1、2022/12/41注意力不足過動症的治療注意力不足過動症的治療 Attention Deficit Hyperactivity Disorder高雄長庚醫院兒童心智科高雄長庚醫院兒童心智科湯金樹醫師湯金樹醫師2022/12/42 認知行為治療 個別心理治療 團體心理治療 藥物治療 父母的效能訓練與成長團體2022/12/432022/12/44 葡萄般的臉頰 一個結不了婚的孩子 活著的意義 孔融讓梨2022/12/45行為治療的原則 鼓勵正面行為，盡量忽視負面行為 訂立行為契約簡單明暸,可以配合作到 把工作或功課分段執行 利用即時的獎勵 建立時刻表 多具體讚美讓他明白父母期待的行為 鼓勵孩子
2、想，停下來，還有沒有其他好方法2022/12/46認知治療 Douglas1980指出過動兒常無法停看聽和缺乏問題的解決技巧 認知治療建議促進孩童問題的解決能力和分析每個狀況 幫助孩童如何擴大個人的能力.認知技巧和行為控制 重要的是在每次治療結束前.問孩童是否了解和自己的感受 父母也要了解到孩童在認知和控制自己有所困難.而學習當一位助理2022/12/47如何教養過動的孩子如何教養過動的孩子2022/12/48利用更即時的回饋 過動兒容易尋找新的事務去做 當孩子有好表現的時候,給予立即的回饋 包括身體的親密.特殊的權力.賺取更多的點數.因為你的鼓勵並一定足以刺激孩子持續他的正性行為 例如你看到
3、孩子和手足玩的很好,馬上告訴他和別人分享合作和溫和的表達.當你看到予以立即的指出和獎賞 例如2022/12/49給予更頻繁的回饋 在你時間精力和計劃允許之下,給予孩子更多的回饋 利用帶微笑的小貼紙貼在容易看到的地方,隨時提醒自己,避免因為家事的忙碌而忘記 利用計時器的方式鼓勵孩子作比賽,避免直接和孩子產生衝突2022/12/410給予更強烈的回饋 過動的孩子當他表現好,遵從規則和執行工作,比一般孩子更需要有利的獎勵 獎勵包括身體的親密,特權,特殊的點心,代幣點數,物質的獎賞,例如小玩具有時甚至金錢 由於孩子發展缺陷的本質,他們需要更強大的獎賞,來發展和維持良好的行為2022/12/411處罰之
4、前予以鼓勵培養動機 在孩子表現不好之後，父母多用處罰的方式。但對過動兒來說反而容易引起反效果。導致親子之間對立憎恨而避開父母。先用正面的鼓勵，取代不當的行為。這行為可以得以獎賞至少一星期。當孩子養成習慣之後，再予以處罰。忽略不當行為以反向思考來鼓勵肯定。2022/12/412尋求一致 隨時間一致 在開始行為訓練計劃之前不要太快放棄 當改變的時候態度立場不變 確定父母的態度一致 如果獎賞無法預期或多變常常招致失敗 嘗試新的行為訓練改變至少確定兩週之後才再改變2022/12/413去做而不要只是光叫 不要只是光說不練,去執行指令 過動的孩子對回饋和後果比較敏感,其推理能力比一般的孩子差 光叫只有使
5、事情惡化,而非順從 要貫徹指令否則孩子不會服從2022/12/414在問題發生之前預先計劃 再預先進入一個潛在的情境之前,如餐廳商店等先停下來 和孩子回顧在家裡的規定 建立獎賞和培養動機 解釋你會使用的處罰,要孩子重述,確定他聽清楚你的指令 執行計劃2022/12/415採取一個不完美的觀點 當面對過動的孩子父母容易失去理性的觀點而變得憤怒挫折無力感 保持冷靜的方式是和孩子保持一個適當的心理距離 記住孩子是一個發展有缺陷的孩子 人生不如意的十之八九 山花開似錦,澗水湛於藍2022/12/416別把孩子的問題或疾病個別化 當不要把你的自我價值和尊嚴,建立在你贏得孩子的爭吵 面對孩子的問題時,盡可
6、能保持幽默和冷靜 當事與願違或發生你並不想要的狀況,不要就以為你是一個沒用的壞母親 贏得孩子的順從還不如贏得他的心2022/12/417學習原諒 在你每天睡覺之前,回顧一天孩子的表現 原諒孩子並不表示孩子不用為自己的行為負責,而是你應該釋放在心中的痛苦 聖經說:不要含怒到日落 原諒別人的誤會批評和不諒解,他沒有比你更懂得你的孩子 原諒自己,拋開過去對自己的憎恨貶抑和羞辱,取而代之的是理性坦承的看對自己的問題2022/12/418作父母的原則2022/12/419你所做的很重要 許多父母錯誤的認為當孩子變為青少年的時候父母就沒有什麼可做 研究顯示良好的父母教養持續幫助青少年發展出健康的生活，遠離
7、麻煩和在校適應良好2022/12/420你越愛孩子越好 當讚美孩子和顯示出身體的情感時千萬不要遲疑 沒有證據顯示青少年會因為無私不怕難為情的父母而受傷，只要在他們的朋友之前不要讓他們覺得難為情就好2022/12/421持續參與 許多父母在孩童時期和會積極參與但是在青少年階段犯反而退縮 這是錯誤的 在此時你的參與仍舊很重要 參與學校的計畫 認識他的朋友 花時間和他在一起2022/12/422調整你的教養 許多教養策略在孩子發展階段會不同而變得無效 當孩子長大他們推理的能力快速的進步，如果你要求的是沒有道理他們將會挑戰你2022/12/423設立限制 孩子從父母身上最需要的是愛但是要有規則 即使是
8、青少年需要規則和限制 要堅定和公平 當孩子越成熟，要一點一點的放鬆規則 如果他不能掌控自己的自由度，勒緊你的範圍 幾個月之後再試試看2022/12/424訓練獨立 許多父母錯誤的把青少年渴望獨立視為反抗，不遵從視為不尊重 青少年企圖尋求獨立自主是健康的 給孩子適度的心理空間讓他學會自我掌控和拒絕誘惑2022/12/425解釋你的決定 好的父母親會有期待 但為了青少年能夠遵從你的規則和決定必須清楚和合宜 當孩子變得更能夠推理思考，你就不必一直要說因為我說如此就是如此2022/12/426 不要輕易認定孩子是偷懶，因為他們的功課不穩定或學習不專心有可能是受到症狀的影響 不要輕易認為他們的行為是故意
9、的 不要放棄孩子 不要放棄行為管理 不要忌諱尋求支援協助 不要害怕改變2022/12/427ADHD兒童親子互動兒童親子互動治療團體的經驗分享治療團體的經驗分享2022/12/428團體治療的種類 家長成長團體 注意力訓練團體 親子互動團體2022/12/429認知行為治療的問題解決策略認知行為治療的問題解決策略 一、停！什麼問題？二、有哪些方法？三、哪一個方法最好？四、做做看！五、行得通嗎？2022/12/430（一）停！什麼問題？如果孩子不會說，則我們要教導他如何說；如果孩子不敢說，我們就必須檢討對孩子的互動方式，改變它讓孩子可以放心地說並得到支持。要盡量地正向，不要做人身的攻擊說出自己的
10、想法感覺，可以示範給小孩看如何適當地表達，小孩才能察覺自己行為與環境要求的差距。接受不同的觀點來看問題2022/12/431有哪些方法？運用腦力激盪的方式來想想看各種的方法 先不要加以評價方法孰優孰劣，這樣才能蒐集到較多樣的方式。例如上述的例子孩子和媽媽可能想到：1.看完再寫2.寫完再看3.放學馬上做功課4.錄起來寫完再看5.規定看到幾點就要寫功課6.寫完功課可以看久一點.等。2022/12/432哪一個方法最好？這裡的重點是必須選擇一個比較大家樂的方法，而大家樂就是大家都快樂、大家均能接受的方法，因為牽涉到不同的個人，故有可能不同的親子面對上述的問題，有不同的大家樂方法。例如孩子與媽媽討論過
11、後，覺得錄起來寫完功課再看是他們的大家樂方法，而且孩子與媽媽同時都能接受，而不是只有滿足一方的要求。2022/12/433做做看 就放手做吧！這時你可能會發現孩子較容易配合實行，因為之前他畢竟曾參與討論，他有受到重視的感受，因此相對地也較能體會媽媽的心情。2022/12/434行得通嗎？行得通！太棒了！你們將會很有成就感。行不通！沒關係再從好方法第一步驟檢查起，看看是哪一個環節出了問題，不要氣餒。舉例來說，上述的小孩雖然選擇先寫功課再看錄起來的卡通，但可能因功課過多或太難，而他又不斷分心，完成功課對他來說簡直是天方夜譚。這時好方法步驟三有哪些方法？可能需再加上1.服藥2.將功課量減少3.媽媽在
12、一旁協助做功課.等。2022/12/435學齡期親子互動團體治療2022/12/436 團體開始 介紹團體、守則、賞罰、自我引導語言與放鬆技巧2022/12/437好方法 辨識問題：辨識環境與人的外在線索 辨識問題：辨識內在自我想法與感覺 解決方法選擇項目與後果思考 評估後果與備份方法 執行有效方法2022/12/438 人際問題解決 辨識人際問題、角色取代訓練、執行大家樂方法 生氣與挫折處理 辨識生氣與挫折問題、執行冷靜方法2022/12/439 負面想法與情緒管理 辨識負面想法問題、執行公平對自己方法 不用功處理 辨識不用功問題、執行更努力方法2022/12/440家長團體部分 介紹認知行
13、為治療 注意力不足過動症的認識與處理 檢視與修正父母的認知與改善親子互動 引導孩子使用好方法、行為管理技巧、問題討論 過動兒的教養原則2022/12/441加強改變的部分 加強家長對疾病的認識 讓家長和小朋友一起參與共同負起改變的責任 著重此時此刻問題的解決 強調親子之間互動的改變 強調家長本身身心狀態和問題解決2022/12/442過動症與團體心理治療2022/12/443自我介紹 自己的基本資料 寫下兩件自己的優點 我是不是一個重要的人2022/12/444 依發展心理學家Erikson(1968)的看法：自尊是一個人對自己的自我映像(self-image)或自我評價 在兒童期的中期(六歲
14、到青春期)是孩童發展自尊一個非常重要的時期 如果一個人從小開始對自己的價值感愈正向，適應能力就愈強，未來在人格發展也就愈成熟2022/12/445 適應良好的人擁有較多數正向的人格特質，如快樂勝任創造性親密的人際關係等 自尊是這些特質的重要發展基石2022/12/446 自尊概念的形成明顯與別人如何看待感覺自己以及自己如何看待感覺自己兩者之間有密切的關係 比方說：一個小孩從小就是在一種被批判打罵恥笑的氣氛中生活成長的話，那麼將來長大之後，他總會覺得自己一無是處是沒有價值的(unworthy)不完美的笨拙的不討人喜愛的 他的自尊行為表現就會很低2022/12/447 如果這一位小孩從小是生活在一
15、種被關愛讚美鼓勵的氣氛中成長的話，那麼他會對自己常是受歡迎的討人喜愛的樂觀的且較有自信2022/12/448低自尊男孩的行為特質 在社會性及學業成就方面的表現是失敗的 在表達意見時，會覺得較少自我肯定且在行為表現上聽多於參與 會盡可能避免與人爭論 對他人的批評非常敏感 不相信感覺2022/12/449 在Reece&Brandt(1990)的研究自尊行為表現往往具有下列幾項：未來導向且不會太在意自己過去曾犯過的一些錯誤或失敗的經驗 較不會受失敗經驗的影響，依然能面對問題處理問題 較有能力去感受到情緒上各種面向的反應，而不會以負面的角度或方法來影響他人2022/12/450 較有能力去助他人，同
16、時也願意接受別人的幫助 能夠接受別人是獨特的有天賦才能的個體 較能呈現出自信行為的多樣性面貌2022/12/451自尊行為形成的決定因素 自尊行為的表現型態雖有高低之分但導致這些行為的形成，則有下列幾項不同的因素：權力(power)：指能影響和控制他人的能力 重要性(significance)：指對他人的一種接納注意或情感(affection)的表示 德性(virtue)：指能達到道德和倫理標準的一些忠信度 勝任力(competence)：指能在重要的工作上有成功的表現2022/12/452針對父母親方面提出了下列幾項建議：1.父母應經常審視自己的教養方式2.父母應以身作則，重視家庭氣氛及生活
17、3.父母應共同分擔教養責任4.重視並了解子女的個別差異5.教養子女應質量並重6.尊重子女性別差異7.重視子女教養的公平性8.父母莫為滿足自己，抹煞子女發展需求2022/12/453 父母的教養方式與孩童的自尊行為呈正相關 高自尊的父母能夠教出高自尊的小孩 為人父母者，不宜不慎2022/12/454如何提升高自尊的行為表現 認同與接納自己的極限，建立合理的目標 可以經常地去臆測想像適時作必要的抉擇 應在某些領域上發展出屬於自己的專業才能 我們所想獲致的努力成果轉為自我對話2022/12/455過動症的藥物治療過動症的藥物治療2022/12/4562022/12/457MTA Study 的試驗結
18、果 對於注意力缺陷過動症的核心症狀,藥物及密集的監視治療,較密集的行為治療,效果明顯好很多 合併藥物及行為治療的方式,較單獨藥物治療的效果,並沒有明顯地比較好 在改善社交技巧方面,合併治療的方式,比較受到家長及老師的喜愛2022/12/458藥物治療藥物治療+行為治療行為治療藥物治療一定要在完整治療計劃單獨使用單獨使用藥物治療藥物治療 單獨使用行為治療單獨使用行為治療 社區照護治療社區照護治療所有的治療方式都比沒有治療來得好所有的治療方式都比沒有治療來得好明顯優於明顯優於:(MTA Study Group,Arch Gen Psych,1999)2022/12/459注意力缺陷過動症藥物治療原
19、則 以興奮劑為治療注意力缺陷過動症的第一線用藥 使用其他的興奮劑 使用抗憂鬱藥品:bupropione 使用降血壓藥品:clonidineWilens T,et al.ADHD,In Annual Review of Medicine,2002:53.Greenhill L.Childhood attention deficit hyperactivity disorder:pharmacological treatments.In:Nathan PE,Gorman J,eds.Treatments that Work.Philadelphia,PA:Saunders;1998:42-64.2
20、022/12/460 早在60年前(Bradley1937)就有人發現使用中樞神經興奮劑具有改善行為的效果 Swanson1993指出自1962到1993年共有超過250篇回顧和3000篇藥物效果的文章 這些具有控治組的研究報告顯示對於過動症的孩童使用藥物有利的作用 在1996年之前已經有161項隨機控制的研究，包括5件學齡前150篇學齡兒童7篇青少年9篇成人的研究(AACAP 2001)在5899位病人隨機給予中樞神經興奮劑有65%到75%的效果比起安慰劑只有5%到30%2022/12/461藥物的適用症 注意力不足過動症 注意力不足過動症合併品性障礙 嗜睡症 因嚴重內科疾病造成行動遲滯有個
21、案報告低劑量可以改善其警覺性和精力 頑抗治療的憂鬱症2022/12/462NIMH在1990年開始進行一個大規模有關過動症的研究,收集579位孩童平均年齡7.0-9.9歲分為四組,經過十四個月的比較(1)藥物(2)心理行為治療(3)藥物加上行為治療(4)社區照顧症狀的控制(1)(3)和優於其他控制注意力方面(1)優於(2)(4)人際關係的改善(3)提供加成作用優於(1)藥物雖然有效但並非所有孩子需要如此有利的治療.對許多人而言心理治療仍然有效如行為處理無反應.宜毫不遲疑使用藥物治療2022/12/463什麼時候需要吃藥2022/12/464如行為處理無反應，宜毫不遲疑使用藥物治療2022/12
22、/4652022/12/4662022/12/4672022/12/4682022/12/469利他能的藥理作用 增強神經傳導物質在神經細胞 活化腦部控制專注力和自我控制的部位 加強執行功能的運作 克服行為抑制的缺陷 增強操作記憶2022/12/470藥物的治療效果 改善行為和注意力 降低干擾好動不安的行為 改善在家親子關係和目標行為和順從性 當從事認知學習的過程時.減少反應的多變異性和衝動性的反應 增加表現行為的準確性 改善短期記憶和反應時間和數學運算 改善情緒適應和自尊2022/12/471 藥物可以降低過動兒和父母老師之間的緊張關係 改善孩子社會互動的品質 減少老師或父母要求或監督的程度
23、 增加孩子的得到讚美的機會 增加父母老師對他正面看法的機會2022/12/472 Cohen 1982年指出有接受藥物治療的ADHD在自我控制的感覺和自我接納有正面的改變 Frankel 1996年利用長期觀察發現接受藥物治療的ADHD比沒有藥物者有更高的自尊 Harter 1993年指出自尊是指一個人如何整體的看待自己 孩童在8歲時已經能發展出一種整體評估自己的價值2022/12/473Evidence That Methylphenidate Enhances the Saliency of Mathematical Task by Increasing Dopamine in the H
24、uman BrainThe American Journal of Psychiatry Vol161(7)July 2004 p1173-11802022/12/474 Objective評估使用methylphenidate藉由增加dopamine神經傳導物質加強學業工作的突出表現讓它更有興趣 結果使用methylphenidate伴隨數學作業顯著增加，但使用安慰劑並未增加 由於dopamine增加有報告顯示使用methylphenidate比起安慰劑在數學作業的動機和興趣更大2022/12/4752004.11.11 中國時報 過動症處方藥過動症處方藥 美考生提神新法寶美考生提神新法寶蕭
25、羨一/綜合報導 美國高中生為了在學術評量測驗（）考取高分，以申請進入名校名系就讀，熬夜書已成家常便飯，不過這種升學壓力現在已大到連喝咖啡或其他含有咖啡因提神都不敷所需，越來越多高中生改以治療注意力缺陷過動症（俗稱過動症）的皮質刺激興奮劑，來提振注意力。哈佛大學麥肯林醫院的心理醫生波雷克在訪問學生、家長、試務老師和醫生發現，雖然這類興奮劑是醫生處方用藥，但一般學生可輕易從兄弟姐妹或同學之處獲得，竟成為考生焚膏繼晷的提神用品，且漸成趨勢。2022/12/476Adderall係由英國沙耳製藥集團製造，治療成人過動症，這種安非他命模仿神經傳導媒多巴胺，在腦部產生作用，能使人提振精神，且注意力集中。不
26、過，Adderall也有副作用，包括食慾減退、失眠、腹痛、情緒不穩和神經過敏。有些學生服用另一種治療過動症的藥物、諾華製藥出品的利他能（Ritalin）。美國食品暨藥物管理局於一九五五年核准這類興奮劑，直到一九九年代成為治療過動症常用藥物。負責試務的美國大學委員會發言人說，該機構並不瞭解考生服用治療過動症用藥或其他興奮劑，法令亦未明文禁止，雖然服藥應考並不違法，不過，該委員會當然不建議考生以服藥來求考高分。沙耳製藥集團也發表聲明澄清，Adderall是醫生處方用藥，絕非用來考試提神。2022/12/477藥物常見的副作用 延遲睡覺的時間 減低食慾 體重減輕 胃痛 頭痛 抽搐動作增加 神經過敏2
27、022/12/478 只要小心的減低劑量和改變服藥的時機可以減少這些副作用 如果失眠和體重減輕發生但是藥物具有有效減緩症狀可以用不同的策略來減少這些副作用2022/12/479利他能是否造成藥物依賴 利他能不會造成欣快感 物質濫用和抽煙是因為反抗對立合併品行疾患所造成的結果2022/12/480有關生長遲緩的研究Spencer(1996)經過四年的研究發現身高的缺損並不見於較大的青少年,顯示可以趕上應有的生長不管是否使用Ritalin的過動兒,比起對照組在青少年的初期,只有稍微的身高缺損2022/12/481Greenhill 1999提出研究在最初的14個月在體重增加方面有輕微的減少但再接下
28、來的十個月體重增加的速率前他組相似在這個族群研究中使用中樞神經興奮劑對於身高並沒有影響2022/12/482Kramer 2000年提出研究發現97位男孩年齡在 4-12歲平均使用藥物36個月,然後當他們在21-23歲的時候,再次評估其身高他發現使用藥物的病人在身高和體重並沒有異於其他家人.社區或未治療的對照組目前並沒有資料建議藥物假期有任何直接的效益2022/12/483藥物的劑量與監控 由於藥物為短效.因此一天數次給有必要 藥物作用的高峰在第一小時.然後迅速減低.在四個小時之後幾乎沒有作用 宜監控期藥物反應.如果注意力和衝動性改善.學業進步是可期待 避免在下午四點給藥.避免失眠 可把每天主
29、餐擺在晚餐的時候2022/12/484吃藥到底要吃多久 建議服用藥物半年到一年 可以在較長的假期停下來觀察 如果觀察者感到問題依然存在此時再開始使用藥物 和臨床醫師討論2022/12/485 許多過動症的青少年宣稱自己不再需要藥物 在青少年停止藥物應該由父母和醫師與青少年諮詢之後來決定 一旦藥物停止使用必須仔細追蹤以監控在學校行為和學業表現 即使是最負責和成熟的有過動症的青少年在沒有監督之下自行調藥，特別是那些表示不願繼續服藥的人這並非是好主意2022/12/486特殊狀況的考慮特殊狀況的考慮2022/12/487學習困難 智商低的孩童使用藥物的效果和一般孩童相似 藥物對智障的孩童.如果針對其
30、好動的行為有效 嚴重智障者使用藥物沒有幫助 抗癲癇藥物和其他藥物可能干擾藥效 睡眠問題和抽搐動作可能惡化2022/12/488癲癇 過去人為癲癇的孩童不可使用利他能.但這種建議過於小心 Gross-Tsur1996等人研究使用利他能在過動的癲癇孩童仍為有效安全的藥物.其行為和心理測驗有改善 Wrobleski1992等人在好動行為的孩子其癲癇發作的頻率.在使用藥物三個月之後並未增加2022/12/489自閉症 自閉症的孩童常比較過動 Birmaher 1988 等人使用在九個過動的自閉症孩童.有八個明顯改善而必沒有惡化其常同行為 Quintana 1995 使用藥物在自閉症的孩童其行為有改善.
31、但沒有明顯副作用2022/12/490老師的態度和信念 接納孩子的特質特別是不一致的表現 當孩子被鼓勵和覺得犯錯是安全的，通常他們的反應是顯著的 瞭解到藥物的作用和避免用批評的字眼 彈性的教學 接納不良的書寫方式 不要歸因於孩子為懶惰沒動機 瞭解病症是神經方面的問題而超過其自我控制2022/12/491 過動症是一種常見、損壞和慢性的一種狀況 雙盲藥物實驗證實我們有安全有效的治療方式 治療在於減少駕駛功能的衝擊、藥物濫用和家庭衝突 成人期的過動症通常對治療有動機和反應2022/12/492學校學校家庭家庭醫院醫院有學習、情緒和有學習、情緒和行為問題的孩子行為問題的孩子早期辨識孩子和他人不同的地方舉辦個案討論和研習會和家長建立聯盟關係提供行為觀察做紀錄以利醫師判斷和追蹤和老師配合尋求解決之道改善親子關係和家庭功能建立家庭規則和責任鑑別診斷和提供治療模式家長衛教參與學校共同輔導
