1、v儿童最常见的足部畸形儿童最常见的足部畸形v发病率发病率 3v男孩女孩男孩女孩v右侧常见右侧常见v 后足后足:马蹄、内翻马蹄、内翻v 前足内收前足内收 v 中足高弓中足高弓v 胫骨内旋胫骨内旋v 软组织挛缩软组织挛缩v小腿肌肉发育差小腿肌肉发育差v 原发与继发原发与继发v 仍有争议仍有争议,尚无定论尚无定论2021/3/247l保守治疗 l软组织手术l骨性手术v 通过适当的机械刺激通过适当的机械刺激,逐渐牵张挛缩的逐渐牵张挛缩的 软组织软组织,使骨和关节的脱位逐步获得复使骨和关节的脱位逐步获得复 位位,石膏管型和支具维持矫正位置。石膏管型和支具维持矫正位置。v 患儿安静平卧患儿安静平卧,髋、膝
2、屈曲位髋、膝屈曲位v 术者左手示、中指握持双踝上方术者左手示、中指握持双踝上方v左拇指顶压在足背外侧凸起的距骨头处左拇指顶压在足背外侧凸起的距骨头处v 术者的右手先背屈第一跖骨术者的右手先背屈第一跖骨,使前足置使前足置 于旋后位于旋后位v 左拇指顶压在距骨头上左拇指顶压在距骨头上,作为支点起对作为支点起对 抗作用抗作用v 连续、轻柔的外展前足连续、轻柔的外展前足背屈第背屈第 1 跖骨跖骨旋后外展前足旋后外展前足连续长腿石膏管型固定连续长腿石膏管型固定:v 由足趾至大腿中上由足趾至大腿中上1/3v 膝屈曲膝屈曲800v 更换一次周更换一次周v 68次次v当前足内收和后足内翻纠正后当前足内收和后足
3、内翻纠正后,再矫正后足的再矫正后足的马蹄畸形马蹄畸形v畸形柔软畸形柔软:握持全足握持全足,再背屈后足再背屈后足 仅背屈前足仅背屈前足,可致摇椅足可致摇椅足v 畸形僵硬畸形僵硬:经皮跟腱延长经皮跟腱延长畸形柔软畸形柔软:背屈背屈全足全足,矫正后足的马蹄矫正后足的马蹄经皮跟腱切断经皮跟腱切断石膏固定石膏固定3周周佩戴支具佩戴支具1年年,以防复发以防复发生后生后 3 天天,双侧马蹄足双侧马蹄足保守治疗后保守治疗后 9 周周1.5岁时随访岁时随访生后生后 3 2天天,双侧马蹄足双侧马蹄足保守治疗后保守治疗后 10 周周出出 生生 后后 7 天天治疗后治疗后12 周周Kite Kite 法法v 固定后足
4、固定后足v 拇指顶在跟骰关节拇指顶在跟骰关节v 旋前位连续外展旋前位连续外展v Kite Kite 法法 先矫正前足内收先矫正前足内收 再纠正后足内翻再纠正后足内翻 最后背屈后足最后背屈后足,矫正马蹄畸形矫正马蹄畸形 小腿石膏管型小腿石膏管型:平均平均 22 个月个月v 由于第由于第 1 跖骨明显的跖屈畸形跖骨明显的跖屈畸形前足旋前前足旋前中足高弓中足高弓v 前足外展时前足外展时 先背屈第先背屈第 1 跖骨（前足处于旋后位）跖骨（前足处于旋后位）纠正前、中足畸形纠正前、中足畸形 治治 疗疗 效效 果果?v Zimbler(1994年）年）75足足:10治愈治愈v Herzenberg(2002
5、年）年）47足足:94患儿一年后需手术治疗患儿一年后需手术治疗v Crawford:文献综述文献综述治愈率治愈率 10 v拇指顶在距骨头处拇指顶在距骨头处作为支点作为支点 起对抗作用起对抗作用v不固定后足不固定后足v旋后外展前足旋后外展前足,矫正矫正 距、跟骨旋转畸形距、跟骨旋转畸形 距舟和跟骰关节复位距舟和跟骰关节复位 后足内翻后足内翻拇指顶在距骨头上拇指顶在距骨头上背屈第背屈第1跖骨（前足旋后）跖骨（前足旋后）旋后位连续外展旋后位连续外展:距舟和跟骰关节复位距舟和跟骰关节复位旋后位连续外展旋后位连续外展:后足内翻后足内翻Kite:Kite:旋前旋前外展前外展前足足 KiteKite 旋前外
6、展旋前外展Ponseti 旋后外展旋后外展旋后外展旋后外展Kite Kite 旋前外展旋前外展 高弓畸形矫正高弓畸形矫正 加重高弓畸形加重高弓畸形连续石膏管形固定连续石膏管形固定v 前足外展时前足外展时 固定后足固定后足:跟骨内翻跟骨内翻?拇指顶在跟骰关节上拇指顶在跟骰关节上:距舟、跟骰的复位距舟、跟骰的复位?项目项目 Kite 方法方法 Ponseti 法法前足前足 旋旋 前前 位位 旋后位旋后位拇指拇指 跟骰关节跟骰关节 距骨头距骨头后足后足 固固 定定 不固定不固定跟腱跟腱 不不 切切 断断 切切 断断项目项目 Kite 方法方法 Ponseti 法法石膏石膏 小小 腿腿 长长 腿腿时间
7、时间 22 个月个月 3个月个月效果效果 欠欠 佳佳 佳佳v 作者治疗年龄作者治疗年龄 3个月共个月共51足足v 僵硬或松软型僵硬或松软型v 结果结果:外观、功能、外观、功能、X线片评估线片评估 效果满意效果满意,可避免手术可避免手术v 手法矫正时用力应轻柔、缓慢手法矫正时用力应轻柔、缓慢 禁忌禁忌:一步到位一步到位 强力牵张患足强力牵张患足,可能使挛缩的软组织尚未可能使挛缩的软组织尚未 松弛松弛,已将跗骨的软骨和骺板损伤已将跗骨的软骨和骺板损伤v 佩戴矫形支具佩戴矫形支具防止复发防止复发促进塑型发育促进塑型发育v 优点优点:效果好效果好 费用低费用低v 问题问题:费费 时时 费费 力力 耐心
8、、爱心耐心、爱心vCincinnati 切口切口 起于足内侧第起于足内侧第1跖骨基底跖骨基底,向后延伸向后延伸,经内踝尖经内踝尖 下下1cm,向后绕过跟骨结节上向后绕过跟骨结节上 方方,向前外绕经外踝尖下方向前外绕经外踝尖下方,止于跟骰关节处。止于跟骰关节处。v分离出胫后血管神经束分离出胫后血管神经束,橡皮条橡皮条 牵拉、保护牵拉、保护v显露并部分切除显露并部分切除短短展肌展肌 分离、保护胫后血管神经束分离、保护胫后血管神经束,切除切除短短展肌展肌v在内踝后方切开、分离出趾长屈肌腱和在内踝后方切开、分离出趾长屈肌腱和长屈肌腱长屈肌腱,直达亨氏结直达亨氏结v于近、远端将两条肌腱缝合于近、远端将两
9、条肌腱缝合,然后分别切断然后分别切断两条肌腱两条肌腱,形成形成 Z 形延长形延长v分别分别Z形延长胫后、胫前肌腱形延长胫后、胫前肌腱 在内踝后方切开趾长、在内踝后方切开趾长、长屈肌腱鞘长屈肌腱鞘 亨氏结亨氏结 于近、远端分别缝合趾长和于近、远端分别缝合趾长和长屈肌腱长屈肌腱Z形延长趾长、形延长趾长、长屈肌腱长屈肌腱趾长屈肌腱趾长屈肌腱长屈肌腱长屈肌腱Z形延长胫后肌腱、胫前肌腱形延长胫后肌腱、胫前肌腱胫前肌腱胫前肌腱胫后肌腱胫后肌腱v 保护距舟关节背侧的软组织后保护距舟关节背侧的软组织后,松解距舟松解距舟 关节关节的内、背和跖侧的内、背和跖侧v 清除距舟关节内下方的脂肪组织清除距舟关节内下方的脂
10、肪组织,显露、显露、松解跟骰关节松解跟骰关节的内侧、跖侧和背侧的内侧、跖侧和背侧 舟骨与内踝相邻舟骨与内踝相邻,松解距舟关节松解距舟关节 舟骨舟骨内踝内踝胫后肌腱胫后肌腱松解距舟关节囊松解距舟关节囊:内、背、与跖侧内、背、与跖侧 松解跟骰关节囊松解跟骰关节囊:内、背、与跖侧内、背、与跖侧剥离子剥离子:松解距舟、跟骰关节囊的外侧松解距舟、跟骰关节囊的外侧在跟骨肌腱附丽处在跟骨肌腱附丽处,切断跖腱膜、趾短屈肌腱切断跖腱膜、趾短屈肌腱v 分离出跟腱分离出跟腱,作矢状面的作矢状面的 Z 形延长形延长 v 显露后外侧的腓肠神经显露后外侧的腓肠神经,打开腓骨长、打开腓骨长、短肌腱腱鞘短肌腱腱鞘,将肌腱和神
11、经拉向前方将肌腱和神经拉向前方v 切断跟腓和距腓后韧带切断跟腓和距腓后韧带v 保留跟距骨间韧带保留跟距骨间韧带 松解后侧踝和距下关节松解后侧踝和距下关节距下关节距下关节踝关节踝关节 切断跟腓和距腓后韧带切断跟腓和距腓后韧带 保留跟距骨间韧带保留跟距骨间韧带避免后足外翻避免后足外翻切开距下前关节囊切开距下前关节囊 去旋转去旋转去旋转矫正去旋转矫正v由距骨后方穿入克氏针达距骨头由距骨后方穿入克氏针达距骨头v以克氏针为以克氏针为杠杆杠杆,距跟骨间韧带为距跟骨间韧带为铰链铰链 v去旋转矫正去旋转矫正:距骨向内、跟骨向外距骨向内、跟骨向外去旋转矫正去旋转矫正距舟复位距舟复位,重建内侧柱平衡重建内侧柱平衡
12、跟骰复位跟骰复位,重建外侧柱平衡重建外侧柱平衡v 缝合延长的肌腱缝合延长的肌腱v 石膏管型固定石膏管型固定6周周更换更换 切口愈合切口愈合v 术后术后6 周去除克氏针周去除克氏针v 穿戴矫形支具穿戴矫形支具1年年术术 后后 处处 理理 阎阎 X,8个月个月术后术后 2 年年 随随 访访踝关节功能踝关节功能王王XX,1岁岁3个月个月术后术后1.5年随访年随访蔡蔡XX,6个月个月术后术后3年随访年随访李李X,6个月个月术后术后2.5年随访年随访 距下关节畸形距下关节畸形:距跟骨旋转距跟骨旋转v 内侧松解内侧松解:复位舟骨复位舟骨v 跖侧松解跖侧松解:弓形足弓形足v 跟骰松解跟骰松解:复位骰骨复位骰
13、骨v 后侧（后内外）松解后侧（后内外）松解:距跟骨的跖屈、内翻和旋转距跟骨的跖屈、内翻和旋转 距跟去旋转矫正距跟去旋转矫正,重建内外侧柱平衡重建内外侧柱平衡去旋转铰链去旋转铰链避免跟骨失稳避免跟骨失稳v Turco,McKay 手术手术v 均强调矫正跟骨的内旋、内翻和跖屈均强调矫正跟骨的内旋、内翻和跖屈v 忽视距骨外旋畸形矫正忽视距骨外旋畸形矫正v 常使矫正不足常使矫正不足:前足内收旋后前足内收旋后v 文献报告文献报告:41 95vTurco,McKay 手术手术:仅行胫后肌腱延长仅行胫后肌腱延长v胫前肌胫前肌:前足内收旋后前足内收旋后v腓骨长肌腓骨长肌:前足外展旋前前足外展旋前v距舟、跟骰复
14、位后距舟、跟骰复位后,胫前张力胫前张力 腓骨长张力腓骨长张力 前足内收旋后前足内收旋后vZ形延长胫前肌腱形延长胫前肌腱:重建内外翻肌力动态平衡重建内外翻肌力动态平衡,内外内外侧柱软组织平衡侧柱软组织平衡肌力平衡肌力平衡 手术策略手术策略根据病理改变根据病理改变,畸形程度畸形程度个性化的治疗个性化的治疗足外缘弧形足外缘弧形?跟骰松解跟骰松解高弓畸形高弓畸形?跖侧松解跖侧松解v国内国内:仍是常用术式仍是常用术式v肌力不平衡理论肌力不平衡理论:内翻肌（胫前肌、胫后肌）强内翻肌（胫前肌、胫后肌）强于外翻肌（腓骨肌）于外翻肌（腓骨肌）,踝跖屈肌强于踝背屈肌踝跖屈肌强于踝背屈肌;仅有软组织改变仅有软组织改
15、变,骨和关节正常骨和关节正常v跟腱延长胫前肌腱外移跟腱延长胫前肌腱外移v早期矫正效果较满意早期矫正效果较满意v随年龄增长随年龄增长,常见畸常见畸形复发形复发v原因原因:未解决骨与关未解决骨与关节的病理变化节的病理变化?8岁岁,术后术后 7.4 年年术后石膏强力被动矫正术后石膏强力被动矫正,致致跗骨畸变跗骨畸变v CT 三维重建术中发现三维重建术中发现 v 未独立行走时未独立行走时:已存在骨和关节的固定性畸形已存在骨和关节的固定性畸形 内外侧柱处于失衡状态内外侧柱处于失衡状态 故不宜为首选术式故不宜为首选术式 可用于矫正保守后残余的轻度柔软畸形可用于矫正保守后残余的轻度柔软畸形v前足内收前足内收软组织松解骰骨楔型截骨软组织松解骰骨楔型截骨骰骨楔型截骨内侧第骰骨楔型截骨内侧第1楔骨截骨楔骨截骨 楔型骨块转移楔型骨块转移肌腱转移、延长肌腱转移、延长v 高弓足高弓足:跗骨截骨（跗骨截骨（8岁）岁）v 后足内翻后足内翻:跟骨截骨（跟骨截骨（8岁）岁）v 10岁岁:三关节融合术三关节融合术
