1、教学查房教学查房 -鼻咽癌放、化疗的护理鼻咽癌放、化疗的护理主要内容主要内容 234 15病情介绍病情介绍查体查体护理诊断护理诊断护理措施护理措施鼻咽癌相关知识鼻咽癌相关知识病情介绍病情介绍 患者，女，患者，女，46岁，因岁，因“回吸性涕血回吸性涕血近一年，近一年，鼻鼻塞塞半年半年”要求治疗步行入院。诊断：鼻咽非角要求治疗步行入院。诊断：鼻咽非角化性未分化癌化性未分化癌,二级护理、低盐低脂饮食。血常二级护理、低盐低脂饮食。血常规示：规示：WBC、PLT、HGB 均在正常均在正常;EB病毒病毒（+）MRI显示：鼻咽癌并颅底骨侵犯，双颈部显示：鼻咽癌并颅底骨侵犯，双颈部淋巴结转移。鼻咽部组织活检病
2、理结果淋巴结转移。鼻咽部组织活检病理结果:鼻咽非鼻咽非角化性未分化癌角化性未分化癌。病情介绍两周期两周期PF 化疗方案化疗方案放疗放疗止痛止痛现患者放疗剂量达现患者放疗剂量达34Gy方案化疗（顺铂方案化疗（顺铂20mg d1-5+5F-u0.75d1-5）现患者鼻塞较前好转，伴有轻度咽干、吞咽疼痛，心现患者鼻塞较前好转，伴有轻度咽干、吞咽疼痛，心理状态良好，配合治疗。理状态良好，配合治疗。路盖克、利多路盖克、利多卡因液含漱卡因液含漱 鼻咽癌鼻咽癌定定 义义：起源于鼻咽部黏膜的恶性肿瘤：起源于鼻咽部黏膜的恶性肿瘤,好好发在咽隐窝发在咽隐窝。3、化学物质因素：多环烃类、亚硝胺类、化学物质因素：多环
3、烃类、亚硝胺类（腊鱼、腊肉、腌菜）、微量元素镍等（腊鱼、腊肉、腌菜）、微量元素镍等1、遗传因素：种族易感性和家庭群聚现象、遗传因素：种族易感性和家庭群聚现象4、地域环境因素：高发病率和显著、地域环境因素：高发病率和显著的地理聚集性，如：中国南方、美的地理聚集性，如：中国南方、美国的阿拉斯加州、亚洲西部等。国的阿拉斯加州、亚洲西部等。2、病毒因素：、病毒因素：EB病毒在发病中起着重病毒在发病中起着重要的作用要的作用病病 因因临床表现临床表现 鼻塞：堵塞鼻腔后鼻孔，鼻塞：堵塞鼻腔后鼻孔，42.9%。血涕：血涕：回吸性涕血回吸性涕血，26.4%。耳鸣耳鸣。听力下降听力下降(5)远处转移症状：早期颈部
4、淋巴结转远处转移症状：早期颈部淋巴结转移；晚期可见肺、肝、骨骼等处转移移；晚期可见肺、肝、骨骼等处转移诊断要点诊断要点病史、症状、体征病史、症状、体征 鼻咽镜或纤维鼻咽镜鼻咽镜或纤维鼻咽镜病理检查病理检查 影像检查：影像检查：CT，MRI41235 血清免疫血检查血清免疫血检查治治 疗疗（一）放射治疗（一）放射治疗（二）化学治疗（二）化学治疗放、化疗并发症急性腮腺区肿胀疼痛急性腮腺区肿胀疼痛急性黏膜反应（口腔、口咽、鼻腔粘膜反应）急性黏膜反应（口腔、口咽、鼻腔粘膜反应）皮肤反应（放射性皮炎）皮肤反应（放射性皮炎）4123放、化疗并发症放、化疗并发症 恶心、呕吐、食欲不振恶心、呕吐、食欲不振 白
5、细胞减少等全身反应白细胞减少等全身反应 鼻腔出血鼻腔出血 焦虑焦虑 8456后遗症后遗症营养失调营养失调皮肤破损皮肤破损 知识缺乏知识缺乏 焦虑焦虑 8567中耳炎：予泰利必妥滴耳液滴耳，静滴抗生素。中耳炎：予泰利必妥滴耳液滴耳，静滴抗生素。张口困难张口困难颈部皮肤纤维化颈部皮肤纤维化 423牙髓炎：放疗前检查口腔牙齿、牙龈情况，如有坏牙髓炎：放疗前检查口腔牙齿、牙龈情况，如有坏牙，放疗前牙，放疗前 15天予拔牙，放疗后天予拔牙，放疗后1年内不能拔牙。年内不能拔牙。1是肿瘤放射治疗过程中或结束时较为常见的是肿瘤放射治疗过程中或结束时较为常见的副反应。副反应。照射野局部皮肤放疗后会因毛细血管扩张
6、出照射野局部皮肤放疗后会因毛细血管扩张出现红斑、进而出现色素沉着，小血管内微血现红斑、进而出现色素沉着，小血管内微血栓形成导致局部缺氧及继发细胞损伤、死亡，栓形成导致局部缺氧及继发细胞损伤、死亡，出现脱皮、脱发、溃疡、出血、坏死，或因出现脱皮、脱发、溃疡、出血、坏死，或因液体潴留而出现水肿，严重者甚至出现经久液体潴留而出现水肿，严重者甚至出现经久不愈的溃疡。不愈的溃疡。0 度度：无变化：无变化 I 度度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少少II 度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或
7、片状湿性脱皮或中度水肿肿III度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿肿IV度：表现为溃疡、出血、坏死度：表现为溃疡、出血、坏死1、放疗期间，要保持局部皮肤清洁干燥，有汗应擦干，因、放疗期间，要保持局部皮肤清洁干燥，有汗应擦干，因水分电离会加重皮肤损伤水分电离会加重皮肤损伤2、嘱患者照射部位勿与粗糙物接触，不穿化纤内衣及硬领、嘱患者照射部位勿与粗糙物接触，不穿化纤内衣及硬领衣服，穿棉质无领柔软上衣；照射野皮肤不宜用肥皂、衣服，穿棉质无领柔软上衣；照射野皮肤不宜用肥皂、粗毛巾热水擦洗；外出时避免阳光直晒；避免涂擦刺激粗毛巾热水擦洗
8、；外出时避免阳光直晒；避免涂擦刺激性或含重金属的药物，如碘酊。性或含重金属的药物，如碘酊。3、放射野皮肤放疗前后可用、放射野皮肤放疗前后可用1%的冰片滑石粉撒于患处。放的冰片滑石粉撒于患处。放疗时轻轻拭去滑石粉防止影响反射线。疗时轻轻拭去滑石粉防止影响反射线。4、禁止热敷及做红外线理疗、禁止热敷及做红外线理疗1、给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食、给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食2、忌食酸化食物，以免增加皮肤敏感性、忌食酸化食物，以免增加皮肤敏感性3、禁止服用含雌激素的保健品、禁止服用含雌激素的保健品4、鼓励患者少量多次饮水，以增加排尿量促进放疗后产生、鼓励患者少量多次饮水，以增
9、加排尿量促进放疗后产生的毒素排出体外的毒素排出体外1、I 度度、II 度皮肤反应的患者不需要停止放疗治疗，放疗度皮肤反应的患者不需要停止放疗治疗，放疗结束后结束后2周，症状可自行消失，对于皮肤瘙痒者，嘱患者周，症状可自行消失，对于皮肤瘙痒者，嘱患者用温水软毛巾擦拭局部皮肤，不能用手抓或撕脱皮屑，用温水软毛巾擦拭局部皮肤，不能用手抓或撕脱皮屑，可给予无刺激性软膏外涂可给予无刺激性软膏外涂2、III 度度 和和 IV 度患者应立即终止放疗度患者应立即终止放疗急性放射性口腔黏膜反应急性放射性口腔黏膜反应放射性口腔黏膜炎是头颈部肿瘤放射治疗过程中常见的严重并发放射性口腔黏膜炎是头颈部肿瘤放射治疗过程中
10、常见的严重并发症之一。症之一。较常见放射性口腔黏膜炎是头颈部肿瘤放射治疗过程中常见的严较常见放射性口腔黏膜炎是头颈部肿瘤放射治疗过程中常见的严重并发症之一。重并发症之一。较常见，多在放疗后两到三周出现，随着放射治疗剂量增加而加较常见，多在放疗后两到三周出现，随着放射治疗剂量增加而加重，发生率重，发生率100%。轻者口腔黏膜出现充血水肿。表现为几千咽痛、吞咽不适等症状轻者口腔黏膜出现充血水肿。表现为几千咽痛、吞咽不适等症状。重者口腔黏膜出现白膜反应，甚至溃疡和渗血，病人表现为烦躁重者口腔黏膜出现白膜反应，甚至溃疡和渗血，病人表现为烦躁不安、口咽疼痛、声音嘶哑和吞咽困难等症状，部分病人合并有不安、
11、口咽疼痛、声音嘶哑和吞咽困难等症状，部分病人合并有不同程度的低热和呼吸困难，少数病人因吞咽疼痛而不能进食，不同程度的低热和呼吸困难，少数病人因吞咽疼痛而不能进食，最终导致营养不良。最终导致营养不良。，多在放疗后两到三周出现，随着放射治疗剂量增加而加重，发，多在放疗后两到三周出现，随着放射治疗剂量增加而加重，发生率生率100%。轻者口腔黏膜出现充血水肿。表现为几千咽痛、吞咽不适等症状轻者口腔黏膜出现充血水肿。表现为几千咽痛、吞咽不适等症状。重者口腔黏膜出现白膜反应，甚至溃疡和渗血，病人表现为烦躁重者口腔黏膜出现白膜反应，甚至溃疡和渗血，病人表现为烦躁不安、口咽疼痛、声音嘶哑和吞咽困难等症状，部分
12、病人合并有不安、口咽疼痛、声音嘶哑和吞咽困难等症状，部分病人合并有不同程度的低热和呼吸困难，少数病人因吞咽疼痛而不能进食，不同程度的低热和呼吸困难，少数病人因吞咽疼痛而不能进食，最终导致营养不良。最终导致营养不良。射性口腔黏膜炎的分级射性口腔黏膜炎的分级 卫生部规定的急性放射性口腔黏膜炎诊断卫生部规定的急性放射性口腔黏膜炎诊断标准分为标准分为4度。度。I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑 度：中度疼痛，能进食流质，片状黏膜度：中度疼痛，能进食流质，片状黏膜 炎、炎性分泌物、水肿或溃疡炎、炎性分泌物、水肿或溃疡 度：重度疼痛、吞咽困难，纤维索性黏度：重度疼痛、吞咽困
13、难，纤维索性黏膜炎、水肿、溃疡膜炎、水肿、溃疡 IV度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、出血、坏死。出血、坏死。放射性口腔黏膜炎的预防放射性口腔黏膜炎的预防 1、保持口腔清洁：漱口、刷牙。病人在饭、保持口腔清洁：漱口、刷牙。病人在饭后或放疗前每日漱口后或放疗前每日漱口56次。用软毛刷刷牙次。用软毛刷刷牙，以免损伤口腔黏膜。，以免损伤口腔黏膜。2、饮食：放疗后病人可出现食欲减退，恶、饮食：放疗后病人可出现食欲减退，恶心呕吐等，根据病人的营养状况而制定膳心呕吐等，根据病人的营养状况而制定膳食，给予高热量、高蛋白、高营养、富含食，给予高热量、高蛋白、高营养、富含维生素
14、的饮食。多吃新鲜蔬菜和水果，食维生素的饮食。多吃新鲜蔬菜和水果，食物宜软容易消化，避免坚硬及刺激性食物物宜软容易消化，避免坚硬及刺激性食物损伤口腔黏膜。损伤口腔黏膜。放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施 I度口腔炎度口腔炎:加强漱口，超声雾化吸入，指加强漱口，超声雾化吸入，指导病人做张口运动，预防张口困难，减少导病人做张口运动，预防张口困难，减少厌氧菌感染的机会。厌氧菌感染的机会。度口腔炎：除常规漱口外，口腔溃疡用度口腔炎：除常规漱口外，口腔溃疡用金喉健喷雾局部用药，雾化吸入液中加入金喉健喷雾局部用药，雾化吸入液中加入地塞米松，定期做口腔黏膜咽拭子细菌培地塞米松，定期做
15、口腔黏膜咽拭子细菌培养加药敏，根据结果更换漱口水及雾化液养加药敏，根据结果更换漱口水及雾化液。避免刺激性食物，进食微温（。避免刺激性食物，进食微温（37）软）软食和饮料，且少量多餐，督促病人坚持张食和饮料，且少量多餐，督促病人坚持张开运动。开运动。放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施 度口腔炎：在度口腔炎：在度口腔炎护理的基础上进一步度口腔炎护理的基础上进一步加强。加强。停止使用牙刷，疼痛重者饭前及睡前用地卡因含停止使用牙刷，疼痛重者饭前及睡前用地卡因含淑，此时病人口咽部分泌物增多且比较粘稠不易淑，此时病人口咽部分泌物增多且比较粘稠不易排出，雾化吸入液中加入糜蛋白酶稀释
16、痰液。排出，雾化吸入液中加入糜蛋白酶稀释痰液。给予流质饮食或者半流质饮食，必要时使用吸管给予流质饮食或者半流质饮食，必要时使用吸管避免口腔黏膜进一步损伤。避免口腔黏膜进一步损伤。溃疡严重者预防性应用抗生素，疼痛重者适当应溃疡严重者预防性应用抗生素，疼痛重者适当应用止痛药。用止痛药。嘱病人注意休息及保暖，预防感冒。嘱病人注意休息及保暖，预防感冒。此期容易引起张口困难及加重感染，鼓励病人多此期容易引起张口困难及加重感染，鼓励病人多做练习。做练习。放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施 IV度口腔炎：度口腔炎：临床上较少出现，一旦出现应暂停放疗并临床上较少出现，一旦出现应暂停放
17、疗并及时对症处理。及时对症处理。放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施 出院指导：出院指导：嘱病人出院后继续坚持漱口嘱病人出院后继续坚持漱口 软毛刷刷牙软毛刷刷牙 定期复查定期复查 23年内杜绝拔牙，以防止放疗后导致上下年内杜绝拔牙，以防止放疗后导致上下颌骨坏死颌骨坏死护理诊断护理诊断 口腔粘膜受损：与唾液腺损伤有关口腔粘膜受损：与唾液腺损伤有关 潜在并发症潜在并发症 张口困难张口困难营养失调：低于机体需要量：营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、不能自给有关与食欲下降、不能自给有关 出血：与肿瘤组织破溃或侵犯血管有关出血：与肿瘤组织破溃或侵犯血管有关疼痛疼痛 咽痛：与放
18、射治疗有关咽痛：与放射治疗有关护理诊断及措施护理诊断及措施 1.小量鼻腔出血，予滴呋喃西林滴鼻液或麻黄碱滴鼻小量鼻腔出血，予滴呋喃西林滴鼻液或麻黄碱滴鼻液，可加强宣教。液，可加强宣教。2.鼻腔出血量增加时，予开放气道，取头偏向一侧，低流鼻腔出血量增加时，予开放气道，取头偏向一侧，低流量吸氧。量吸氧。3、备好抢救及吸痰器材，监测生命体征（心电监护），、备好抢救及吸痰器材，监测生命体征（心电监护），严密观察病情严密观察病情。4、建立静脉通道，同时、建立静脉通道，同时 抽血备血，以备输血。抽血备血，以备输血。5、予麻黄碱棉球填塞鼻腔止血。、予麻黄碱棉球填塞鼻腔止血。6、心理辅导，烦躁者，必要时予注射
19、镇静剂。、心理辅导，烦躁者，必要时予注射镇静剂。护理护理 诊断诊断出血：出血：与肿瘤组织破溃或侵与肿瘤组织破溃或侵犯血管有关犯血管有关护理评价护理评价鼻塞、回吸性涕血明显减少。鼻塞、回吸性涕血明显减少。护理诊断及措施护理诊断及措施疼痛：与放疼痛：与放疗引起口腔疗引起口腔粘膜损伤关粘膜损伤关1.避免诱因：告知病人可能诱发或加重避免诱因：告知病人可能诱发或加重的因素，保持口腔的清洁，饭前、饭后、的因素，保持口腔的清洁，饭前、饭后、睡前漱口。观察疼痛的部位、性质、时睡前漱口。观察疼痛的部位、性质、时间及伴随的症状。间及伴随的症状。2.心理疏导：鼓励病人表达疼痛的感受心理疏导：鼓励病人表达疼痛的感受并
20、指导其采取减轻的方法，如听音乐，并指导其采取减轻的方法，如听音乐，与室友聊天等。与室友聊天等。3.用药指导：根据疼痛的情况采取对症用药指导：根据疼痛的情况采取对症处理，必要时予止痛药。处理，必要时予止痛药。护理诊断护理诊断 护理措施护理措施护理评价护理评价口干、咽痛症状较前缓解，口腔粘膜完好。口干、咽痛症状较前缓解，口腔粘膜完好。1.1.嘱进食高蛋白、高热量、高维生嘱进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，多吃水果，如鸡蛋、素饮食，多吃水果，如鸡蛋、牛奶、肉类、汤等，以改善营牛奶、肉类、汤等，以改善营养状况，增强机体免疫力。养状况，增强机体免疫力。2.2.在化疗期间，以少食多餐为宜，在化疗期间，以少
21、食多餐为宜，避免食用生、冷、硬、粗纤维避免食用生、冷、硬、粗纤维多的蔬菜水果以及咖啡、浓茶多的蔬菜水果以及咖啡、浓茶等。等。3.3.为患者创造良好的就餐环境为患者创造良好的就餐环境。护理护理诊断诊断护理护理措施措施营养失调：营养失调：低于机体低于机体需要量：需要量：与化疗后与化疗后恶心、食恶心、食欲下降有欲下降有关关护理诊断及措施护理诊断及措施护理评价护理评价食欲增强，营养均衡食欲增强，营养均衡。1.1.照射野皮肤的保护照射野皮肤的保护，要保持放要保持放射野标记的清晰。射野标记的清晰。2.2.保持皮肤清洁、干燥，避免一切保持皮肤清洁、干燥，避免一切理化因素刺激，忌用刺激性的理化因素刺激，忌用刺
22、激性的药物、化装用品及肥皂清洗，药物、化装用品及肥皂清洗，忌用热水、粗毛巾擦洗，防止忌用热水、粗毛巾擦洗，防止摩擦、抓搔，要穿柔软衣领的摩擦、抓搔，要穿柔软衣领的衣服，表面脱屑的不宜强行拭衣服，表面脱屑的不宜强行拭扯，以免加重皮损。扯，以免加重皮损。3.3.心理指导。心理指导。护理诊断护理诊断护理措施护理措施自我形象自我形象紊乱：与紊乱：与颈部包块、颈部包块、放疗野皮放疗野皮肤所损、肤所损、脱发有关脱发有关护理评价护理评价放疗野皮肤完好，放疗野皮肤完好，自我形象较满意。自我形象较满意。1.1.鼓励病人说出恐惧的原因及心鼓励病人说出恐惧的原因及心理感受，评估恐惧的程度，采取理感受，评估恐惧的程度
23、，采取疏导措施。让成功病人现身说法，疏导措施。让成功病人现身说法，以提高病人对治疗的信心。以提高病人对治疗的信心。2.2.争取家属亲友及有关社会团体争取家属亲友及有关社会团体的关心，陪伴病人，给予心理支的关心，陪伴病人，给予心理支持。持。3.3.鼓励病人运用合适的方法转移鼓励病人运用合适的方法转移情感，可采用听音乐以及放松疗情感，可采用听音乐以及放松疗法等。法等。护理诊断护理诊断护理措施护理措施焦虑：与焦虑：与对鼻咽癌对鼻咽癌治疗预后治疗预后担心有关担心有关护理评价护理评价患者心态平稳，配合治疗。患者心态平稳，配合治疗。需要解决的问题需要解决的问题1.患者放疗过程中鼻腔分泌物多，我们患者放疗过程中鼻腔分泌物多，我们怎样更好保持鼻腔清洁？怎样更好保持鼻腔清洁？2.进一步做放疗，放疗野皮肤出现严重进一步做放疗，放疗野皮肤出现严重的放射性皮炎，我们怎么护理呢？的放射性皮炎，我们怎么护理呢？
