1、甲状腺功能亢进症 HYPERTHYROIDISM,中山大学孙逸仙纪念医院 内分泌科 徐明彤,教学要求,甲状腺的位置,（位置、形态和毗邻）,甲状腺激素的合成,甲状腺激素的作用,代谢 神经系统 心血管 肌肉 生殖 血液,下丘脑（TRH）,垂体（TSH）,甲状腺 (T3 T4),碘,甲状腺激素的调节,（）,（）,（）,（）,甲状腺毒症与甲状腺功能亢进症 （Thyrotoxicosis and Hyperthyroidism）,为什么要把二者鉴别开？ 临床常见 易混淆 混淆有危害,甲状腺毒症甲状腺功能亢进症,甲状腺毒症 任何原因引起血循环中甲状腺激素过多（不论来源） 包括: 甲状腺功能亢进类型 非甲状
2、腺功能亢进类型,甲状腺功能亢进症 甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多,共同点：引起神经、循环和消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症,A,B,甲状腺毒症与甲亢的关系？,C,甲状腺毒症的常见原因,甲亢的原因 弥漫性毒性甲状腺肿 （Graves病） 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤 碘甲亢 桥本甲亢 新生儿甲状腺功能亢进症 垂体TSH腺瘤,非甲亢的原因 亚急性甲状腺炎 无症状性甲状腺炎 桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎 外源甲状腺激素替代 异位来源甲状腺激素 （卵巢甲状腺肿等）,甲状腺毒症甲亢Graves病,Graves 病（GD）,是甲亢最常见病因（占80-85%） 患病率1
3、.1-1.6% 女性多见（女：男=4-6:1） 20-50岁高发 主要表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前粘液性水肿,GD病因及发病机制,器官特异的自身免疫性疾病 主要特征（血清存在TRAb） 遗传 （家族MHC） 环境（感染、性激素、应激等）,病因和发病机制未完全阐明,Graves病的四大临床表现,甲状腺毒症 甲状腺肿 眼征 胫前粘液性水肿,上述表现未必同时出现于同一个体,一、甲状腺毒症,临床表现多种多样,怕热多汗 皮肤潮湿 易饥多食 体重下降,1. 高代谢症候群,注意：高代谢症状并非甲亢特有,2. 精神神经系统,紧张焦虑 多言好动 脾气暴躁 失眠不安 手眼震颤,心悸气促 心率 心律
4、失常 收缩压 舒张压 甲状腺毒症性心脏病 （甲亢心）,3. 心血管系统,腹泻 肝大 肝功异常 黄疸,4. 消化和肌肉骨骼系统,甲亢性肌病 无力和肌萎缩 （肩胛和骨盆带肌群） 周期性瘫痪 亚洲青年男性多见 （低血钾） 重症肌无力,消化系统,肌肉骨骼系统,5. 生殖和造血系统,生殖系统 女性：月经稀少或闭经 男性：阳痿、乳腺增生,造血系统 WBC LYM PLT ,二、甲状腺肿（goiter）,大小：程度不等 弥漫性 对称性 压迫症状 质地：软或韧 触诊：震颤 听诊：杂音,注意：颈部肿大甲状腺肿大 少数患者甲状腺不肿大,三、眼征（ocular signs）,单纯性突眼 与交感兴奋有关 常无症状 轻
5、度突眼、眼睑挛缩，眼裂增宽 浸润性突眼（Graves眼病） 与自身免疫炎症有关 眼球明显突出、异物感、胀痛、畏光、 流泪、复视、斜视、视力下降 少数患者仅有单侧突眼,注意:可同时、先于、或后于甲亢症状,四、粘液性水肿,多见于胫前 早期皮肤增厚变粗 后期如橘皮或树皮样,特殊临床表现和类型,甲状腺危象（Thyroid crisis） 甲状腺毒症性心脏病 淡漠性甲亢（Apathetic hyperthyroidism） T3型甲状腺毒症 妊娠期甲状腺功能亢进症 Graves眼病（Graves ophthalmopathy, GO）,实验室和其他检查,激素测定 甲状腺自身抗体测定 甲状腺影像学检查,血
6、清激素测定,游离三碘甲腺原氨酸（FT3）和血清游离甲状腺素（FT4） 血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）和血清总甲状腺素（TT4） 促甲状腺激素（TSH） 甲状腺激素甲状腺素,血清甲状腺激素,TT3 、TT4 方法稳定，重复性好 TBG稳定时可反映功能 受甲状腺激素结合球蛋白（ TBG ）的影响 TBG: 妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎 TBG: 雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素,FT3、FT4 诊断甲亢的主要指标 生物效应成份 不受TBG的影响 含量甚微，测定方法相对不太稳定,正确的选择和评估,促甲状腺激素（TSH）,反映甲状腺功能最敏感指标 筛查甲亢的第一线指标 亚临床甲状腺疾病的诊断,TSH受体
7、抗体（TRAb） 包括刺激性和抑制性 TSH刺激抗体是GD的致病性抗体 诊断GD、鉴别甲亢病因重要指标,甲状腺自身抗体测定,甲状腺均匀对称性增大 大多血流丰富,甲状腺影像学检查超声,摄碘率，碘或鍀扫描 不反映病情严重程度 孕妇和哺乳期禁用 鉴别诊断 Graves病 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢,影像学检查甲状腺核素检查,影像学检查CT和MR,主要用于GO的鉴别诊断,常见就诊原因,心内科：心衰、房颤 消化科：厌食、消瘦、腹泻 神经科：周期性瘫痪、行为异常、淡漠型 眼科：突眼 内分泌科：糖尿病 妇产科：月经稀少、闭经、不孕、流产 皮肤科：胫前粘液性水肿 肿瘤科：消瘦,
8、易漏诊和误诊，提高警惕,甲亢诊断的线索,如遇下列情况应考虑甲亢可能 不明原因体重下降 低热、腹泻 心动过速、房颤 手抖、肌无力、月经紊乱、闭经等 如遇下列情况应排除合并甲亢可能 对疗效不满意的糖尿病、结核、心衰、冠心病、肝病等,GD的诊断思路,Step 1：甲状腺毒症？ Step 2：甲亢？ Step 3： GD ？ Step 4：并发症及特殊表现,甲亢的诊断,高代谢症状和体征 甲状腺肿大 TT4、FT4增高，TSH减低 注意：淡漠型甲亢、T3型甲亢以及少数患者无 甲状腺肿大,甲亢诊断确立 甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超） 眼球突出和其他浸润性眼征 胫前粘液性水肿 TRAb、TSAb、TPOAb
9、阳性,GD的诊断,功能诊断 病因诊断 特殊表现或合并症 举例： 甲状腺功能亢进症 Graves 病 甲亢性肌病,完整诊断,GD鉴别诊断（两步法）,1.甲状腺毒症原因的鉴别 2.甲亢的原因鉴别,GD鉴别诊断（一）,亚急性甲状腺炎 有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛 ESR 甲状腺核素扫描,GD鉴别诊断（二）,多结节性毒性甲状腺肿 中老年多见 甲状腺结节性肿大 超声 甲状腺核素扫描： 核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布,高功能腺瘤 甲状腺单结节 超声：可发现结节或肿瘤 甲状腺核素扫描： 肿瘤区核素浓积，其他区域核素分布稀疏,GD鉴别诊断（三）,GD的治疗,一般治疗 针对甲亢 抗甲状腺药物 131I
10、治疗 手术,无病因治疗 个体化 权衡利弊 知情选择权,以病人为中心，综合判断和选择,GD的治疗,一般治疗很重要 注意休息 补充足够热量和营养 失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者受体阻滞剂 含碘的食物和药物的影响,抗甲状腺药物 （antithyroid drugs，ATD）,硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑，MMI） 作用机制 抑制TH的合成最主要 PTU的外周作用：抑制T4T3,轻、中度病情 甲状腺轻、中度肿大 孕妇、高龄或不适宜手术者 手术前和131I治疗前准备 手术后复发且不适宜131I治疗者,ATD的适应证,ATD的剂量和疗程,剂量个体化,维持时间长：1218个
11、月 复发率高：约50 甲亢不易缓解的因素：男性、吸烟、甲状腺显著肿大、TRAb持续高滴度、甲状腺血流丰富,ATD的副作用,粒细胞减少或缺乏 1.5109/L停药， 0.5109/L为粒缺 皮疹 中毒性肝病:PTU大于MMI 血管炎,强调：用药前和用药中定期查血常规和肝功能,131I治疗,作用机制 甲状腺浓集131I射线破坏滤泡上皮细胞 甲状腺激素 效果 治愈率高（85） 简单、经济 尚无致畸、致癌的报告,131I治疗适应证和禁忌证,适应证 甲状腺肿度以上 对ATD过敏 ATD治疗或手术治疗后复发 甲亢合并心脏病 合并白细胞、血小板或全血细胞减少 合并肝肾损害 拒绝手术或有手术禁忌症,禁忌证：
12、妊娠和哺乳期妇女,强调：育龄女性常规排除妊娠,一般先予ATD：症状控制后，停药1周 疗效：2-4周起效、6-12周甲功恢复正常 甲减：一旦出现，终身替代治疗,131I治疗,强调：1.充分的知情同意 2.治疗后定期随访 3.治疗后半年内不能妊娠,并发症 放射性甲状腺炎：给药后7-10d 诱发甲状腺危象 加重活动性GO,手术治疗,适应证 甲状腺肿大显著，有压迫症状 中、重度甲亢、长期药物治疗无效或停药后复发或不能坚持服药者 胸骨后甲状腺肿 细针穿刺细胞学检查怀疑恶变 ATD治疗无效或过敏的妊娠患者,禁忌证 重度活动性GO 不能耐受手术 妊娠早期和晚期,术前准备 ATD症状控制 甲功基本正常 手术方
13、式 次全切除,甲状腺手术治疗,并发症 甲减 甲旁减 喉返神经损伤,术后随访 甲功 血钙 PTH,其他治疗,碘剂：术前和甲亢危象时 受体阻滞剂 碳酸锂,甲状腺危象,也称甲亢危象内分泌急症 多发生于较重甲亢未治疗或治疗不充分 诱因:感染、手术、创伤、精神刺激、131I治疗等 临床表现 甲亢症状加重、高热，大汗 心率140bpm 消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻 CNS症状：烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷,诊断主要靠临床表现，综合判断 临床高度疑似即可按危象处理,甲状腺危象的防治,去除诱因 控制甲亢 ATD：PTU 碘剂：复方碘口服液 受体阻滞剂 糖皮质激素：氢化可的松 血浆置换、血透 对症支持治疗,
14、GO的治疗,一般治疗：戒烟、限盐、利尿、保护眼睛 甲亢的治疗 稳定甲功在正常范围，避免波动 糖皮质激素 球后放射 眼眶减压,根据GO轻重度和活动性选择治疗的方法,总 结,甲亢甲状腺毒症 典型Graves病有四大临床表现 不典型病例可以某一系统症状为主要表现 甲状腺轴激素测定在GD的诊断有很重要的作用 以病人为中心，综合判断和选择GD的治疗方案,参考书目,病 例,女，22岁，大学生 心悸、怕热、多汗、易饥、消瘦2月 母亲有甲亢病史 查体：表情焦虑，皮肤温暖多汗。眼睑挛缩，无红肿，活动自如。甲状腺度大，质软，无压痛，表面光滑，未触及结节，可闻及血管杂音。心率110次/分，律齐，二尖瓣区可闻及/6级SM吹风样杂音。肝脾肋下未及。无胫前粘液性水肿。双手平举有细颤。,
