1、WHO在全球慢性病报告中指出 如果实施慢性病干预，在未来10年，每年将减少2%的慢性病发病，至少挽回3600万人的生命。疾病管理策略 在我国有限的卫生资源下，加强对患者的健康教育，传授患者自我保健技能，提高患者的自我管理能力。加强对心血管病高危个体的管理，可在短时期内节省较大量的经费。疾病管理是社区卫生服务主要内容 建立信息系统平台 必备条件 包括：病人一般情况、健康档案、临床信息、诊断、治疗、统计、收费信息 干预效果评价平台 包括：临床结果、医疗费用、行为结果（依存性、自我管理）、服务质量（满意度）社区管理的主要慢性病 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 慢性阻塞性肺病 肿瘤高血压患者健康高血压
2、患者健康管理服务规范管理服务规范内容内容服务对象服务对象服务内容服务内容服务流程服务流程服务要求服务要求考核评估考核评估一、服务对象一、服务对象辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上 高血压患者高血压患者肾脏疾病肾脏疾病肾动脉狭窄肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症皮质醇增多症（皮质醇增多症（CushingCushing综合征）综合征）药物原因（长期服用避孕药）药物原因（长期服用避孕药）二、服务内容二、服务内容高血压筛查高血压筛查分层分级管理分层分级管理高血压转诊高血压转诊随访内容随访内容年度健康检查年度健康检查1筛查筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，首诊病人测
3、量血压。2.第一次收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,非同日3次必要时，转诊到上级医院确诊对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压2周内主动随访周内主动随访收缩压收缩压130-139mmHg130-139mmHg和和/或舒张压或舒张压85-89mmHg85-89mmHgBMI24kg/BMI24kg/或或28kg/28kg/，和，和/或腰围或腰围 男男90cm90cm，女，女85cm85cm）；）；高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒长期过量饮酒每日饮白酒每日饮白酒100ml10
4、0ml（2 2两）两）男性男性5555岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。长期膳食高盐。2分层分级管理分层分级管理u一级管理一级管理：针对1级高血压血压无其它危险因素危险因素者，至少3个月随访1次u二级管理：二级管理：针对1级高血压血压伴有1-2个危险因素危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次u三级管理三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次高血压评估软件界面高血压评估软件界面表表1 血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级 别收 缩 压（mmHg）/舒 张 压（mmHg）正常血压120 和80正常高值120139和/或8089
5、高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和55岁 女性65岁吸烟血脂异常TC5.7mmol/L （220mg/dL）或LDL-C3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄50岁腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰围男性85cm，女性 80cm 肥胖BMI28kg/m2缺乏体力活动动脉僵硬度（PWV12m/s）左心室肥厚 心电图 超声心动图：LVMI 或X线动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0.9m
6、m 或动脉粥样硬化斑 块的超声表现血清肌酐轻度升高 男性115133mol/L （1.31.5mg/dL）女性107124mol/L （1.21.4mg/dL）微量白蛋白尿 尿白蛋白：30300mg/24h 尿白蛋白/肌酐比：男性22mg/g （2.5mg/mmol）女性31mg/g （3.5mg/mmol）空腹血糖 7.0mmol/L （126mg/dL）餐后血糖 11.1mmol/L（200mg/dL）脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功受损：（血清肌 酐）男性133mol/L （1.5mg/
7、dL）女性 124mol/L （1.4mg/dL）尿蛋白300mg/24h 外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层（2009年指南基层版）年指南基层版）其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2级高血压级高血压SBP160SBP160179179或或BP100BP1001091093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危11
8、2 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危 3 3个危险因素个危险因素 靶器官损害或靶器官损害或糖尿病糖尿病 并存临床情况并存临床情况高危高危高危高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 3中 5高 2009年基层指南年基层指南 简化简化危险危险分层分层分层分层 低危低危中危中危高危高危 高高血压血压1级级 RF=0分层分层 项目项目要点要点 高高血压2 级 或 高血压高血压 1 级级 伴伴 RF 1-2个个 高血压血压 3 级级 或或 高高血压1 级或 2级 伴伴RF3个个 或或 （3）靶器官损害靶器官损害 或或 （4）临床疾患）临床疾患 简化危险分层项目的内容：简化危险
9、分层项目的内容：分层分层 高血压分级高血压分级 危险因素危险因素项目项目 （SBP/DBP）（RF）靶器官损害靶器官损害 临床疾患临床疾患 1级：级：140-159/年龄年龄55岁岁分层分层 90-99 吸烟吸烟 项目项目 2级：级：160-179/血脂异常血脂异常内容内容 100-109 早发心血管家族史早发心血管家族史 3级：级：180/肥胖肥胖 110 缺乏体力活动缺乏体力活动 左室肥厚左室肥厚 脑血管病脑血管病 颈动脉增厚颈动脉增厚 心脏病心脏病 肾功能受损肾功能受损 肾脏病肾脏病 周围血管病周围血管病 视网膜病变视网膜病变 糖尿病糖尿病火车不是靠推的火车不是靠推的 患者男性，51岁，
10、吸烟，测血压166/98mmHg,总胆固醇5.5mmol/L,餐后血糖11.0mmol/L,余均阴性，请问应进行几级管理？A 1级管理 B 2级管理 C 3级管理 D 4级管理 火车不是靠推的火车不是靠推的 患者女性，53岁，测血压145/92mmHg,伴2型糖尿病2年，余均阴性，请问应进行几级管理？A 1级管理 B 2级管理 C 3级管理 D 4级管理火车不是靠推的火车不是靠推的 患者男性，48岁，腰围82cm,外祖父于62岁死于心血管疾病，平时锻炼2次/周，测血压146/96mmHg,，余均阴性，请问应进行几级管理？A 1级管理 B 2级管理 C 3级管理 D 4级管理高血压分层分级管理内
11、容高血压分层分级管理内容 项目项目 一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理管理对象管理对象低危患者低危患者中危患者中危患者高危患者高危患者建立健康档案建立健康档案立即立即立即立即立即立即非药物治疗非药物治疗立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊药物治疗（初诊者）者）可随访可随访3-6个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始可随访可随访1-3个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始立即开始药物治疗立即开始药物治疗血压未达标随访血压未达标随访3 周周 一次一次2 周周 一次一次1 周周 一次一次常规随访测常规随访测血压血压3个月一次个月一次2个月一次个月一次至
12、少至少1个月一次个月一次转诊转诊必要时必要时必要时必要时必要时必要时70回顾：回顾：分层分级管理 1.1.一级管理：一级管理：1 1级高血压无其它危险因素者，至少级高血压无其它危险因素者，至少3 3个月随访个月随访1 1次，监测次，监测病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，3 36 6个月个月无效再进行药物治疗；无效再进行药物治疗；2.2.二级管理：二级管理：1 1级高血压伴有级高血压伴有1-21-2个危险因素和个危险因素和2 2级高血压伴有级高血压伴有2 2个及以下个及以下危险因素者，至少危险因素者，至少2 2个月随访一次，监测病情控制情况，个月
13、随访一次，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对性行为干预技能指以健康教育和用药指导为重点，有针对性行为干预技能指导和规范用药指导；导和规范用药指导；3.3.三级管理：三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少除纳入一、二级管理以外的患者，至少1 1个月随访个月随访1 1次，监次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导；康教育和行为干预技能指导；使血压降至目标水平使血压降至目标水平。3随访内容
14、 1.症状症状，包括心脑血管疾病、糖尿病症状。，包括心脑血管疾病、糖尿病症状。2.患者患者生活方式生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。摄盐情况等。3.了解患者了解患者服药服药情况。情况。4.测量测量血压、体重、心率，计算体质指数血压、体重、心率，计算体质指数（BMI），检查心肺情况。），检查心肺情况。5.根据血压控制情况和症状体征，进行评估根据血压控制情况和症状体征，进行评估和和分类干预分类干预。6.健康教育健康教育，制定生活方式改进目标并在下，制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。异
15、常时应立即就诊。动嘴、动动嘴、动手、动脑手、动脑分类干预分类干预（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和和（或）舒张压（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，加不同类的降压药物，2周时随访周时随访。（3）
16、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访周内主动随访转诊情况。转诊情况。4高血压的转诊高血压的转诊 测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转须在处理后紧急转诊诊。2周内主动随访周
17、内主动随访转诊转诊对初诊的高血压对初诊的高血压患者患者 1.1.合并严重的临床情况或靶器官损害合并严重的临床情况或靶器官损害 2.2.患者年轻且血压水平在患者年轻且血压水平在3 3级级 3.3.妊娠或哺乳期妇女妊娠或哺乳期妇女 4.4.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 5.5.检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情况况 6.6.双臂血压不对称，血压相差双臂血压不对称，血压相差20mmHg
18、20mmHg以上者以上者 7.7.血钾偏低，补钾后效果不明显者血钾偏低，补钾后效果不明显者 8.8.可能有可能有“白大衣高血压白大衣高血压”存在，需明确诊断者存在，需明确诊断者 9.9.因诊断需要到上级医院进一步检查因诊断需要到上级医院进一步检查 10.10.其他难以处理的情况其他难以处理的情况转诊转诊 在社区管理的高血压在社区管理的高血压患者患者 1.1.规律服用药物规律服用药物2 23 3个月个月效果不满意效果不满意 2.2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制控制 3.3.血压波动很大，临床处理困难者血压波动很大，临床处理困难者 4.4.出
19、现出现急性急性并发症并发症 5.5.新的严重的临床情况或靶器官损害新的严重的临床情况或靶器官损害 6.6.重度重度高血压的患者高血压的患者 7.7.服药后出现不能解释或处理的不良反应服药后出现不能解释或处理的不良反应 8.8.高血压危象高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊，应就近紧急处理后尽快转诊 9.9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女妊娠或哺乳期有高血压的妇女 10.10.其他难以处理的情况其他难以处理的情况转诊转诊5 5年度健康检查年度健康检查 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血糖
20、、血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。三、服务流程（转出）不能确诊按危险分层和血压控制情况确定管理级别二级管理三级管理一级管理至少每个月随访1次，监测血压和体重，药物治疗为主，强调规律用药，密切注意病情发展和药物副作用，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等至少2个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，健康生活方式指导，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等至少3个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，建议定期监测血糖、血脂、
21、心、脑、肾功能等一般人群健康教育高危人群健康指导与干预确诊高血压患者疑似高血压患者排除复查确诊复查评估综合医院诊断治疗血压和伴随临床症状控制稳定（转回）筛查、体检建档等途径血压控制优良或尚可患者血压控制不良或出现并发症或符合转出条件的患者（转出）社区人群社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理随访流程图社区高血压病例管理随访流程图四、服务要求四、服务要求 （一）管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成，与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动联系。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）可通过本地区社区卫生诊
22、断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标五、考核指标高血压发现率发现率6%高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率80%高血压规范化管理率高血压规范化管理率 60%高血压管理人群血压控制率高血压管理人群血压控制率30辖区内发现的高血压人数辖区内发现的高血压人数/辖区服务人数辖区服务人数建档、定期随访、服药建档、定期随访、服药最近一次血压达标人最近一次血压达标人数数/高血压管理人数高血压管理人数随访记录表随访记录表（）（）
