滞麻醉调整阻滞麻醉第二产程异常及处理第二产程异常及处理第二产程停滞第二产程停滞 初产妇初产妇1小时小时 经产妇经产妇0.5小
21、时小时 延长：延长：初产妇初产妇2小时小时 经产妇经产妇1小时小时 阴道检查！阴道检查！阴道检查阴道检查判断有无阴道分娩条件判断有无阴道分娩条件（1）胎头高低位置：）胎头高低位置：胎头骨质达胎头骨质达S+3cm以下以下-可阴道分娩。可阴道分娩。胎头骨质未达胎头骨质未达S+3cm剖宫产。剖宫产。（2）胎方位：）胎方位：正常正常 持续枕横、后位，可手转为枕前位。持续枕横、后位，可手转为枕前位。可行阴道分娩（指导产妇用力）可行阴道分娩（指导产妇用力）或助产或助产 手转儿头困难手转儿头困难剖宫产。剖宫产。难产的预防难产的预防1、产程中的人性化服务：产程中的人性化服务：支持：水、能量。支持：水、能量。镇
22、痛方法：有训练的分娩护理（导乐），沐浴体镇痛方法：有训练的分娩护理（导乐），沐浴体位位;硬膜外麻醉的产程异常的标准应有所改变。硬膜外麻醉的产程异常的标准应有所改变。2、提高产程处理技术：、提高产程处理技术：根据产程图，产程进展延缓、停滞积极处理：根据产程图，产程进展延缓、停滞积极处理：阴道检查，人工破膜，缩宫素应用，阴道检查，人工破膜，缩宫素应用，第二产程勿过早用力第二产程勿过早用力3、对异常分娩进行产后审核，提高产程处理的能、对异常分娩进行产后审核，提高产程处理的能力。力。胎儿窘迫的诊断胎儿窘迫的诊断l胎心率：胎心率：160次次/分分 或或110次次/分分l羊水性状羊水性状l胎心监护胎心监护
23、 心动过缓（速），变异平直，心动过缓（速），变异平直，无加速，晚期减速，无加速，晚期减速，重度可变减速。重度可变减速。胎儿窘迫的处理胎儿窘迫的处理l根据发生时段采取不同措施根据发生时段采取不同措施l阴道检查结果阴道检查结果l终止方式的选择终止方式的选择l做好新生儿复苏准备做好新生儿复苏准备异常产程图的识别异常产程图的识别-潜伏期延长潜伏期延长013579宫颈扩张宫颈扩张 (cm)(cm)246810101214 161618202224潜伏期超过潜伏期超过16小时小时正常正常异常异常+是难产最早的信号是难产最早的信号异常产程图的识别异常产程图的识别-活跃期延长活跃期延长013579宫颈扩张宫颈
24、扩张 (cm)(cm)246810121418202224活跃期超过活跃期超过8 8小时小时正常正常异常异常+16异常产程图的识别异常产程图的识别-活跃期停滞活跃期停滞013579宫颈扩张宫颈扩张 (cm)(cm)24681012141618202224正常正常异常异常活跃期内活跃期内2H2H宫口宫口不扩张不扩张胎头骨质未达S+3cm剖宫产。严格无菌操作，防止感染。经产妇1小时专人守候，根据宫缩调整滴数，做好记录可能增加变异减速或不满意胎心率图2、保护好母亲的产道，防止严重裂伤。或110次/分或110次/分4、通过胎心监测、观察羊水，防止胎儿窘迫。异常产程图的识别-活跃期停滞5、通过血压监测，
25、防止产时高血压，防止子痫。宫口开大3cm为一点观察30分钟60分钟，产力差时加用缩宫素点滴观察30分钟60分钟，产力差时加用缩宫素点滴连成一条斜线为警戒线骨产道：骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症异常产程图的识别-胎头下降阻滞（应用前首先排除头盆不称！可能增加变异减速或不满意胎心率图无加速，晚期减速，根据发生时段采取不同措施013579宫颈扩张宫颈扩张 (cm)(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度先露下降程度胎头下降曲线胎头下降曲线宫颈扩张曲线宫颈扩张曲线潜伏期潜伏期活跃期活跃期加速期加速期最大加速期最大加速期减速期减速期第第二二产产程程异常产程图的识别异常
26、产程图的识别-胎头下降延缓胎头下降延缓013579宫颈扩张宫颈扩张 (cm)(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度先露下降程度胎头下降曲线胎头下降曲线宫颈扩张曲线宫颈扩张曲线潜伏期潜伏期活跃期活跃期加速期加速期最大加速期最大加速期减速期减速期第第二二产产程程异常产程图的识别异常产程图的识别-胎头下降阻滞胎头下降阻滞42酌情3、对异常分娩进行产后审核，提高产程处理的能力。(或地西泮10mgim)（优选）新产程观察和异常产程的处理6、产程中以产妇为中心，提供全程人性化服务。先择性有的破膜！4、通过胎心监测、观察羊水，防止胎儿窘迫。胎头骨质达S+3cm以下-
27、可阴道分娩。第四产程延长hr1682骨盆是不变的，形态不可估量。心动过缓（速），变异平直，潜伏期活跃期第二产程“休息和躺下”以避免母体疲倦。胎头骨质达S+3cm以下-可阴道分娩。经产妇1小时异常产程图的识别-胎头下降阻滞血压（舒张压）BP90mmHg或110次/分(或地西泮10mgim)手转儿头困难剖宫产。自由体位（胎膜早破除外）及时排空膀胱。异常产程图的识别-活跃期停滞剖宫产必须牢记：一旦临产，就是产程3、严格掌握产程中缩宫素应用指征和方法5%仍不规律宫缩需要应用催产素胎产式在孕期可以纠正破膜后观察1小时，宫缩无加强，可点滴缩宫素严格无菌操作，防止感染。42酌情（1）胎儿娩前肩预防性缩宫素应
28、用产妇疲劳酌情休息骨产道：骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症可行阴道分娩（指导产妇用力）4、规范助产操作，防止新生儿产伤。纵-宫颈扩张和胎头下降严格无菌操作，防止感染。有效宫缩24小时自娩延长hr1682必须牢记：一旦临产，就是产程自由体位（胎膜早破除外）及时排空膀胱。对产妇焦虑情绪缺乏关注初产妇2小时儿窘迫和新生儿窒息。1%普鲁卡因10-20ml+阿托品1mg，宫颈多点封闭。潜伏期活跃期第二产程先择性有的破膜！4、通过胎心监测、观察羊水，防止胎儿窘迫。潜伏期活跃期第二产程异常产程图的识别-胎头下降延缓2、保护好母亲的产道，防止严重裂伤。子宫过度膨胀：胎儿过大、（头盆不称）、多胎妊娠、羊水过多。心动过缓（速），变异平直，4、规范助产操作，防止新生儿产伤。如有胎粪污染，提示有胎儿窘迫，应尽快终止妊娠。禁止肌肉注射，不能滴鼻，不能穴位注射异常产程图的识别-活跃期停滞异常产程图的识别异常产程图的识别-第二产程延长第二产程延长013579宫颈扩张宫颈扩张 (cm)(cm)2468101214 161820222426正常正常异常异常第二产程第二产程超过超过2 2小时小时
