1、外科学 第3版 P338346 第二十七章 胸部损伤 (chest or thoracic trauma),南方医院胸外科 吴华,一、概述 二、肋骨骨折 三、胸骨骨折 四、气胸 五、血胸 六、肺损伤 七、气管与支气管损伤 八、心脏损伤 九、膈肌损伤 十、创伤性窒息,第一节 概 述,1、 概 述 2、分 类 3、紧 急 处 理 4、急诊室开胸手术,胸部解剖： 软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织 骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：密闭而且负压-呼气时 -3-5cmH2O，吸气时-8-10cmH2O，之间差约为5cm 胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、 主动脉、肺动脉、上下腔静脉和胸导管等,
2、胸部生理： 骨性胸廓：支撑保护胸内脏器 参与呼吸 胸 膜 腔：维持纵隔居中 保持肺脏膨胀 膈 肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔 参与呼吸,病理生理： 肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏 胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲脏器挫伤功能不全 胸膜腔：负压消失胸腔积液或积气 纵隔移位 血管：肋间动脉出血 上半身毛细血管破裂 膈肌：破裂腹腔脏器疝入,发生率 平时约1025 战时约68 居第三位 仅次于四肢伤和颅脑伤 创伤致死原因的第一位 现场死亡和阵亡中胸伤占1/4,特点,（一）受伤率高，尤其是车祸、施工、灾难及打架斗殴;战时受伤概率更高 （二）严重胸外伤常是全身多发伤的一部分 （三）伤情重，变化快，易被其它合并伤掩盖
3、 （四）多数胸外伤及时正确处理病情可以很快缓解,胸部创伤的分类,闭合性胸部创伤 钝性伤 blunt injury 开放性胸部创伤 穿透伤 penetrating injury 平时：闭合性伤占70，开放性伤占30 战时：绝大多数为开放性伤。,内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理 原则：维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量 镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运 现场施行特殊急救处理,1、院前急救处理：,2、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图,伤情稳定,伤情不稳定,低血压,呼吸窘迫,进行性 血胸,心脏 压塞,张力性 气胸,严重 连枷胸,急性 气道梗阻,开放性 气胸,CVP下降 对扩容反应
4、 不佳,CVP上升 颈静脉怒张 心音遥远,气管移位 颈静脉怒张,胸壁反常运动,颈部创伤 喘鸣 吸气困难,胸部吸吮伤,闭式胸腔引流 血量300ml/h,心包穿刺 心包探查,穿刺减压,气管插管,环甲膜切开,封闭伤口 胸腔闭式引流,闭式胸腔引流,开胸手术,急诊室 创伤中心,完成体检 辅助检查,开胸手术,急诊开胸探查的指征 ： emergency room thoracotomy 1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤 4、食管破裂 5、膈肌损伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物,先抢救再诊断 边治疗边诊断 早抓主要矛盾 始终全局观念,第二节 肋骨骨折 r
5、ib fracture,概 述 临床表现 治 疗,一、致伤原因,（一）暴力或钝器撞击直接暴力 （二）胸部挤压间接暴力 （三）老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏 （四）病理性骨折 4-7肋多发其余肋骨较少骨折的原因： 1-3肋肩胛带保护 8-10肋不连胸骨 11-12肋游离状态,致伤原因,二、病理生理 ,（一）单根单处肋骨骨折,（二）多根多处肋骨骨折 （浮动胸壁，连枷胸flail chest，反常呼吸）,临床表现及诊断依据,（一）病史 （二）胸痛、呼吸困难 局部疼痛、触痛及骨摩擦感 （三）反常呼吸运动或有皮下气肿 （四）胸部拍片：骨折、血气胸,（一）原则：止痛，稳定胸壁，保持呼吸道通畅， 预防并发症，治
6、疗合并症 （二）闭合性单处肋骨骨折治疗 1、止痛口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞 2、胸部稳定性良好可不作固定 3、防治并发症鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌 素的使用,治疗,（三）闭合性多根多处肋骨骨折 1、首先按单处肋骨骨折处理 2、稳定胸壁 （1）大敷料加压包扎 （临床上已不主张宽胶布叠瓦状固定） （2）牵引固定 （3）气管插管或切开 呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP） (4)内固定,（四）开放性肋骨骨折 胸部伤口清创，修齐肋骨断端，内固定,第三节 胸骨骨折,方向盘 横断，柄体交界及体部 合并肋软骨骨折 胸骨浮动 连枷胸 合并钝性心脏伤、大血管伤、气管支气管伤 侧斜位X线片 注意合并损伤 复位
7、,第四节 气胸 pneumothorax,概述 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 局限性气胸 自发性气胸,（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏, 胸膜腔内积气则为气胸 （二）发生率：仅次于肋骨骨折 （三）气体来源： 1、肺组织裂伤 2、气管、支气管断裂 3、食管破裂 4、胸壁穿透性伤口,一、闭合性气胸 (closed pneumothorax),定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔， 气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压 病理生理： 1、伤侧胸膜腔积气-伤侧肺受压萎陷-肺呼吸面积小-肺通气减 少；换气功能减少-通气血流比率失衡 2、伤侧胸膜腔积气-纵隔被压向健侧-健侧肺也受压-侧肺通
8、气也产生障碍,临床表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定 轻者无症状 重者呼吸困难 体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低 触：气管向键侧移位 叩：伤侧叩鼓音 听：呼吸音降低 X 线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液,治疗： 少量 时间长 不需处理 1-2周可自行吸收 大量 胸穿、闭式引流 应用抗生素 少量气胸 肺压缩 50%,二、开放性气胸 (open pneumothorax),定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔；胸膜腔内压力与外界相等 病理生理：伤侧肺完全萎陷-丧失呼吸功能 -伤侧胸内压高于健侧-纵隔向健侧移位-健侧肺扩张受限 纵隔扑动（mediastinal flu
9、tter）,开放性气胸病理生理,临床表现：明显呼吸困难 鼻翼煽动 口唇发紫 胸部吸吮伤口 (sucking wound) 体检： 望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位 叩：伤侧胸部叩诊鼓音 听：呼吸音消失 X线： 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位,1、急救原则：立即变开放性气胸为闭合性气胸，按闭合性气胸处理 2、抗休克，给氧 3、伤口清创：清除游离骨片、异物及坏死组织，胸腔闭式引流 疑有胸内脏器损伤或进行性出血-开胸探查 4、抗生素应用,开放性气胸治疗原则,三、张力性气胸 (tension pneumothorax),定义：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活
10、瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力不断升高 张力性气胸又称高压性气胸 病理生理：伤侧肺严重萎陷-纵隔显著向健侧移位-健肺受压-腔静脉回流障碍 皮下气肿 (subcutaneous emphysema),张力性气胸病理生理,临床表现： 极度呼吸困难、端坐呼吸 烦躁、意识尚失 紫绀、大汗淋漓 查体：望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位 皮下气肿 叩：伤侧胸部叩诊鼓音 听：呼吸音消失 X 线：胸腔严重积气表现 肺完全萎陷 纵隔移位气肿 (mediastinal emphysema),1、立即穿刺减压（活瓣排气粗针头） 清创缝合胸壁伤口后送 2、胸腔闭式引流 3、持续漏气开胸探查 4、抗感染
11、治疗,张力性气胸治疗,三种气胸比较,第五节 血胸 hemothorax,概 述 临床表现 治 疗,定义：胸膜腔积血 积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大血管 病理生理：胸腔血液积聚压力增高 肺萎陷和纵隔移位 血胸演变过程： 肺、膈活动去纤维蛋白液化性血胸凝固性血胸机化性血胸或脓胸,血胸类型 血气胸：与气胸并存 进行性血胸：胸内出血不止 迟发性血胸 凝固性血胸：出血快而量大 形成血块 机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入 纤维胸 感染性血胸：细菌侵入并大量繁殖 脓血胸,胸膜腔积血的来源 1、肺组织裂伤 出血少而慢，易自行停止 2、肋间及胸廓内血管出血 出血量多，需手术 3、心脏、大血管裂伤 大多短期
12、内死亡,分类 小量血胸 0.5L 中量血胸 0.51.0L 大量血胸 1L,多在中量以上血胸时出现,临床表现:内出血表现，胸闷、 气促、休克等 低血容量表现；胸膜腔积液体征 X线检查：胸膜腔积液表现 胸腔穿刺：可明确诊断,进行性血胸的判定： 持续脉搏加快、血压降低，或虽经扩血容量血压仍不稳定 闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时 血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固,血胸并发感染 有畏寒、高热等感染的全身表现 抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物 红细胞白细胞比例达到100：1 积血涂片和细菌培
13、养发现致病菌,血胸治疗原则 1、清除胸膜腔积血 2、控制继续出血 3、纠正休克和防治感染,非进行性血胸 1、小量血胸 无需特殊处理 2、中量以上血胸 抗休克，胸腔闭式引流， 抗菌素预防感染,进行性血胸：抗休克，及时剖胸止血 凝固性血胸：尽早剖胸清除积血，电视胸腔镜 下凝固性血胸清除术 感染性脓胸：按急性脓胸处理,第六节 肺损伤,包括肺裂伤、肺挫伤、肺爆震（冲击）伤 (blast injury of lung) 损伤原因：高压气浪或水波浪 危险因素：广泛肺组织挫伤、肺水肿 气栓 临床表现：呼吸困难、咳血和大量白色泡沫痰 神经系统症状 检查：满肺湿罗音以及X线湿肺表现 治疗：按ARDS处理,第七节
14、 气管与支气管损伤,极易漏诊 主支气管损伤 major bronchial injury 纵隔和皮下气肿、张力性气胸、闭式引流后漏气仍肺不张、肺下垂征 纤支镜 气管损伤 tracheal injury 紧急插管、修补吻合,钝性心脏损伤 方向盘伤最常见 心电图可见ST-T改变 CPK及LDH可预示转归 症状可轻可重 心电监护，注意心律失常,第八节 心脏损伤 cardiac injury,穿透性心脏损伤（心脏破裂）,任何心脏投影区的损伤均应高度警惕心脏裂伤 临床表现为快速失血和心包填塞 Beck三联征：血压下降，静脉压升高以及心音遥远 诊断：胸穿，心包穿刺，B超 治疗：开胸手术 时间就是生命,其他
15、心脏损伤,冠状动脉损伤： 细小分支可结扎；主干需在体外循环下行吻合或冠状动脉搭桥手术 室间隔穿孔： 后期处理(2-3个月) 瓣膜、腱索或乳头肌损伤： 瓣膜成形术或瓣膜置换术,第九节 膈肌损伤 diaphragmatic injury,包括穿透性、钝性膈肌损伤 下胸部损伤同时合并腹腔内脏器损伤，无论膈肌破裂与否，均称之胸腹联合伤 thoraco- abdomino- injuries 警惕性和查体是关键 X线、腹穿和B超是主要诊断手段 选择经胸或经腹手术视伤情而定，必要时可选择胸腹联合切口,第十节 创伤性窒息 traumatic asphyxia,定义： 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤
16、、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害 机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 声门紧闭胸内压剧增上腔静脉系统血逆流末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血 常见于车辆碾轧、建筑工程塌方、房屋倒塌或骚乱中遭踩踏,临床表现: 皮肤紫癍 黏膜淤斑或出血 熊猫眼 视力障碍 听力障碍 脑内出血和水肿,治疗：观察经过 对症治疗 预后：皮下瘀癍 2-3周自行吸收 取决于承受压力大小、持续时间长短 和有无并发症,胸腔闭式引流术,胸外科最常见的小手术 胸部损伤发生血气胸时最有效的抢救措施 90%以上的血气胸患者可通过闭式引流术治愈,胸腔闭式引流术的适应症： 1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2、胸腔穿刺术治疗下气
17、胸加重者 3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸 4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者,定 位,引流气体锁骨中线第二肋间 引流液体腋中线第7-8肋间 局限性积液 X线、超声波和胸腔穿刺定位,闭式引流术后注意事项,确保管道系统密封、无菌 保持引流通畅 妥善固定 观察引流情况，及时更换引流瓶内液体 拔管时机： 肺膨胀良好，胸腔无积气、积液 无持续漏气 胸引液100ml/24h,本章小结,胸部损伤是常见外伤 快诊快治，边诊边治非常重要 X线检查、胸腔穿刺是主要的检查方法 胸腔闭式引流是有效的治疗手段,需紧急处理的情况,呼吸道阻塞 失血性休克 张力性气胸 开放性气胸 胸壁反常呼吸运动 心包填塞,剖胸探查指征,胸腔内持续出血 气管或支气管破裂 心脏大血管破裂 急性心包填塞 膈肌或食管破裂 胸腹联合伤,谢谢!,
