1、1 连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学 领域最重要的进展之一 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 新技术的问世进一步扩大临床适用范围 是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施CRRT(即即continuous renal replacement therapy)连续肾脏替代疗法的英文缩写。连续肾脏替代疗法的英文缩写。是指任何一种旨在替代受损的肾脏功能而是指任何一种旨在替代受损的肾脏功能而进行的进行的连续连续24小时或接近小时或接近24小时小时的体外的体外血液净化治疗技术。血液净化治疗技术。CRRT=Continuous 连续性连续性,Renal 肾功能肾功能,Replacement 替代替代
2、,Therapy 治疗治疗 1977年，年，kramer创造了连续性动静脉血液滤过创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)技技术。术。1984年年,召开国际召开国际CRRT学术会议，学术会议，CRRT被全世界大多被全世界大多数学者认可数学者认可 1995年在美国圣地亚哥召开的首届国际性年在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议，学术会议，对有关对有关CRRT进行统一命名。进行统一命名。2000年将年将CRRT改为连续性血液净化（改为连续性血液净化（CBP）连续地清除机体多余的水连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维解质的平衡，来有效地维持机
3、体内环境的稳定；持机体内环境的稳定；6 有效地恢复及维持体液平衡有效地恢复及维持体液平衡 及时清除代谢废物及时清除代谢废物 纠正代谢紊乱：纠正代谢紊乱：电解质平衡、酸碱平衡；电解质平衡、酸碱平衡；较好地清除机体炎性介质；较好地清除机体炎性介质；SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过（最常见）连续静静脉血液滤过（最常见）Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连续静静脉
4、血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration溶质转运的基本原理弥散对流吸附超滤溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 弥散作用弥散作用溶质移动溶质移动-从较高浓度从较高浓度区域扩散区域扩散/移移动到较低浓动到较低浓度区域度区域 溶质随水流移动,“溶剂拖移”溶质溶质随随水流移水流移动动,“溶剂溶剂拖拖移移”动脉端动脉端静脉端静脉端滤过液滤过液(废液）废液）置换液置换液血滤器血滤器蠕动泵蠕动泵CVVH模式图模式图应应用用指指征征肾脏疾病肾脏疾病指征指征非肾脏疾病非肾脏疾病指征指征急性肾损害是CRRT的最重要的指征一般认为，在严重的急性肾损
5、害患者中应当进行肾脏替代治疗，应当早期进行治疗。目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。CRRT对于中毒、心衰、ARDS、血钾过高、败血症及全身性炎症可能均有一定的治疗效果。其他的诸如器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温39.5）也可考虑进行CRRT治疗。重症急性肾衰中应用重症急性肾衰中应用：非急性肾衰危重病中应用：非急性肾衰危重病中应用：1.严重全身炎症反应综合征严重全身炎症反应综合征2.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征3.急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎4.高热高热5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、和败血症休克少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、和败血症休克的患者的患者需要连续抗凝间断性
6、治疗会降低疗效滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高建立血管通路建立血管通路-建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行的首要条件-血管通路 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉操作简单操作简单并发症少并发症少不适合气管切开病人不适合气管切开病人使用使用 置管技术要置管技术要 求高求高 易出现并发症易出现并发症 操作简单操作简单 血流量充分血流量充分 并发症少并发症少 适用于气管切开病人适用于气管切开病人27 插管部位优先选用颈内静脉插管插管部位优先选用颈内静脉插管 因为颈内静脉与股静脉相比，具有血流充足，因为颈内静脉与股静脉相比，具
7、有血流充足，再循环率少，插管部位不受大、小便等排再循环率少，插管部位不受大、小便等排泄物污染，病人活动不受限制，易于翻身，泄物污染，病人活动不受限制，易于翻身，体位相对舒适等优点体位相对舒适等优点 临床重症临床重症ARF 患者多选择股静脉插管患者多选择股静脉插管因为病情危重，有气管插管或气管切开、因为病情危重，有气管插管或气管切开、人工呼吸机、中心静脉压监测等使颈内静人工呼吸机、中心静脉压监测等使颈内静脉插管操作难度增大脉插管操作难度增大BM25(美国百特公司）美国百特公司）一般物品准备一般物品准备滤器滤器液体准备（备预冲液体准备（备预冲液、置换液）液、置换液）病人准备病人准备 应根据患者的凝
8、血功能选应根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方法和抗凝剂，择合适的抗凝方法和抗凝剂，既保证抗凝效果既保证抗凝效果充充分，分，又避免出血或原有出血加重又避免出血或原有出血加重。31 如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止管路及滤器内管路及滤器内凝凝血血 抗凝是否充分抗凝是否充分,直接关系到液体的滤过直接关系到液体的滤过,溶质的溶质的清除效率及滤器的使用寿命清除效率及滤器的使用寿命.32 常用的抗凝剂常用的抗凝剂 肝素肝素 低分子肝素低分子肝素（NS40ml+NS40ml+低低分子肝素分子肝素0.4ml/0.4ml/泵入泵入2-2-3ml/h)3ml/h)3
9、3 A组组 生理盐水生理盐水3 000 mI 灭菌注射用水灭菌注射用水500 mL 5%GS500ml 5%氯化钙氯化钙20 mL 25%硫酸镁硫酸镁3.2mL 10%氯化钾氯化钾10mL B组组 5%碳酸氢钠碳酸氢钠250mL34 A A、B B两组液体不能混合两组液体不能混合 根据病人的血气分析来调整碳酸氢钠的 滴速，一般为（150200ml/h)在治疗过程中,应根据血电解质、血糖的变化,及时调整配方 预冲液预冲液 置换液置换液 化验监测化验监测 抗凝抗凝 模式模式 血滤器血滤器开机开机选择治疗模式选择治疗模式按装管道按装管道准备溶液准备溶液预冲管道预冲管道设置参数设置参数 （血泵（血泵
10、置换液置换液 超滤量）超滤量）调整抗凝剂调整抗凝剂病人上机病人上机 血气分析 血电解质包括钙磷镁 血常规 肾功能 凝血功能医生的工作护士的工作 置管 下达置换液的配方单 根据病人情况，定时了解病人血液检查结果，更改配方单 根据病人情况调节脱水量 协助医生置管，日常管导护理 装管，预冲管道，根据医嘱调节参数，备用状态 根据医嘱配制置换液成分 上机 定时采血，把结果及时报告医生 每班下班前，总结本班配袋量及耗损材料量给医生开医嘱收费 只要病人在做CRRT，床边就一定有护士在 密切观察患者情况，如血压、脉搏、心电图、滤过液量、中心静脉压，及早发现血流动力不稳定的情况 确保体液及电解质平衡，定时抽取血
11、标本检查，确保置换液成分更准确 确保血液管道系统通畅，观察血液管路有否血凝块，定时抽血查凝血功能，及时通知医生以决定是否增加肝素量 维持穿刺管路完整性及无菌性（按血透管护理），接头用无菌纱块敷料覆盖，外加无菌治疗巾包裹，一般每天更换，若污染及随时换 预防体温过低，根据病人情况调节加温器，注意身体保暖 给予患者及其家属心理支持 封封 管管 封管液：封管液：肝素钠肝素钠 2ml+林可霉素林可霉素2ml或或NS 2ml 封管法：封管法：NS 10ml推注（脉冲式）推注（脉冲式）封管液封管液 0.81.2ml（正压）（正压）q.d 启启 用：用：抽出封管液抽出封管液(原液量原液量+0.5ml)遗弃遗弃 1.封管：封管：封管封管q.d；2.维护：维护：不用血透导管输液；不用血透导管输液；3.补救：补救：尿激酶尿激酶35万万u生理盐水生理盐水2ml稀释，注入稀释，注入导管保留导管保留2030min再抽出。再抽出。血液透析导管置管后穿刺点渗血一般较多，建议首次使用纱布覆盖，有渗血时及时更换 如使用纱布/棉球透明敷料覆盖穿刺点的应每2日更换1次珠江医院重症医学科可用医疗设备表面消毒剂消毒机器表面（0.08次氯酸钠）棉签擦拭压力感应器、漏血探测器、气泡监测器、如有污垢可蘸清水擦拭，然后用干棉签擦干小心推动，尽量减少机器的震动，以防损坏电路元件易霉变天时应定期自检及充电保养维护
