1、手足口病诊疗指南(2010年版)（4月20日卫生部 发布）小榄人民医院感染科 石梅彬（一）概述手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。（二）流行病学特点一、传染源：患者和隐性感染者均为本病的传染源，通常以发病后一周内传染性最强。通常以发病后一
2、周内传染性最强。二、传播途径：消化道粪-口途径；呼吸道；直接接触口鼻分泌物和疱疹液。三、易感人群：手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以3岁年龄组发病率最高。显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，产生的中和抗体可在体内存留较长时间，对同血清型病毒有免疫力，不同血清型间鲜有交叉免疫。四、流行季节：全年均可发生，一般5-7月为发病高峰。（三）临床表现1（一）普通病例表现手足口病潜伏期为2-10天，平均3-5天，病程一般为7-10天。急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性
3、咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。（三）临床表现2（二）重症病例表现 少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。（三）临床表现3（重症）1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白
4、色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。（三）临床表现4（重症）3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。（四）实验室检查1(一)血常规。白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。(二)血生化检查。部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。（四）实验室检查2(三)血气分析。呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下
5、降，二氧化碳分压升高，酸中毒。(四)脑脊液检查。神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（四）实验室检查3(五)病原学检查。CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。(六)血清学检查。急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。（五）物理学检查(一)胸X线检查。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。(二)磁共振。神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。(三)脑电图。可表现为弥漫性慢波，少数可
6、出现棘(尖)慢波。（六）诊断标准1(一)临床诊断病例1、普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。2、重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合实验室检测做出诊断。若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。（六）诊断标准2(二)实验室确诊病例临床诊断病例符合下列条件之一者，即可诊断为实验室确诊病例：1、自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到人肠道病毒(指包括CVA16和EV71等有
7、明确证据表明可以导致手足口病的人肠道病毒)。（六）诊断标准32、自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子等标本中检测到CVA16 或EV71特异性核酸，或从脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到人肠道病毒(指包括CVA16和EV71等有明确证据表明可以导致手足口病的人肠道病毒)的特异性核酸。3、血清标本人肠道病毒型特异性中和抗体滴度1 256，或急性期与恢复期血清肠道病毒特异性中和抗体有4倍或4倍以上的升高。（六）诊断标准4(三)聚集性病例1周内，同一托幼机构或学校等集体单位发生5例及以上手足口病病例;或同一班级(或宿舍)发生2例及以上手足口病病例;或同一自然村发生3例及以
8、上手足口病病例;或同一家庭发生2例及以上手足口病病例。（七）临床分类11.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例：(1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（七）临床分类2(2)危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。（八）重症病例早期识别 具有以下特征，有可能在短期内发展为危重病例。（一）年龄小于3 岁；（二）持续高热不退；（三）末梢循环不良；（四）呼
9、吸、心率明显增快；（五）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力（六）外周血白细胞计数明显增高；（七）高血糖；（八）高血压或低血压。（九）治疗（1）（一）普通病例普通病例1、一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2、对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。3、无明确感染指征不用抗生素。（九）治疗（2）。1.神经系统受累治疗。（二）重症病例(1)控制颅内高压：限制入量，积极给予，20-30分钟快速甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。（九）治疗（3）2)酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂
10、量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。(3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。(4)其他对症治疗：降温、镇静、止惊。(5)严密观察病情变化，密切监护。（九）治疗（4）2.呼吸、循环衰竭治疗。(1)保持呼吸道通畅，吸氧。(2)确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（九）治疗（5）(3)呼吸
11、功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20-30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。（九）治疗（6）(4)在维持血压稳定的情况下，限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。(5)头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。(6)药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、等药物；酌情应用利尿药
12、物治疗。多巴酚丁胺（九）治疗（7）(7)保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。(8)监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。(9)抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。(10)继发感染时给予抗生素治疗。（十）传染源的管理 患儿应及时就医，并遵医嘱采取居家或住院方式进行治疗。居家患儿，家长或监护人应在社区(村)医生的指导下，密切关注患儿的病情变化，如发现神经系统、呼吸系统、循环系统等相关症状时，应立即送医院就诊，同时，要尽量避免与其他儿童接触。住院患儿应在指定区域内接受治疗，防止与其他患儿发生交叉感染。管理时限为自患儿被发现起至症状消失后管理时限为自患儿被发现起至症状消失后1周周。（十一）医疗机构防控措施(1)医疗机构应加强预检分诊，专辟诊室(台)接诊发热、出疹的病例。增加候诊及就诊等区域的清洁消毒频次(2)医务人员在诊疗、护理每一位病例后，均应认真洗手或消毒，或更换使用一次性手套(3)诊疗、护理使用的非一次性仪器、体温计及其他物品等要及时消毒(4)对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用(5)患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理。谢谢
