1、肺动脉高压的临床分型与诊断肺动脉高压的临床分型与诊断 肺动脉高压肺动脉高压迅猛发展的医学领域迅猛发展的医学领域对发病机制的认识不断深入对发病机制的认识不断深入新型靶向治疗药物不断开发新型靶向治疗药物不断开发大量的循证医学研究不断开展大量的循证医学研究不断开展诊治指南、推荐意见不断推出诊治指南、推荐意见不断推出n1998-2013年年WHO召开五届召开五届WHO肺动脉高压会议，发肺动脉高压会议，发表更新的肺动脉高压内科治疗指南表更新的肺动脉高压内科治疗指南需要澄清的问题需要澄清的问题 Pulmonary hypertension 的中文译名 肺高压？肺高血压？肺循环高压？关于肺动脉高压的中文译名
2、pulmonary hypertensionl肺动脉高压肺动脉高压pulmonary arterial hypertensionl动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压基本概念基本概念 肺动脉高压（肺动脉高压（pulmonary hypertension,PH,PH）是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的疾病或病理生理综合征，存在肺循环障碍与右的疾病或病理生理综合征，存在肺循环障碍与右心高负荷，可导致右心衰竭甚至死亡。肺动脉高心高负荷，可导致右心衰竭甚至死亡。肺动脉高压在临床常见，是严重危害人民健康的医疗保健压在临床常见，是严重危害人民健康的医疗保健问
3、题。问题。血流动力学诊断标准l在海平面、静息状态下，平均肺动脉压（mPAP）25 mmHg 右心导管检查为测定肺动脉压力的参比指标（“金标准”），是临床诊断肺动脉高压的确诊依据 绝大多数多普勒超声心动图估测三尖瓣峰流速3.4m/s或肺动脉收缩压50 mmHg的患者最终可确诊为PH诊断标准诊断标准动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压（PAH）是指病变直接累及肺动脉并引起肺动脉结构和功能异常的肺动脉高压l血流动力学诊断标准：mPAP25mmHg，PAWP15 mmHg，心输出量正常或降低l特发性肺动脉高压（IPAH）是指原因不明的PAH，过去被称为原发性肺动脉高压（PPH）需要澄清的问
4、题需要澄清的问题 肺动脉高压是少见病？肺动脉高压是肺血管的癌症，生存期仅2.8年？肺动脉高压的临床分类肺动脉高压的临床分类（Dana point,2008）1.1 1.1 特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压 1.2 1.2 遗传性肺动脉高压遗传性肺动脉高压BMPR2BMPR2ALK1,endoglinALK1,endoglinunknownunknown 1.3 1.3 药物或毒素相关性肺动脉高压药物或毒素相关性肺动脉高压 1.4 1.4 疾病相关性肺动脉高压疾病相关性肺动脉高压 结缔组织疾病结缔组织疾病 HIV HIV感染感染 门脉高压门脉高压 先天性心脏病先天性心脏病 血吸虫病血吸虫病 慢性
5、溶血性贫血慢性溶血性贫血 1.5 1.5 新生儿持续性肺动脉高压新生儿持续性肺动脉高压 收缩功能不全收缩功能不全 舒张功能不全舒张功能不全 瓣膜疾病瓣膜疾病 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 间质性肺病间质性肺病 睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍 肺泡低通气综合征肺泡低通气综合征 长期居住高原环境长期居住高原环境 肺部发育异常肺部发育异常 血液系统疾病：骨髓增生异常、脾切除血液系统疾病：骨髓增生异常、脾切除 系统性疾病系统性疾病 结节病、肺组织细胞增多症X，肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎 代谢性疾病代谢性疾病 糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病 其他：其他：肿瘤阻塞、纤维纵隔炎、慢性肾功能衰竭透析治疗1
6、.动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压1.肺静脉闭塞病、肺毛细血管瘤样增生症肺静脉闭塞病、肺毛细血管瘤样增生症2.左心疾病相关性肺动脉高压左心疾病相关性肺动脉高压3.肺部疾病和肺部疾病和/或低氧相关性肺动脉高压或低氧相关性肺动脉高压4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压5.其他其他 肺动脉高压的分类（肺动脉高压的分类（Dana Point,2008Dana Point,2008）肺动脉高压的新分类肺动脉高压的新分类（2013年，尼斯）年，尼斯）动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压 1.1 1.1 特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压 1.2 1.2 遗传性肺动脉高压遗传性肺动脉高压1.2.1
7、1.2.1 BMPR2BMPR21.2.21.2.2 ALK1,ALK1,ENGENG，SMAD9SMAD9，CAV1CAV1，KCNK3KCNK31.2.31.2.3 unknownunknown 1.3 1.3 药物或毒素相关性肺动脉高压药物或毒素相关性肺动脉高压 1.4 1.4 疾病相关性肺动脉高压疾病相关性肺动脉高压 1.4.11.4.1 结缔组织疾病结缔组织疾病 1.4.21.4.2 HIVHIV感染感染 1.4.31.4.3 门脉高压门脉高压 1.4.41.4.4 先天性心脏病先天性心脏病 1.4.51.4.5 血吸虫病血吸虫病11肺静脉闭塞病、肺毛细血肺静脉闭塞病、肺毛细血 管瘤
8、样增生症管瘤样增生症1 1新生儿持续性肺动脉高压新生儿持续性肺动脉高压肺动脉高压的新分类肺动脉高压的新分类（2013年，尼斯）年，尼斯）左心疾病相关性收缩功能不全 舒张功能不全 瓣膜疾病先天性/获得性左室流入/流出道梗阻 肺部疾病和/或低氧相关性慢性阻塞性肺疾病 间质性肺病 睡眠呼吸障碍 肺泡低通气综合征 长期居住高原环境发育性肺部疾病先天性膈疝支气管肺发育不良肺动脉高压的新分类肺动脉高压的新分类（2013年，尼斯）年，尼斯）l其他未明或多种机制导致 血液系统疾病：慢性溶血性贫血、骨髓增生异常、脾切除 系统性疾病 结节病、肺组织细胞增多症X，肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎 代谢性疾病 糖原累
9、积症、高雪病、甲状腺疾病 其他：肿瘤阻塞、纤维纵隔炎、慢性肾功能衰竭透析治疗段性PH肺动脉高压的分类肺动脉高压的分类 与治疗选择密切关联与治疗选择密切关联肺动脉高压的症状肺动脉高压的症状肺动脉高压的共同症状肺动脉高压的共同症状呼吸困难(最常见的症状，劳力性）其它症状：胸痛 晕厥 疲乏 咯血 声嘶致肺动脉高压的疾病症状致肺动脉高压的疾病症状先天性心脏病：自幼心脏杂音 易感冒 差异性紫绀 蹲踞现象等结缔组织病：皮肤 粘膜 关节 骨骼等异常栓塞性疾病：静脉血栓的相关表现呼吸系统疾病：职业史 慢性咳、痰、喘病史肺动脉高压的体征肺动脉高压的体征呼吸频率增快、脉搏频速、细小右心衰竭时可见颈静脉充盈胸骨左下
10、缘有抬举性搏动，反映右心室增大P2亢进、分裂、左侧第二肋间可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音胸骨左缘第4-5肋间可闻及三尖瓣全收缩期反流性杂音肺动脉高压的体征肺动脉高压的体征重视致肺动脉高压疾病体征的检查 肺部听诊、睡眠呼吸异常等 先心病和瓣膜病心脏杂音听诊 肝掌、蜘蛛痣 杵状指（趾）、鼻出血等 皮肤、关节、粘膜、骨骼的变化应重视肺动脉高压的早期诊断l 法国注册研究资料显示法国注册研究资料显示 从出现症状到确诊，平均从出现症状到确诊，平均27m27m 75%75%以上患者诊断时为以上患者诊断时为NYHA 3NYHA 3或或4 4级级 1 1年生存率仅年生存率仅88.4%88.4%Humbert M
11、,et al.Am J Respir Crit Care Med.2006,173:102330.Sitbon O,et al.J Am Coll Cardiol 2002;40:780788.McLaughlin VV,et al.Circulation 2002;106:14771482.肺动脉高压的早期诊断如何早期诊断是临床医师面临的一个挑战！如何早期诊断是临床医师面临的一个挑战！加强高危患者的筛查加强高危患者的筛查 家族肺动脉高压病史家族肺动脉高压病史 结缔组织疾病结缔组织疾病16%16%（4.9%-38%4.9%-38%）的系统性硬皮病患者合并）的系统性硬皮病患者合并PHPH SLE
12、：4.3%-43%的患者合并的患者合并PH 先天性心脏病先天性心脏病 门脉高压门脉高压:1%-6%:1%-6%的门脉高压患者合并的门脉高压患者合并PHPH 应用减肥药物史应用减肥药物史Humbert M,et al.Am J Respir Crit Care Med.2006,173:102330Rolla G,et al.J Rheumatol 2000;27:16931698Winslow TM,Am Heart J 1993;125:11171122肺动脉高压的早期诊断肺动脉高压的早期诊断 增强诊断意识，重视非特异性检查的提示诊断价值增强诊断意识，重视非特异性检查的提示诊断价值（症状、体
13、征、心电图、胸片）（症状、体征、心电图、胸片）症状：症状：NIHNIH注册研究资料：注册研究资料：活动后呼吸困难是最常见症状，见于活动后呼吸困难是最常见症状，见于60%60%的的PPHPPH患者患者 心绞痛样胸痛：心绞痛样胸痛：40%40%晕厥：晕厥：40%40%活动后呼吸困难，尤其是没有明显的心肺疾病征象，或不能完全用基础心活动后呼吸困难，尤其是没有明显的心肺疾病征象，或不能完全用基础心肺疾病解释；肺疾病解释；乏力乏力 体征：体征：P P2 2增强，三尖瓣区全收缩期杂音；增强，三尖瓣区全收缩期杂音；颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿等；颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿等；PAHPAH患者，肺部听诊
14、常正常。患者，肺部听诊常正常。肺动脉高压的早期诊断肺动脉高压的早期诊断 仔细查体，识别有鉴别诊断意义的体征：仔细查体，识别有鉴别诊断意义的体征：心脏杂音心脏杂音提示先天性心脏病相关肺动脉高压、左心疾病提示先天性心脏病相关肺动脉高压、左心疾病相关肺动脉高压？相关肺动脉高压？皮疹、关节炎、指端硬化、雷诺现象皮疹、关节炎、指端硬化、雷诺现象结缔组织疾病相关结缔组织疾病相关肺动脉高压？肺动脉高压？肺血管杂音肺血管杂音CTEPHCTEPH？动脉炎？动脉炎？脾大、黄疸、蜘蛛痣脾大、黄疸、蜘蛛痣门脉高压相关性肺动脉高压？门脉高压相关性肺动脉高压？肺动脉高压的早期诊断肺动脉高压的早期诊断心电图：心电图：反映：
15、右心室肥大或负荷增加，右房扩大；反映：右心室肥大或负荷增加，右房扩大；对于重度对于重度PHPH，其敏感性，其敏感性55%55%，特异性，特异性70%70%；Ahearn GS,et al.Chest 2002;122:5247.肺动脉高压的早期诊断肺动脉高压的早期诊断 胸片：胸片：肺动脉主干增宽，右心增大等征象；肺动脉主干增宽，右心增大等征象；鉴别并存的其他或基础疾病鉴别并存的其他或基础疾病肺动脉高压的诊断肺动脉高压的诊断 诊断步骤诊断步骤 肺动脉高压的筛查肺动脉高压的筛查 病因诊断病因诊断 血流动力学诊断血流动力学诊断 严重程度评估严重程度评估 肺动脉高压的诊断肺动脉高压的诊断 肺动脉高压的
16、筛查肺动脉高压的筛查心脏超声心脏超声 影像：右心房和右心室扩大，肺动脉内径增宽和顺应性下降，三尖瓣反流，室间隔平直或反常运动，心包积液，卵圆孔重新开放等心脏声学造影:对先心病、卵圆孔重新开放具诊断价值三尖瓣反流速度2.8m/s或sPAP3.4m/s或sPAP50mmHg，可诊断PH当三尖瓣反流速度在2.83.4m/s或sPAP介于3650mmHg之间时，需进行右心导管检查肺动脉高压的诊断肺动脉高压的诊断 肺动脉高压的病因诊断肺动脉高压的病因诊断 血液学及免疫学检查血液学及免疫学检查 血常规血常规 血沉血沉 CRP 动脉血气分析动脉血气分析 凝血功能凝血功能 血清自身抗体血清自身抗体 甲状腺功能
17、甲状腺功能 肝肾功能肝肾功能 肝炎标记物肝炎标记物 HIV抗体抗体 肺功能肺功能 除外肺病病变所致肺动脉高压除外肺病病变所致肺动脉高压 PAH患者一般呈轻度限制性通气功能障碍和弥散功能障碍患者一般呈轻度限制性通气功能障碍和弥散功能障碍肺动脉高压的诊断肺动脉高压的诊断 肺动脉高压的病因诊断肺动脉高压的病因诊断 肺灌注肺灌注/通气显像通气显像 呈肺段分布的灌注缺损与通气显像不匹配，提示CTEPH 完全正常可除外CTEPH 亚段分布或“斑片状”灌注缺损或完全正常应考虑PAH 注意假阳性表现 肺动脉肉瘤、大动脉炎（肺型）、肺静脉闭塞病和血管外压等同样可见肺灌注/通气不匹配的现象，需要进一步鉴别肺动脉高
18、压的诊断肺动脉高压的诊断 肺动脉高压的病因诊断肺动脉高压的病因诊断 CT检查检查 HRCT对肺部疾病的诊断价值 间质性肺病、肺气肿，淋巴结疾病、胸膜阴影、胸腔积液 对肿瘤、纤维素性纵隔炎等引起的PH也有较高的诊断价值 CTPA对肺动脉高压的诊断价值 可观察到肺动脉内的栓子情况及病变程度 可提示PH的存在肺动脉高压的诊断肺动脉高压的诊断 肺动脉高压的病因诊断肺动脉高压的病因诊断 核磁共振检查（核磁共振检查（MRI）评价心肺循环的病理和功能改变，评价疾病严重程度 肺动脉造影肺动脉造影 鉴别肺血管肿瘤、肺血管炎和肺动静脉畸形 CTEPH常规术前检查 多导睡眠呼吸监测多导睡眠呼吸监测 明确是否存在睡眠
19、呼吸障碍 腹部超声腹部超声 除外肝硬化和/或门静脉高压肺动脉高压的诊断肺动脉高压的诊断 肺动脉高压的血流动力学检查肺动脉高压的血流动力学检查 检查目的 明确诊断和量化PH，评价患者的严重程度，考虑使用PAH靶向药物治疗或评价药物治疗效果 先天性心脏病术前检查和评估 进行急性血管药物反应试验 右心导管检查需要监测的参数包括 心率、血压 RAP PAP（收缩压、舒张压、平均压）PAWP CO（热稀释法或Fick法）肺循环和体循环血管阻力 动脉和混合静脉血氧饱和度 经典经典 Swan-Ganz 导管（四腔）导管（四腔）右心导管检查的常用路径右心导管检查的常用路径PH的血流动力学诊断的血流动力学诊断定
20、义定义特点特点临床分型临床分型PHmPAP25mmHgall毛细血管前毛细血管前PHmPAP25mmHgPAWP15mmHgCO正常或减低正常或减低1.PAH3.肺部疾病致肺部疾病致PH4.CTEPH5.多种因素或不明原因多种因素或不明原因PH毛细血管后毛细血管后PHmPAP25mmHgPAWP15mmHgCO正常或减低正常或减低2.左心疾病致左心疾病致PH急性血管反应试验急性血管反应试验 试验目的试验目的 评价肺血管的可扩张性评价肺血管的可扩张性 筛选对筛选对CCBCCB可能有效的可能有效的PHPH患者患者 试验药物试验药物McGoon M,et al.Chest.2004,126:14-3
21、4体循环影响小体循环影响小半衰期短半衰期短给药方便给药方便易于控制剂量易于控制剂量效果确切效果确切理想的试验药物理想的试验药物急性血管反应试验药物急性血管反应试验药物吸入装置和浓度吸入装置和浓度检测装置复杂检测装置复杂吸入给药吸入给药安全耐受性好安全耐受性好需要配合需要配合滴定静脉泵入滴定静脉泵入不良反应多不良反应多静脉泵入静脉泵入国内未上市国内未上市NO 依前列醇腺苷 伊洛前伊洛前列环素列环素?指南公认急性血管反应试验急性血管反应试验 患者选择患者选择 PAHPAH患者，主要是患者，主要是IPAHIPAH、FPAHFPAH患者患者 疾病或危险因素相关性疾病或危险因素相关性PAHPAH患者患者
22、？不能手术的不能手术的CTEPHCTEPH患者患者？试验方法试验方法 右心漂浮导管检查右心漂浮导管检查 监测心率、体循环血压、氧合、监测心率、体循环血压、氧合、PAPPAP、RAPRAP、COCO等参数，记录用药前后变化等参数，记录用药前后变化McGoon M,et al.Chest.2004,126:14-34Sitbon O,et al.Circulation,2005,111(23):3105-3111急性血管反应试验阳性标准急性血管反应试验阳性标准p 临床资料显示临床资料显示 只有少数只有少数IPAH、FPAH患者为急性血管反应试验阳性，患者为急性血管反应试验阳性，500 米米)*6分
23、钟步行距离分钟步行距离更短更短(15 ml/min/kg心肺运动试验心肺运动试验峰值氧耗量峰值氧耗量 2.0 cm超声心动图发现超声心动图发现心包积液心包积液三尖瓣环收缩期运动幅度三尖瓣环收缩期运动幅度 1.5 cm右房压右房压 15 mmHg 或或CI 2.0 L/min/m2肺动脉高压诊断流程肺动脉高压诊断流程肺动脉高压诊断流程（续）肺动脉高压诊断流程（续）提高PH诊断意识，加强鉴别诊断 PH病因筛查涉及多学科，要做出明确诊断有时颇为困难，漏诊和误诊率很高 对于PH病因筛查需要具备多学科的知识或多学科的专家团队（呼吸、心血管、风湿、血液、影像等）既要遵照临床指南，识别高危患者，筛查病因，又要注重临床实践，积累临床经验，提高诊断水平 不能仅凭不全面的检查和较少的临床经验就草率诊断IPAH，并告之是“绝症”请同道指正！请同道指正！
