1、伤口评估与治疗原则伤口评估与治疗原则 武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 跟踪与教育跟踪与教育5确定伤口需求确定伤口需求2选择合适的产品选择合适的产品3辅助治疗辅助治疗/原发病处理原发病处理41伤口评估伤口评估1 1武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 第一步：完整的伤口评估第一步：完整的伤口评估武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 评估目的评估目的v建立最佳伤口处理方案建立最佳伤口处理方案v以相同的方法及工具去评估伤口，便于临床工作人临床工作人员沟通和统计员沟通和统计v预知可能需要的治疗时间及费用治疗时间及费用v以
2、发展出有系统且实用系统且实用的临床方法以供有效教学教学之用。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 局部性评估局部性评估1.创面的类型以及其创面的类型以及其所处的愈合阶段所处的愈合阶段2.创面的大小、深度创面的大小、深度以及组织丢失量的估以及组织丢失量的估计计3.创面局部临床表现创面局部临床表现4.局部感染体征局部感染体征5.创面的部位创面的部位湿润或者干燥脱水湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组坏死组织量与肉芽组织的生长情况织的生长情况渗出物的特点与多少渗出物的特点与多少局部温度局部温度异物异物年龄年龄潜在性疾病潜在性疾病血液循环系统功能血液循环系统功能营养状况营养状况肥胖肥胖感觉性或
3、者运动性障感觉性或者运动性障碍性疾病碍性疾病心理状态心理状态全身用药情况全身用药情况全身性评估全身性评估第一步：完整的伤口评估第一步：完整的伤口评估糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 伤口伤口渗渗出液出液量 -少量少量(5(5ml/24ml/24小時小時)中量中量(5-10(5-10ml/24ml/24小時小時)多量多量(10(10ml/24ml/24小時小時)衡量敷料的衡量敷料的干干、湿湿作作记录记录 顏色 -清澈清澈,粉紅水粉紅水样样,黃黃脓脓,黄绿脓黄绿脓,褐色褐色 气味 -伤伤口感染所口感染所产产生的生的恶臭恶臭味味 -除去不透除去不透气气敷
4、料時敷料時会会有有气气味味武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 伤口局部评估伤口局部评估 颜色颜色 弹性弹性 水肿水肿 完整性完整性 浸润浸润 皮炎皮炎,糜烂糜烂.武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 v伤口测量伤口测量二维面积:长宽结痂伤结痂伤口需先除口需先除去上面去上面结结痂痂,才才可測得深度可測得深度使用测量尺使用测量尺拍照拍照武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 伤口感染临床表现伤口感染临床表现局部性局部性全身性全身性细菌培养细菌培养伤口延迟伤口延迟愈合愈合红、肿、红、肿、热、痛、热、痛、脓液、脓液、恶臭恶臭 发热、发热、白细胞白细胞升高升高细菌数细菌数
5、大于大于100000个个/ml武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 第二步：确定伤口需求第二步：确定伤口需求武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 感染伤口的处理原则感染伤口的处理原则Step 1Step 2Step 3局部局部/全身治疗全身治疗 Step 4清创清创外科外科手术手术局部局部/全身全身治疗治疗武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 清洗伤口清洗伤口伤口清洗的目的：伤口清洗的目的：除去异物、细菌或坏死组织，避除去异物、细菌或坏死组织，避免细菌感染，促进细胞增生。免细菌感染，促进细胞增生。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 伤口清洗方法伤口清洗
6、方法v传统清洗方法：棉球和纱布擦洗伤口棉球和纱布擦洗伤口v最有效的方法：注射器或冲淋设备冲洗伤口；注射器或冲淋设备冲洗伤口；污染严重的伤口使用压力冲洗或脉冲式冲洗污染严重的伤口使用压力冲洗或脉冲式冲洗v有效冲洗压力 8-12磅磅/平方英寸，平方英寸，30ml注射器加头皮针，距离伤口注射器加头皮针，距离伤口1英寸（英寸（2.5cm）处冲洗伤口。处冲洗伤口。v清洗伤口时，不应损伤健康的组织。清洗伤口时，不应损伤健康的组织。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 伤口清洗液的选择伤口清洗液的选择生理盐水生理盐水双氧水双氧水碘剂碘剂 常用的伤口清洗液常用的伤口清洗液武汉大学中南医院武汉大学中南
7、医院 尤莉萍尤莉萍 伤口清洗液的选择伤口清洗液的选择v生理盐水生理盐水 不含任何防腐剂，无毒，符合人体生理性合适的伤口清洁溶液。：清洁伤口后可以降低伤口表面的细菌数目或代谢物质，不会损害活力组织，没有杀菌效果。v是所有伤口最安全和合适的洗剂是所有伤口最安全和合适的洗剂v足够让外科伤口保持干净足够让外科伤口保持干净武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 伤口清洗液的选择伤口清洗液的选择v双氧水双氧水 利用氧化作用分解腐肉组织，泡沫效应有助机利用氧化作用分解腐肉组织，泡沫效应有助机械性清创械性清创。：感染伤口：感染伤口(厌氧菌厌氧菌)清洁和除臭。清洁和除臭。：不可用于冲洗肉芽组织，对成纤维
8、母细：不可用于冲洗肉芽组织，对成纤维母细胞有毒性，会在肉芽组织内形成氧栓，溶解血胞有毒性，会在肉芽组织内形成氧栓，溶解血凝块，引起出血及形成皮下气肿的危险。凝块，引起出血及形成皮下气肿的危险。v会损坏泡沫敷料的发泡结构，从而影响敷料的会损坏泡沫敷料的发泡结构，从而影响敷料的吸收性吸收性武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 伤口清洗液的选择伤口清洗液的选择v活力碘活力碘接触皮肤或粘膜时缓慢释放碘接触皮肤或粘膜时缓慢释放碘来杀菌。抵抗革兰氏阴性和革兰氏阳来杀菌。抵抗革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，霉菌和芽胞。性菌，霉菌和芽胞。对纤维母细胞和白血球有毒性，对纤维母细胞和白血球有毒性，有神经吸收危
9、险，大范围使用有全身有神经吸收危险，大范围使用有全身性吸收后代谢性酸中毒，皮肤易过敏。性吸收后代谢性酸中毒，皮肤易过敏。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 选择消毒液时应遵守以下原则选择消毒液时应遵守以下原则：对预测的菌种有效对预测的菌种有效注意使用浓度注意使用浓度不要引起过敏和皮炎不要引起过敏和皮炎短时间内出现消毒效果短时间内出现消毒效果不引起疼痛刺激、不延误愈合不引起疼痛刺激、不延误愈合和不产生体内毒素和不产生体内毒素武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 感染伤口的处理原则感染伤口的处理原则Step 1Step 2Step 3局部局部/全身治疗全身治疗 Step 4清
10、创清创外科外科手术手术局部局部/全身全身治疗治疗武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 跟踪教育跟踪教育第三步：选择合适的产品第三步：选择合适的产品武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 选择伤口敷料的前提选择伤口敷料的前提根据伤口制定治疗方案根据伤口制定治疗方案和换药方法和换药方法武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 伤 口 换 药换药的目的换药的目的1.保持伤口清洁保持伤口清洁2.清除坏死组织清除坏死组织3.保持伤口引流通保持伤口引流通 畅畅4.预防预防,控制伤口感染控制伤口感染5.促进组织生长促进组织生长,伤口伤口愈合愈合换药的基本原则换药的基本原则武汉大学中南
11、医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 伤 口 换 药v正确暴露伤口正确暴露伤口v协助患者取得舒适协助患者取得舒适的体位的体位v区分伤口类型并采区分伤口类型并采取相应的换药方法取相应的换药方法v正确处理伤口并固正确处理伤口并固定定武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 伤 口 换 药 注意事项：注意事项：v如如病人有多个伤口病人有多个伤口，切勿同时暴露，应先处理，切勿同时暴露，应先处理 较清洁的，最后处理感染的伤口。较清洁的，最后处理感染的伤口。v如如伤口需要填塞伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，轻力松，必须选用合适的敷料，轻力松松的填塞伤口，敷料末段必须保留在伤口外。松的填塞伤口，敷料末
12、段必须保留在伤口外。v若若伤口需注洗伤口需注洗，选用合适的无菌注射器。，选用合适的无菌注射器。v注洗时力度柔和，避免过度冲击致伤口受损。注洗时力度柔和，避免过度冲击致伤口受损。v注洗后必须将注洗液引出。注洗后必须将注洗液引出。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 清洁顺序：清洁顺序：v 对清洁伤口：棉球由创缘向外消毒切口周围皮肤对清洁伤口：棉球由创缘向外消毒切口周围皮肤两次（勿使清洗液流入切口）两次（勿使清洗液流入切口）v对感染伤口：棉球由外周向创缘切口周围皮肤对感染伤口：棉球由外周向创缘切口周围皮肤2 次（勿使清洗液流入切口）次（勿使清洗液流入切口）右手镊子接触伤口，左手镊子夹取无
13、菌物品右手镊子接触伤口，左手镊子夹取无菌物品递给右手，两镊不可相碰。递给右手，两镊不可相碰。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 创面止血创面止血v先结扎创面活动性出血之血管，清除伤口先结扎创面活动性出血之血管，清除伤口内积血和渗液内积血和渗液v用藻酸盐填充条填塞用藻酸盐填充条填塞v加压包扎加压包扎武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 跟踪教育跟踪教育第四步：第四步：辅助治疗辅助治疗/原发病处理原发病处理武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 原发病处理糖尿病糖尿病高血压高血压低蛋白血症低蛋白血症自身免疫性疾病自身免疫性疾病恶性疾病恶性疾病血液病血液病血管功能不良血
14、管功能不良感觉性或者运动性障碍性疾病感觉性或者运动性障碍性疾病重要脏器功能不全重要脏器功能不全武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 第五步：跟踪与教育第五步：跟踪与教育武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 愈合后的创面跟踪与保护愈合后的创面跟踪与保护v正如前述，创面愈合后（上皮化完成），正如前述，创面愈合后（上皮化完成），创面仍需要很长时间来进行组织结构的转创面仍需要很长时间来进行组织结构的转型，以完成创面的成熟过程。型，以完成创面的成熟过程。v在此期间，创面仍然非常脆弱，容易发生在此期间，创面仍然非常脆弱，容易发生再次性损伤，因此，作为专业护理人员，再次性损伤，因此，作为
15、专业护理人员，必须必须对患者进行跟踪、教育，并教会患者对患者进行跟踪、教育，并教会患者如何保护创面如何保护创面等。等。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 病例收集病例收集武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 伤口护理的一般原则伤口护理的一般原则C.根据具体的需求，选根据具体的需求，选 择合适的护理用品择合适的护理用品第三步第三步D.必要的支持治疗必要的支持治疗第四步第四步第二步第二步B.确定伤口护理的需求确定伤口护理的需求全面正确评估患者全面正确评估患者(健康状况，局健康状况，局部伤口情况，社会环境及经济能力部伤口情况，社会环境及经济能力)第一步第一步第五步第五步E.伤口
16、愈合后的跟踪与患者的伤口愈合后的跟踪与患者的健康教育健康教育武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 例：换药过程例：换药过程评估患者评估患者:1.全身评估全身评估 2.局部评估局部评估武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 例：换药过程例：换药过程v准备和开启清洁液（手套、清洁液、纱布垫和准备和开启清洁液（手套、清洁液、纱布垫和弯盘）弯盘）v放置在一个清洁、平坦的台面上，附近一个垃放置在一个清洁、平坦的台面上，附近一个垃圾篓圾篓武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 例：换药过程例：换药过程v用接近体温的清洁溶液（生理盐水）冲洗用接近体温的清洁溶液（生理盐水）冲洗创面创
17、面v冲掉伤口松散的组织冲掉伤口松散的组织武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 例：换药过程例：换药过程v确保敷料的温度接近体温，以保证病人的舒适武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 例：换药过程例：换药过程v轻轻地用纱布垫把创面边缘擦干v选择一种超过创面边缘2-3cm的敷料武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 例：换药过程例：换药过程v采用无接触使用法武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 例：换药过程例：换药过程v敷料的中心对准创面覆盖武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 例：换药过程例：换药过程v用手压住敷料约用手压住敷料约30秒钟，以助定位秒钟，以助定位v开始敷料呈黄色开始敷料呈黄色武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 何时更换敷料何时更换敷料v敷料中含有变色指示功能敷料中含有变色指示功能v当敷料吸收渗出液时，在肿胀的同时变成当敷料吸收渗出液时，在肿胀的同时变成乳白色乳白色v当乳白色扩散到敷料的边缘时，提示该更当乳白色扩散到敷料的边缘时，提示该更换敷料换敷料武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 例：换药过程例：换药过程v无痛去除：轻轻揭开敷料边缘无痛去除：轻轻揭开敷料边缘武汉大学中南医院武汉大学中南医院 尤莉萍尤莉萍 例：换药过程例：换药过程v更换新的敷料更换新的敷料
