1、血液净化中心静脉导管建立与维护历 史1960年，华盛顿大学的年，华盛顿大学的Belding Scribner 和他的和他的同事用聚四氟乙烯同事用聚四氟乙烯（Teflon）涂层的塑料管）涂层的塑料管子发展了一种允许血液进子发展了一种允许血液进出装置，应用于尿毒症病出装置，应用于尿毒症病人生命支持治疗的重复血人生命支持治疗的重复血液透析。液透析。1961年年Shaldon,Chiandussi,和和 Higgs 引引进静脉临时透析导管，之进静脉临时透析导管，之后一直作为紧急透析的主后一直作为紧急透析的主要手段。要手段。Quinton W,Dillard D,Scribner BH.Cannulat
2、ion of blood vessels for prolonged hemodialysis.Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960;6:104-113 Shaldon,S,Chiandussi,L,Higgs,B:Hemodialysis by percutaneous catheterization of the femoral artery and vein with regional heparinization.Lancet 1961 2:857 简介简介 中心静脉 中心静脉导管 血液透析导管临时透析导管长期透析导管临时透析导临时透析导管管1适应
3、症2禁忌症3穿刺部位选择4注意事项保留时间5不推荐使用三腔管不推荐使用三腔管临时透析导管适应症1急症血液净化治疗患者急症血液净化治疗患者2治疗持续时间有限的住院治疗持续时间有限的住院患者患者3长期血管通路短期不能应用且需要血液透析的患者等临时透析导管禁忌症1穿刺部位感染的患者穿刺部位感染的患者2不能配合的患者不能配合的患者3穿刺血管存在血栓的患者4有明显出血倾向等不适合行血液净化治疗的患者等临时透析导管穿刺部位选择1右颈内静脉右颈内静脉2左颈内静脉左颈内静脉3股静脉4锁骨下静脉不同穿刺部位并不同穿刺部位并发症发症 Central Venous CatheterizationAlan S.Gra
4、ham,M.D.,Caroline Ozment,M.D.,Ken Tegtmeyer,M.D.,Susanna Lai,M.P.H.,and Dana A.V.Braner,M.D.N Engl J Med 2007;356:e21May 24,2007中心静脉狭窄中心静脉狭窄（central venous stenosis，CVS）发生率高达22%29%临时透析导管临时透析导管置管标准化流程置管标准化流程临时透析导管穿刺注意事项1不在拟行动静脉造瘘、或肾移植同侧置管不在拟行动静脉造瘘、或肾移植同侧置管2超声检查拟穿刺血管，了解血流、与并行动脉相超声检查拟穿刺血管，了解血流、与并行动脉相对位
5、置等情况对位置等情况3穿刺中注意无菌操作及防护5穿刺后规范换药、封管，专人管理、健康宣穿刺后规范换药、封管，专人管理、健康宣教教4股静脉穿刺常规备皮临时透析导管留置时间1股静脉导管一般不超股静脉导管一般不超过过5天天2无隧道透析导管不超无隧道透析导管不超过过3周周Montagnac R,Bernard C,Guillaumie J,et al.Indwelling silicone femoral catheters:experience of three haemodialysis centres.Nephrol Dial Transplant.1997;12:772775 Fan PY.A
6、cute vascular access:new advances.Adv Ren Replace Ther.1994;1:9098.3及早拔除临时透析导管护理要点补充1股静脉置管须严格卧床股静脉置管须严格卧床2换药间隔：无菌纱布不超过换药间隔：无菌纱布不超过2天，有渗血、辅料脱落、污天，有渗血、辅料脱落、污染等随时更换，专用贴膜每周更换染等随时更换，专用贴膜每周更换2次次，局部皮肤感染每，局部皮肤感染每日换药日换药2次，换药时消毒要彻底次，换药时消毒要彻底3不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏 4不要常规使用抗感染药物封管预防不要常规使用抗感染药物封管预防
7、CRBSI 长期透析导管1结构2设计设计3进展长期透析导管结构长期透析导管设计（以颈内静脉为例）颈内静脉周围解剖关系颈内静脉周围解剖关系颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷走神经走神经上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧下段：位于颈总动脉前外侧下段：位于颈总动脉前外侧后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）胸导管（左侧）内侧：颈内动脉、颈总动脉内侧：颈内动脉、颈总动脉口径口径 男男:12.80.4mm 女女:12.3 0.4mm左侧无名静脉较右侧无名
8、左侧无名静脉较右侧无名静脉长约静脉长约4cm，所以左侧，所以左侧长期透析导管选用长度最长期透析导管选用长度最少少40cm。颈内静脉应用解剖颈内静脉手术解剖图甲状甲状腺腺手术手术中中为充为充分分暴露暴露手手术视术视野野颈内静脉解剖变异图左右中线设计的目的1提高成功率2规避风险规避风险3改善预后不好好设计的后果以负责任的态度开以负责任的态度开始设计始设计Tips1、完善术前血管彩超等检查、完善术前血管彩超等检查Tips2、术中仔细规划：导管尖端在第三肋间、术中仔细规划：导管尖端在第三肋间、Cuff在锁骨上方、弧度不可过于陡峭、确保术在锁骨上方、弧度不可过于陡峭、确保术后不易移位等后不易移位等Tip
9、s3、左侧选择长度大于、左侧选择长度大于40cm导管，连带导管，连带撕脱鞘的扩皮器不可完全进入血管，边扩皮变撕脱鞘的扩皮器不可完全进入血管，边扩皮变活动导丝，遇到阻力不可强入，可边退扩皮器活动导丝，遇到阻力不可强入，可边退扩皮器变进撕脱鞘（需要经验）变进撕脱鞘（需要经验）Tips4、置管结束用、置管结束用20ml注射器反复测试血流：注射器反复测试血流：嘱患者做咳嗽、扭头等动作，观察血流情况嘱患者做咳嗽、扭头等动作，观察血流情况Tips5、结束后及早血液透析测试血流，常规、结束后及早血液透析测试血流，常规胸片检查等胸片检查等长期透析导管长期透析导管置管标准化流程置管标准化流程 长期透析导管 置管
10、操作过程导管尖端位置不佳导管尖端位置不佳长期透析导管日常维护1严格无菌操作，定期宣教，避免CRBSICRBSI2避免血液长时间存避免血液长时间存留管内留管内3局部保护54避免消毒剂进入管避免消毒剂进入管腔腔每次处理后确定导每次处理后确定导管夹闭管夹闭防治长期透析导管功能不良防治长期透析导管功能不良 诊断标准诊断标准 原因分析原因分析 处理方法处理方法 预防措施预防措施诊断标准诊断标准 连续三次透析血流不足300ml/min 连续三次透析血流不足200ml/min 通常发生在置管2周以上 需要采取调整体位、动静脉端接头反接、尿激酶溶栓等措施原因分析原因分析 导管内血栓形成 25.9%纤维蛋白鞘形成 位置变化 Hb、Hct过高 高脂血症 APTT CVP 心力衰竭、慢性咳嗽等98%处理措施处理措施 尿激酶应用 调整位置 拔管、换管 自体动静脉内瘘 人造血管预防措施预防措施 下机正确封管 定期尿激酶封管 定期抗生素封管长期透析导管感染问题长期透析导管感染问题 出口感染 皮下隧道感染 透析导管相关血流感染涤纶套与管体脱离涤纶套与管体脱离长期透析导管进展1材料进展，3代、4代2穿刺技术穿刺技术3展望血管通路首选自体动静脉内瘘谢 谢
