1、消化性溃疡 Peptic Ulcer,夏宣平,一、基本概念,消化性溃疡（peptic ulcer PU）: 定义： 分类： 胃溃疡（gastric ulcer GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer DU） 溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，糜烂仅为粘膜层的缺损。,胃解剖示意图,胃底,胃体,胃底体,胃窦及幽门,胃角,十二指肠球部,十二指肠降部,全球常见病，10%，任何年龄（中年最常见）； 近年来发病率下降； DU青壮年好发；GU多见于中老年；相差约10年 DU：GU为 3：1 性别差异：男性多于女性 *地区差异：南方高于北方,城市高于农村 *季节差异：秋末至春初发病率高于夏季,*二、流
2、行 病 学,三、病 因 和 发 病 机 制,*侵袭因素,幽门螺杆菌感染： 非甾体类抗炎药： 胃酸及胃蛋白酶： 吸烟、饮食及病毒感染； 其他因素。,*胃十二指肠粘膜的防御和修复机制,黏液/碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 细胞更新 粘膜血流量 前列腺素:促进1.4并保护细胞 表皮生长因子,发 病 机 制 示 意 图,“漏屋顶”假说,“漏屋顶”假说,幽门螺杆菌为PU的重要原因, PU患者中Hp感染率高 （DU 90-100%,GU 80-90%） Hp感染高的人群，PU患病率也高 根除Hp可促进溃疡的愈合， 显著降低溃疡复发率 （年复发率50-70%降至5%）,1. 进入胃或十二指肠 2. 抵抗胃酸 3.
3、运动抵近胃上皮细胞 4. 粘附于胃上皮细胞（特异性）,*幽门螺旋杆菌感染的过程,幽门螺旋杆菌作用机制,增加促胃液素和胃酸的分泌：胃窦D、G细胞酸负反馈调节 碳酸氢盐分泌减少： 胃粘膜定植，诱发局部炎症或免疫反应: 结果：胃、十二指肠粘膜损害和溃疡形成, 半数内镜下见糜烂/出血 发生胃或十二指肠溃疡率10%-25%,药物：尤其非甾体类消炎药 (non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID), 局部作用： 系统作用：抑制COX（环氧合酶） 结构型COX-1:催化合成生理性前列腺素E 诱生型COX-2:炎症刺激产生（致炎作用）,* NSAID导致消化性溃疡的
4、机制,*胃酸和胃蛋白酶,消化性溃疡的最终形成是由于胃酸及胃蛋白酶自身消化所致。 胃蛋白酶活性依赖于胃酸（pH4.0）。 胃酸的存在是溃疡发生的决定因素、直接原因。 No acid,no ulcer! “没有酸就没有消化性溃疡”,问题：胃酸及胃蛋白酶分别由胃粘膜何种细胞分泌？, 消化性溃疡有家族史：Hp家庭聚集现象 O型血者发生PU的危险性较其他血型者高：Hp？ 结论 有争议,遗传易感性, 十二指肠-胃反流可导致胃粘膜损伤 胃排空延缓-刺激胃窦G细胞-胃泌素,胃排空障碍, 应激 吸烟 长期精神紧张 饮食不规律 慢性疾病（肺心病、肝硬变、尿毒症、内分泌疾患）,*其他危险因素,总 结,机制：侵袭因素
5、和防御因素失衡 Hp和NSAID是主要病因 “没有酸就没有溃疡” GU-屏障削弱，DU-胃酸过多,DU多发生在球部，前壁或后壁较为常见 GU多发生在胃角和胃窦小弯侧,HP感染所致组织学炎症感染胃窦粘膜呈明显炎症改变,四、病 理,胃溃疡,典型溃疡,五、临 床 表 现,消化性溃疡的主要症状是什么？,典型消化性溃疡特点,主要症状：上腹痛 慢性过程：病史可达几年或几十年 发作呈周期性，与缓解期相互交替，发作呈季节性，以秋冬和冬春之交时多 发作时上腹痛呈节律性 腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解 总结：慢性周期性节律性上腹痛,疼痛的节律性 DU-进餐舒适疼痛 GU-进餐疼痛舒适 性质及持续时间 灼痛、钝痛、饥饿痛
6、、刺痛、锐痛、剧痛等，持续1-2小时,腹 痛,5、诱发与缓解因素 诱发加剧寒冷季节、饮食不当、精神紧张、情绪波动、劳累等 减轻缓解进餐、服药、休息、压迫疼痛部位等,*腹 痛,活动期上腹部局限性压痛 GU剑突下 DU上腹部偏右,*体 征,复合溃疡： 幽门梗阻发生率高 幽门管溃疡： 节律性不明显，餐后痛多见， 呕吐多见，易出现并发症 球后溃疡： 右上腹及背部放射痛多见，药物治疗反应差，易出血,特殊类型消化性溃疡,巨大溃疡： 2cm、治疗反应差、愈合慢 常见于NSAIDs服用病史及老年患者 老年人溃疡： 临床表现多不典型，GU高位 儿童期溃疡：学龄儿童，脐周痛 无症状性消化性溃疡： 15%PU无症状
7、以并发症为首发症状，老年人多见，NSAID引起的半数无症状。,特殊类型消化性溃疡,难治性溃疡 可能原因： 病因未去除 穿透性溃疡 特殊病因 某些疾病或药物影响抗溃疡药物 误诊 不良诱因存在,特殊类型消化性溃疡,出血：最常见，50%，Forrest分型 穿孔： 破入腹腔-急性弥漫性腹膜炎 破入毗邻实质性脏器-穿透性溃疡 破入空腔脏器-形成瘘管 幽门梗阻：暂时性、持续性梗阻 癌变：GU 1%,六、并 发 症,Forrest I,Forrest IIa,Forrest IIb,Forrest IIIa,Forrest IIIb,出血：最常见，50%，Forrest分型 穿孔： 破入腹腔-急性弥漫性腹
8、膜炎 破入毗邻实质性脏器-穿透性溃疡 破入空腔脏器-形成瘘管 幽门梗阻：暂时性、持续性梗阻 癌变：GU 1%,六、并 发 症,穿 孔,出血：最常见，50%，Forrest分型 穿孔： 破入腹腔-急性弥漫性腹膜炎 破入毗邻实质性脏器-穿透性溃疡 破入空腔脏器-形成瘘管 幽门梗阻：暂时性、持续性梗阻 癌变：GU 1%,六、并 发 症,梗 阻,出血：最常见，50%，Forrest分型 穿孔： 破入腹腔-急性弥漫性腹膜炎 破入毗邻实质性脏器-穿透性溃疡 破入空腔脏器-形成瘘管 幽门梗阻：暂时性、持续性梗阻 癌变：GU 1%,六、并 发 症,胃 癌,七、辅 助 检 查,胃 镜,首选检查！可直接观察溃疡病
9、变并对溃疡病变进行分期。内镜下溃疡可分为三期，多表示疾病的不同阶段: 1、活动期 (A期) 2、愈合期 (H期) 3、瘢痕期 (S期),胃 镜 检 查,无痛胃镜（麻醉胃镜）,胃 镜 检 查,胃溃疡,十二指肠球部溃疡,胃溃疡（胃底巨大胃溃疡）,*X线钡餐检查,适用于胃镜禁忌或不愿胃镜检查者： 龛影是直接征象，有确诊意义 间接征象有：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形。,胃溃疡,胃溃疡（愈合期）,十二指肠球部溃疡,快速尿素酶试验 组织学检查（粘膜染色镜检） 细菌培养（微需氧） 粪便抗原检测 13C或14C尿素呼气试验 血清学检查,问题： Hp检查中首选方法是？金标准是？,银染
10、、甲苯胺蓝和免疫组化染色HP位于胃上皮表面和胃小凹,幽门螺旋杆菌检测,13C或14C尿素呼气试验,*胃液分析和血清胃泌素测定,目前临床上主要用于胃泌素瘤的辅助诊断,八、诊 断,症状：慢性周期性节律性上腹痛 *进食或服用碱性药物缓解 检查：胃镜 X线钡餐,九、鉴 别 诊 断,上腹痛：其它疾病内镜检查 内镜溃疡： 1.胃癌 2.胃泌素瘤（zoolinger-ellison综合征）,胃癌与胃溃疡,恶性溃疡的内镜特点： 形状不规则，较大 底不平，苔污秽 边缘结节状隆起 周围皱襞中断 胃壁僵硬、蠕动减弱 部分GU与胃癌很难从症状上作出鉴别，必须依靠直视下取组织作病理检查。 复查胃镜，直至完全愈合,胃泌素
11、瘤,zoolinger-ellison综合征：胰腺非B细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤往往小于1cm，生长缓慢，最终为恶性。溃疡部位不典型、难治。 高胃酸分泌：（基础胃酸，BAO15mmol/h，高峰排酸量MAO60mmol/h，且BAO/MAO60%） 高空腹胃泌素（200pg/ml） PU及腹泻,目前临床上主要用于胃泌素瘤的辅助诊断,十、治 疗,治疗目的：消除病因、解除症状、治愈溃疡、防治复发和并发症。 三次里程碑式进展。,消化性溃疡的药物治疗,药 物 治 疗,抑制胃酸药物 碱性抗酸药：少用 抗胆碱药：少用 抑制胃酸分泌药 H2RA、PPI,三种刺激胃酸分泌的内源性物质,三种刺激胃酸分泌的内
12、源性物质,组胺受体抑制剂（H2RA）,常用药物,H2受体阻滞剂H2RA： H2RA通过抑制壁 细胞的组胺H2受体, 减少壁细胞分泌达 到抑酸效果。 适用：后续治疗，维持治疗,第一代: 西米替丁(cimetidine、甲氰咪胍、泰胃美) 第二代: 雷尼替丁(ranitidine、善卫得) 第三代: 法莫替丁(famotidine高舒达)和尼扎替丁(爱希),三种刺激胃酸分泌的内源性物质,质子泵,常用药物,质子泵抑制剂PPI ： 能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵, 使H+排出细胞外受阻, 是目前作用最强的抑酸物。 适用：难治性，NSAID溃疡,奥美拉唑(Omeprazole) 兰索拉唑(Lansopr
13、azole) 泮托拉唑(Pantoprazole) 雷贝拉唑(Rabeprazole) 埃索美拉唑(Esomeprazole),*杀Hp的抗菌药,克拉霉素(Clarithromycin)：0.250.5g，口服，2次/d 阿莫西林(Amoxicillin)：0.51.0g，口服，2次/d 甲硝唑(Metronidazole)：0.20.4g，口服，2次/d 替哨唑(Tinidazole)： 0.5g，口服，2次/d 呋喃唑酮(Furazolidone)：0.10.15g，口服，2次/d 四环素： 1.5g，口服，2次/d 喹诺酮类：0.5g，口服，1 次/d 须联合用药！,*根除Hp治疗的策略,以PPI或铋剂为主联合两种抗生素的三联治疗方案 临床最常用的方案：PPI为基础 进展：第四次中国Hp感染共识 (2012江西井冈山),常用药物,保护胃粘膜药物： 弱碱类抗酸剂：硫糖铝等 中和、粘膜保护 铋剂：枸橼酸铋钾： 粘膜保护、抗Hp 神经毒性，肾功能不全忌用,抗溃疡治疗疗程及方案,DU：4-6W GU: 6-8W,消化性溃疡的长程维持治疗,反复溃疡复发、Hp阴性及已经去除其它危险因素的患者 维持治疗：PPI或H2RA半量睡前顿服,大量出血经内镜等治疗无效 急性穿孔、慢性穿透性溃疡 疤痕性幽门梗阻 胃溃疡疑有恶变 胃大部切除术，迷走神经切断术,外科手术指征,谢谢,
