1、尿毒症患者呼吸系统并发症尿毒症患者呼吸系统并发症肺肺是一个通外连内的器官，外与空气外 环境相通，内与机体内环境相连，负载着气体内外环境交换的功能肾肾亦是一个沟通内外的器官，负载着液体内外环境交换的功能空气、水-人类赖以生存之本尿毒症患者呼吸系统并发症内外因素 导致呼吸系统改变,如各种病原体感染、免疫、毒素等均能直接、间接累积肺脏病变。慢性肾衰 水分潴留 毒素刺激肺病变尿毒症患者呼吸系统并发症肺病变肺病变肾 肺影响机制作用途径作用途径v直接影响：尿毒症肺水肿v间接影响v系统疾病累及：SLE、Goodpasture综合征、结节病v肾衰治疗方式：透析、移植心脏心肌病肾 肺影响机制作用方式作用方式直接
2、作用：直接作用：间接作用：间接作用：肺水肿肺水肿肺钙化肺钙化胸膜炎胸膜炎肺纤维化肺纤维化肺栓塞肺栓塞肺动脉高压肺动脉高压心脏心脏血液血液免疫免疫医源性医源性呼吸机障碍呼吸机障碍胸壁顺应性改变胸壁顺应性改变慢性肾衰肺部并发症1、尿毒症肺2、肺转移性钙化3、尿毒症胸膜炎4、肺部感染5、慢性肾衰与睡眠-呼吸暂停6、透析时肺部并发症尿毒症肺（uremic lung)发生率50-80%，指尿毒症时多种毒素作用引起的非感染性肺水肿非感染性肺水肿1、肺泡-毛细血管渗透性增加小分子胍类2、容量负荷增加3、血浆胶体渗透压下降4、心功能障碍5、其他发病机制发病机制尿毒症肺临床表现临床表现咳嗽、咳痰、呼吸困难、深大
3、呼吸胸片：肺门蝴蝶样渗出痰培养阴性血象正常，血气低氧血症、代谢性酸中毒限制性、弥散性通气障碍尿毒症肺胸部胸部X线表现线表现按病情不同阶段可分为4期q肺淤血期：肺门增大，纹理模糊q肺间质水肿期：Kereleys B线q肺泡性肺水肿：蝶翼样改变q肺间质纤维化：索条、网状结节尿毒症肺A透析病人正常血管蒂血管蒂测量5.2CM，心脏横径13CM,B同一病人透析前血管蒂增加到6CM,同时心横径也增加到15CM,二者均说明有液体潴留肺泡性肺水肿期-蝶翼样改变肺间质水肿，Kereley B线肺间质纤维化-网状结节影大体标本：硬性水肿-弥漫性橡胶样变化显微镜下：肺水肿-尿毒症肺病理改变病理改变肺泡毛细血管扩张、
4、淤血，肺泡壁增厚伴纤维素样水肿液诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊 断：鉴别诊断：尿毒症肺尿毒症期呼吸系统症状X线胸片排除其他因素肺部继发感染系统性疾病：Goodpasture心源性肺水肿治疗措施治疗措施加强透析增加超滤限制水分摄入尿毒症肺转移性肺钙化1855年Virchow 首先提出“转移性钙化”定义：钙盐沉积于原先正常的组织慢性肾衰患者转移性肺钙化发生率10%60%成分为焦磷酸盐，多沉积于肺尖部血液透析较腹 膜透析易发生肺钙化发病机制发病机制不明，可能因素1、尿毒症肺水肿2、继发甲状旁腺功能亢进3、钙磷代谢紊乱肺钙化病理病理 及临床表现及临床表现病病 理理：临床表现临床表现：肺钙化v发热、呼吸
5、衰竭、限制 性通气障碍vCT多发小叶间结节v低氧血症磷酸钙镁、焦磷酸盐弥漫不规则结节沉积于肺泡隔，常伴肺纤维化诊断困难-临床表现不典型 胸片意义不及CT、MIR 99m锝二磷酸盐扫描鉴别诊断-粟粒性肺结核、矽肺、卡肺治 疗-降低血钙，甲状旁腺切除、低 磷饮食、加强透析、低钙透析诊断及治疗诊断及治疗肺钙化尿毒症胸膜炎尿毒症胸膜炎 肾衰晚期发病率15%20%单侧多见 多为渗出液，偶为血性 常并发胸腔积液 临床症状与透析时期和间歇有关发病机制发病机制 胸膜毛细血管通透性增高 肺毛细血管静水压增高 胶体渗透压下降 凝血功能障碍 透析时全身肝素化胸膜炎临床表现临床表现 胸痛、呼吸困难 呼吸浅快、气管健侧
6、移位，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱 X线：轻中度胸腔积液 胸水鉴别肺钙化尿毒症和感染性胸水的鉴别尿毒症和感染性胸水的鉴别 感染性 尿毒症性 革兰染色细菌培养 阳性 阴性白细胞 大量增加 少许增加红细胞 少许增加 少许增加或增加蛋白 少许增加或增加 少许增加糖 下降 正常LDH 少许增加 少许增加PH 7.3慢性肾衰时的肺部感染慢性肾衰时的肺部感染常见疾病：肺炎、支气管炎、支气管肺炎感 染 源：细菌、病毒、真菌，尤其是结 核菌易感率为常人1016倍发 生 率：60%70%慢性肾衰易发肺部感染的原因慢性肾衰易发肺部感染的原因 粒细胞功能异常 淋巴细胞异常 营养不良及免疫抑制药物的应用结核感染特点
7、结核感染特点 肾衰患者结核发病率为正常人的1016倍 临床症状轻微，不易发觉 肺外结核多见-尤以淋巴结核多见 X线胸片无助于诊断 PPD试验常阴性 细菌学检测常阴性结核感染肾衰合并结核的治疗肾衰合并结核的治疗异 烟 肼(INH)：杀菌，肾脏排泄，透析可 清除，建议200-300mg/日利 福 平(RFP)：杀菌，胆汁排泄，450mg/日吡嗪酰胺(PZA)：抑菌，肾脏排泄，减量应 用，40-60mg/kg/次，3次/周乙胺丁醇(EMB)：抑菌，5mg/kg/日链 霉 素(SM)：肾脏排泄，不主张应用结核感染慢性肾衰与呼吸睡眠暂停慢性肾衰与呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停(sleep apnea sydrome,SAS):指多种病因引起的睡眠情况下出现呼吸时停止，每次暂停10s以上，反复30次/晚，导致慢性肺泡通气不足的一种综合征分类：分类：中枢性睡眠-呼吸暂停 阻塞性睡眠-呼吸暂停 混合性睡眠-呼吸暂停慢性肾衰易发慢性肾衰易发SAS的因素的因素代谢性酸中毒：CO2下降，中枢抑制尿毒症毒素：中枢抑制睾 酮 水 平：诱发SAS呼吸驱动系统不稳定：呼吸肌运动不协调透析的肺部并发症透析的肺部并发症低氧血症：肺内白细胞滞留 CO2减少，肺泡低通气血液透析诱发哮喘：醋酸盐诱发的支气管 痉挛血液透析肺空气栓塞：肺间质水肿，皮 质激素治疗
