1、急性脑梗死临床分型急性脑梗死临床分型、分期分期治疗（个体化治疗）原则治疗（个体化治疗）原则目录目录p脑梗死的基本知识脑梗死的基本知识p 脑梗死的分型脑梗死的分型p 急重型脑梗死的分期治疗急重型脑梗死的分期治疗缺血阈缺血阈p正常情况下脑血流量为正常情况下脑血流量为50ml/l00g/分分p下降下降至至30ml/l00g/分以下时，病人出现症状分以下时，病人出现症状；p下降下降至至20ml/l00g/分以下时，神经元电活动衰竭（电衰竭），传导功能丧分以下时，神经元电活动衰竭（电衰竭），传导功能丧失失；p下降下降至至l5ml/100g/分以下时，神经细胞膜离子泵衰竭（膜衰竭），细胞进分以下时，神经细
2、胞膜离子泵衰竭（膜衰竭），细胞进入不可逆损害入不可逆损害；p下降下降至至l0ml/l00g/分以下时，细胞膜去极化，钙离子内流，细胞最终进入分以下时，细胞膜去极化，钙离子内流，细胞最终进入死亡死亡脑梗死与半暗区脑梗死与半暗区p 半暗区：急性半暗区：急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态。状态。血流马上恢复，功能可恢复正常血流马上恢复，功能可恢复正常缺血加重细胞进入膜衰竭，成为梗缺血加重细胞进入膜衰竭，成为梗死扩大部分死扩大部分临床救治的目的就
3、是抢救半暗区临床救治的目的就是抢救半暗区最有效的手段最有效的手段复流时间窗复流时间窗血管血管3-6小时内小时内恢复血流，脑梗恢复血流，脑梗死还可抢救死还可抢救溶栓溶栓治疗基本原则治疗基本原则p缺血瀑布理论：近年发现脑缺血、缺氧造成的能量代谢障碍缺血瀑布理论：近年发现脑缺血、缺氧造成的能量代谢障碍兴奋性神经兴奋性神经介质释放介质释放钙过量内流钙过量内流自由基反应自由基反应细胞死亡等一系列缺血性连锁反应，细胞死亡等一系列缺血性连锁反应，是导致缺血性脑损害的中心是导致缺血性脑损害的中心环节。环节。治疗的基本治疗的基本原则原则溶栓复流溶栓复流脑保护方法和药物脑保护方法和药物目录目录p 脑梗死的基本知识
4、脑梗死的基本知识p脑梗死的分型脑梗死的分型p 急重型脑梗死的分期治疗急重型脑梗死的分期治疗分型的必要性分型的必要性p急性脑梗死分型治疗大量临床病理研究证明急性脑梗死不是单一疾病，而急性脑梗死分型治疗大量临床病理研究证明急性脑梗死不是单一疾病，而是一组包括不同的病因、严重程度、临床转归的疾病的总称。是一组包括不同的病因、严重程度、临床转归的疾病的总称。按病程分：稳定型、进展按病程分：稳定型、进展型二型或型二型或分为稳定型、改善分为稳定型、改善型型、恶化、恶化型型三型。三型。同一病人在病程不同时间就诊，就可以定为不同一病人在病程不同时间就诊，就可以定为不同型！同型！按病灶大小分：大梗死、小梗死、腔
5、隙性梗死等类型。按病灶大小分：大梗死、小梗死、腔隙性梗死等类型。不能适应发病急性期不能适应发病急性期内！内！重症轻治重症轻治轻轻症重治症重治如何分型？如何分型？脑梗塞常用的分型方法脑梗塞常用的分型方法p社区流掉及临床观察：社区流掉及临床观察：OCSP分型分型p多中心临床药物试验：多中心临床药物试验：TOAST分型、分型、LSR分型（病因）分型（病因）p临床诊断（主要病因及机制）：临床诊断（主要病因及机制）：动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他p影像影像学：学：CT分型分型OCSP分型分型p依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位依据临床表现迅速分型，提
6、示受累血管及梗塞灶的大小和部位 完全前循环梗塞（完全前循环梗塞（TACI）部分前循环梗塞（部分前循环梗塞（PACI）腔隙腔隙性梗塞（性梗塞（LACI）后后循环梗塞（循环梗塞（POCI）TACI三联征，即完全大脑中动脉闭塞综合征的表现：1.大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）2.同向偏盲3.对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和/或感觉障碍多多为为MCA近段主干，少数颈内静脉虹吸段近段主干，少数颈内静脉虹吸段大片梗塞大片梗塞TACI27小时小时CT48小时小时CTPACI有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损，较TACI局限。受累血管：受累血管：1.
7、MCA近段主干，皮质侧支循环良好近段主干，皮质侧支循环良好;2.MCA远段主干、各级分支、或远段主干、各级分支、或ACA级分支级分支中、小梗塞中、小梗塞皮层梗塞皮层梗塞PACI基底节梗塞基底节梗塞LACI各种程度的腔隙综合征1.纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS）2.单纯感觉卒中（PSS）3.感觉运动卒中（SMS）4.共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征大多大多是基底节或脑桥的小穿通支是基底节或脑桥的小穿通支小腔隙灶小腔隙灶腔腔隙性梗塞隙性梗塞各种程度的椎基综合征1.同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征）2.双侧感觉运动障碍3.双眼协
8、同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损椎基动脉及其分支椎基动脉及其分支大小大小不等的脑干、小脑梗塞不等的脑干、小脑梗塞POCI小脑和脑桥梗塞小脑和脑桥梗塞POCI中脑梗塞中脑梗塞POCI延髓梗塞延髓梗塞OCSP分型分型优点优点 简便快捷简便快捷 临床可广泛使用临床可广泛使用 良好的信度和效度良好的信度和效度 较准确的预测梗死灶的部位和大小，有助于评估患者预后较准确的预测梗死灶的部位和大小，有助于评估患者预后OCSP分型分型局限局限1.分型粗略，未明确不同亚型的病因及发病机制分型粗略，未明确不同亚型的病因及发病机制2.不同亚型脑卒中的临床表现有相似症状或症状不典型，不不同亚型脑卒中的临床表现有
9、相似症状或症状不典型，不同时期的症状体征有变动，因此分型过程存在一定的偏倚同时期的症状体征有变动，因此分型过程存在一定的偏倚分分型治疗要点型治疗要点 在治疗实施中，除了以稳定内脏为主的全身支持及脑保在治疗实施中，除了以稳定内脏为主的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点：护等通用之外，各个类型的重点：p TACI：抗脑水肿、降低颅内压，在时间窗（：抗脑水肿、降低颅内压，在时间窗（3-6h）内符合条件的可紧）内符合条件的可紧急溶栓急溶栓p PACI、较较重重POCI：时间窗内溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降低：时间窗内溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降低颅内压颅内压p 较较局限的局限的PA
10、CI、较轻的、较轻的POCI：缓和的改善脑血循环：缓和的改善脑血循环p LACI：改善脑血循环：改善脑血循环目录目录p 脑梗死的基本知识脑梗死的基本知识p 脑梗死的分型脑梗死的分型p急重型脑梗死的分期治疗急重型脑梗死的分期治疗分分期期治疗要点治疗要点 适用于适用于脑血栓形成或脑血栓形成或栓塞引起的急重型栓塞引起的急重型脑梗死（脑梗死（TACI、POCI、部分、部分POCl），大多数为进展型卒中。），大多数为进展型卒中。按病程分为四期：按病程分为四期：p 复流时间复流时间窗期（窗期（3-6小时内）小时内）p 脑水肿颅高压期（脑水肿颅高压期（3-6小时后）小时后）p 恢复期（恢复期（2-4周后）周
11、后）p 后遗症期（后遗症期（6个月后）个月后）根据患者就诊时间和临床表现确定其处于那一期而采用相应的治疗根据患者就诊时间和临床表现确定其处于那一期而采用相应的治疗复流时间窗期复流时间窗期p 症状出现症状出现3-6小时内小时内p 在在脑脑保护治疗下紧急溶栓复流保护治疗下紧急溶栓复流p 脑保护脑保护 目前无公认有效药物目前无公认有效药物 全身亚低温（全身亚低温（32-35摄氏度）摄氏度）对轻型病例还可以通过升压、扩容等方法，在时间窗内开放侧枝循环、对轻型病例还可以通过升压、扩容等方法，在时间窗内开放侧枝循环、寻找减少再灌流损害的有效复流途径寻找减少再灌流损害的有效复流途径 脑水肿颅高压期脑水肿颅高
12、压期在复流时窗期后，即发病超过在复流时窗期后，即发病超过6小时，按闭塞血管和梗死灶大小时，按闭塞血管和梗死灶大小，可持续小，可持续24周周1.对症对症治疗，如维持呼吸、血压、血容量及心肺功能治疗，如维持呼吸、血压、血容量及心肺功能稳定稳定2.积极积极抗脑水肿、降颅压（包括外科方法），防止脑疝抗脑水肿、降颅压（包括外科方法），防止脑疝形成形成3.预防预防合并症，帮助机体渡过调控障碍的合并症，帮助机体渡过调控障碍的难关难关4.适当适当应用抗凝、降纤及抗血小板疗法，特别是进展性卒中应用抗凝、降纤及抗血小板疗法，特别是进展性卒中恢复期恢复期p 脑水肿、颅高压症状消退后即进入脑水肿、颅高压症状消退后即进
13、入恢复期恢复期p 一般支持一般支持性治疗性治疗p 通过功能锻炼，康复治疗逐步改善通过功能锻炼，康复治疗逐步改善p 积极积极预防梗死再次发生预防梗死再次发生后遗症后遗症期期p 脑卒中后的神经功能缺损脑卒中后的神经功能缺损症状症状p 继续功能锻炼，康复治疗继续功能锻炼，康复治疗p 开展三级预防开展三级预防脑梗死分型与分期方案脑梗死分型与分期方案 CT排除出血性卒中排除出血性卒中p 根据临床症状和体征做出临床分型诊断（根据临床症状和体征做出临床分型诊断（OCSP）和初步的临床病理）和初步的临床病理亚型诊断亚型诊断p 对急对急重的重的TACI、PACI、POCI亚型，按就诊时间区分为四期，指导相亚型，按就诊时间区分为四期，指导相应临床治疗应临床治疗p 防止重型轻治，轻型重治。经过一段时间的治疗，再根据临床表现，防止重型轻治，轻型重治。经过一段时间的治疗，再根据临床表现，结合结合CT、MRI等复查，做出最后临床病例亚型诊断，以制订康复治等复查，做出最后临床病例亚型诊断，以制订康复治疗措施和预防复发的二级防治方案疗措施和预防复发的二级防治方案谢谢 谢谢 观观 看看
