1、胺碘酮应用指南解读胺碘酮应用指南解读十堰市太和医院十堰市太和医院 詹中群詹中群2008年年11月月1.指南修订必要性指南修订必要性(1)美国胺碘酮应用指南分别在美国胺碘酮应用指南分别在2000年年 (Arh.Znter.Mde 2000:160:1741-48)和和2003年制订年制订(Am Fam physician 2003:68:2189-96)(2)中国胺碘酮应用指南在中国胺碘酮应用指南在2004年制订年制订 (中华心血管中华心血管2004:32:1065-71)(3)尤其尤其2006年公布了年公布了AF治疗和室律失常治疗二个指南，治疗和室律失常治疗二个指南，明确了胺碘酮应用指征明确了
2、胺碘酮应用指征(4)另外另外STEMI和和NSTEMI和和HF指南中都有胺碘酮应用推荐级别指南中都有胺碘酮应用推荐级别 因此有必要对指南作一次修订因此有必要对指南作一次修订(5)2007年美国更新了年美国更新了A Protical for clinicians who treat patients with amiodarone:2007(Heart Rhythm 2007:4 1250-1259)我国胺碘酮指南更新的指导思想我国胺碘酮指南更新的指导思想 保留正确而有循证医学证据的内容保留正确而有循证医学证据的内容 反映当今有关的心律失常治疗的理念反映当今有关的心律失常治疗的理念 更加明确胺碘
3、酮在各种临床应用中的定位更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位 增加实用性增加实用性我国胺碘酮指南更新的修改思路我国胺碘酮指南更新的修改思路“更新更新”而非重新制定而非重新制定 整体结构和主要内容仍然沿用整体结构和主要内容仍然沿用2004版指南版指南 不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料循证医学的材料 加入我国有代表性的文献资料加入我国有代表性的文献资料 参考国内外参考国内外2004年后有关心律失常领域新的指南年后有关心律失常领域新的指南 修改一些不正确之处修改一些不正确之处胺碘酮指南大纲胺碘酮指南大纲 前言前言 胺碘酮的药理作用胺碘
4、酮的药理作用 胺碘酮在心房颤动、心房扑动（房扑）中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动（房扑）中的应用 胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用 胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用 胺碘酮在急性冠状动脉综合征（胺碘酮在急性冠状动脉综合征（ACS）和心衰中的应用和心衰中的应用 胺碘酮在围手术期的应用胺碘酮在围手术期的应用 胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议 随访随访 不良反应不良反应 结语结语 参考文献参考文献 2.胺碘酮应用历史胺碘酮应用历史(1)60年代作为抗心绞痛药物年代作为抗心绞痛药物(2)70年代发现它有抗
5、心律失常作用年代发现它有抗心律失常作用(3)我国在我国在80年初已有胺碘酮的片剂和注射剂应用年初已有胺碘酮的片剂和注射剂应用(4)85年美国年美国FDA批准用于危及生命的心律失常，批准用于危及生命的心律失常，AF也是共识也是共识 的适应症的适应症(5)现在胺碘酮已占心律失常药处方率现在胺碘酮已占心律失常药处方率33-70%3.胺碘酮电生理作用胺碘酮电生理作用(1)属属类类AAD，与其他与其他类药物不同类药物不同 阻滞阻滞INa、ICa-L 阻滞多种钾通道，包括阻滞多种钾通道，包括Ikr、Iks、Ito、Ikur等等 阻滞阻滞、受体受体(2)(2)对正常心肌与肥大心肌电生理作用有区别对正常心肌与
6、肥大心肌电生理作用有区别(3)(3)急性电生理作用与慢性电生理作用有区别急性电生理作用与慢性电生理作用有区别慢、快成分的延迟整流钾电流（慢、快成分的延迟整流钾电流（Iks、Ikr）超快激活的延迟整流钾电流（超快激活的延迟整流钾电流（Ikur）瞬时外向钾电流(Ito)4.正常与肥大正常与肥大(病态病态)心肌电生理作用差别心肌电生理作用差别A.急性电生理作用急性电生理作用(静脉静脉)正常心肌正常心肌 肥大心肌肥大心肌 阻滞阻滞INa小小+阻滞阻滞INa大大+阻滞阻滞ICa-L大大+阻滞阻滞ICa-L小小+阻滞阻滞Ikr、Iks+阻滞阻滞Ikr、Iks+Ito(+)Ito(+)B慢性电生理作用慢性电
7、生理作用(口服口服)正常心肌正常心肌 肥大心肌肥大心肌 阻滞阻滞INa、ICa-L+阻滞阻滞INa、ICa-L+阻滞阻滞Ik(+)阻滞阻滞Ik(+)阻滞阻滞IksIkr 阻滞阻滞IksIkr6.胺碘酮不诱发胺碘酮不诱发TdP原因原因(1)拮抗交感活性，阻滞拮抗交感活性，阻滞、受体受体(2)(2)阻滞多种钾通道，虽有阻滞多种钾通道，虽有QTQT延长，但跨壁复极离散缩小延长，但跨壁复极离散缩小(3)(3)阻滞阻滞I INaNa、I ICaCa-L-L，抑制抑制EADEAD、DADDAD，不产生触发活性不产生触发活性7.胺碘酮诱发胺碘酮诱发TdP的附加因素的附加因素(1)低血钾，阻滞低血钾，阻滞Ik
8、r的敏感性加大的敏感性加大(2)与其他与其他药物药物(Ikr阻滞剂阻滞剂)或其他延长或其他延长QT药物联用药物联用(3)应用前已有应用前已有QT间期延长间期延长(4)严重心动过缓严重心动过缓(AF转复后转复后)8.胺碘酮无负性肌力和不加重室内传导阻滞的原因胺碘酮无负性肌力和不加重室内传导阻滞的原因(1)QT延长，补偿延长，补偿2相钙内流相钙内流(2)对病态心肌阻滞对病态心肌阻滞ICa-L作用小作用小(3)口服主要起口服主要起类作用类作用 不影响室内传导，不显负性肌力不影响室内传导，不显负性肌力9.药代动力学特点药代动力学特点(1)口服生物利用度口服生物利用度50左右左右(22-86%)(2)脂
9、溶性分布容积大脂溶性分布容积大(60L/kg)，起效一定要给负荷量起效一定要给负荷量(3)经肝经肝P450系统代谢系统代谢(CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4)，因此与多种药物相互作用因此与多种药物相互作用(4)代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢(5)心肌浓度高出血浓度心肌浓度高出血浓度10-50倍倍(6)半衰期长半衰期长13-143天，不要随意频繁调整剂量天，不要随意频繁调整剂量(7)基本不经肾脏排除基本不经肾脏排除(口服口服 阻滞阻滞 1受体受体 阻滞阻滞ICa-L和和If(2)减慢减慢AVN传导传导 静脉静脉口服口服 阻滞阻滞
10、 1和和ICa-L 急性急性AF，心脏术后心脏术后AF特别有效特别有效(3)延长心房、心室肌延长心房、心室肌ERP 抗抗AF、VF(抗颤药物抗颤药物)(4)静注有扩血管作用，降低血压，老年人、低血压者慎用静注有扩血管作用，降低血压，老年人、低血压者慎用(5)对旁道对旁道(AP)可延长可延长ERP，但也延长但也延长AVN传导时间传导时间 WPW+AF或或AP前传前传AVRT，胺碘酮应用不是首选胺碘酮应用不是首选11.AF治疗中应用治疗中应用(1)转复转复AF 转复率优于安慰剂，但并不优于其他转复率优于安慰剂，但并不优于其他AAD AF治疗指南为治疗指南为a级推荐，级推荐，A级证据级证据 转复新发
11、转复新发AF，希望希望48h内转复者内转复者 静注静注5-7mg/kg/30-60min后静滴后静滴1mg/min/6h，6-12h不转复者电复律，复律后不转复者电复律，复律后0.5mg/min/18h 初发初发AF者不用胺碘酮维持者不用胺碘酮维持 阵发阵发AF，持续持续AF者应用胺碘酮口服负荷后维持者应用胺碘酮口服负荷后维持 超过超过48h AF ACC/AHA/ESC推荐胺碘酮用于推荐胺碘酮用于AF MI后不适合用后不适合用sotalol、Dofetilide CHF和和LVD不适合用不适合用Dofetilide LVH 耐耐AAD的的AF用法和剂量用法和剂量 抗凝条件下抗凝条件下 口服口
12、服 600-800mg/d 7天天 400-600mg/d 7 天天 200mg/d维持维持 不转复者电复律不转复者电复律 (2)胺碘酮用于室率控制指征胺碘酮用于室率控制指征 慢性慢性AF，基本不用胺碘酮控制室率基本不用胺碘酮控制室率(b、C)HF合并快速合并快速AF，推荐静注胺碘酮推荐静注胺碘酮、B(与地高辛等效与地高辛等效)AMI合并快速合并快速AF，静注胺碘酮静注胺碘酮、C(地高辛地高辛a、C)心脏手术后心脏手术后AF快速心率，静注胺碘酮快速心率，静注胺碘酮、B 胺碘酮静注胺碘酮静注150mg-300mg/10min减慢减慢HR，以后以后 阻阻 滞剂或地高辛控制滞剂或地高辛控制HR(3)
13、WPW+AF 急诊处理以复律为原则，电复律为首选急诊处理以复律为原则，电复律为首选(、B)室率控制为无奈的选择室率控制为无奈的选择 其他方法失败或禁忌，静注胺碘酮其他方法失败或禁忌，静注胺碘酮(a、C)AF经经AP传导，血流动力学稳定，静注胺碘酮传导，血流动力学稳定，静注胺碘酮(b、B)12.慢性慢性AF室率控制室率控制 AF 活动少活动少 活动多活动多 洋地黄洋地黄 无心脏病无心脏病 高血压、高血压、HF、甲亢甲亢 COPD BBs BBS 异搏定异搏定 异搏定异搏定 洋地黄洋地黄 洋地黄洋地黄 (ESC 2008年会议年会议)13.AFL中应用中应用(1)AFL药物甚难复律，甚难控制室率药
14、物甚难复律，甚难控制室率(2)AFL急诊治疗电复律急诊治疗电复律(50j)，远期治疗消融远期治疗消融(3)减慢心率以阻滞减慢心率以阻滞AVN为主，常选为主，常选BBs或或non-DHP-CCB(4)胺碘酮或胺碘酮胺碘酮或胺碘酮BBs也是有效的治疗也是有效的治疗14.快速室律失常治疗中应用快速室律失常治疗中应用(1)急性中止室速发作急性中止室速发作 原因不明宽原因不明宽QRS波心速，按波心速，按VT治疗，可选胺碘酮治疗，可选胺碘酮 血流动力学稳定单形性血流动力学稳定单形性VT 血流动力学不稳定单形性血流动力学不稳定单形性VT，耐电击，或复发耐电击，或复发 静注胺碘酮静注胺碘酮(a、C)不伴不伴Q
15、T延长的复发性多形性延长的复发性多形性VT，静注胺碘酮静注胺碘酮(、C)连发早搏型单形性连发早搏型单形性VT(特发性或冠心病特发性或冠心病)也推荐胺碘酮也推荐胺碘酮 (a、C)不间断室速继发于不间断室速继发于AMI，应用胺碘酮应用胺碘酮(、C)；继发继发 于于VT消融后，应用胺碘酮消融后，应用胺碘酮(a、C)电风暴电风暴(多次多次VT发作需电复律发作需电复律)由由AMI引起、或多形性引起、或多形性VT风暴，静注风暴，静注 阻滞剂，不控制阻滞剂，不控制 者加用胺碘酮者加用胺碘酮 不间断型不间断型VT风暴，静注胺碘酮，不控制者加用风暴，静注胺碘酮，不控制者加用 阻滞剂阻滞剂心脏停搏，无脉性心脏停搏
16、，无脉性VT中应用，配合电复律中应用，配合电复律(2)中止中止VT/VF胺碘酮用法用量胺碘酮用法用量 无脉性无脉性VT/VF，电击电击2-3次不转复，加用胺碘酮次不转复，加用胺碘酮300mg (5mg/kg)5%葡萄糖稀释后快速静注，不间断心脏按压，葡萄糖稀释后快速静注，不间断心脏按压，再次电击，相隔再次电击，相隔10-15min 可追加可追加150mg，复苏后复苏后 1mg/min 6h，再，再0.5mg/min 18h，必要时其间追加，必要时其间追加，总量总量2.0克左右克左右/24h。中止持续性中止持续性VT 胺碘酮胺碘酮150mg+5%葡萄糖稀释葡萄糖稀释10min静注，相隔静注，相隔
17、10-15min 追加追加150mg，34剂不中止者，电复律，复律后剂不中止者，电复律，复律后1mg/min 6h，0.5mg/min 18h15.VT/VF、SCD远期防治中应用远期防治中应用(1)SCD一级预防一级预防(在最佳药物治疗基础上在最佳药物治疗基础上)MI+LVD LVEF30-40%NYHA-级，不能级，不能 或不接受或不接受ICD，胺碘酮应用胺碘酮应用 b、C DCM(非缺血性非缺血性)LVEF30-35%NYHA-级，级，不能或不接受不能或不接受ICD，胺碘酮应用胺碘酮应用 b、C HCM伴伴1个或多个猝死高危因素个或多个猝死高危因素(左室壁厚左室壁厚30mm，家族猝死史等
18、家族猝死史等)，胺碘酮应用，胺碘酮应用 b、C CHF患者猝死高危者患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、缺血、非缺血心肌病、LVEF90%(2)视神经病变视神经病变/神经炎神经炎 1%-2%(3)皮肤兰皮肤兰-灰着色灰着色 4-9%(4)日光过敏日光过敏 25-75(5)甲减甲减 6(6)甲亢甲亢 0.9-2(7)肺毒性肺毒性 1-17(8)外周神经病变外周神经病变 0.3(9)肝酶上升肝酶上升 15-30(10)肝炎、肝硬化肝炎、肝硬化 20mg/d，增加肌病发生率增加肌病发生率万艾可万艾可 增加增加Sildenafil血浓度血浓度环胞素环胞素 增加环胞素血浓度增加环胞素血浓度AAD 叠加作
19、用，增加奎尼丁、丙吡胺、心律平叠加作用，增加奎尼丁、丙吡胺、心律平 多非利特血浓度多非利特血浓度抗抑郁药抗抑郁药 增加促心律失常危险增加促心律失常危险 (ESC 2008 会议会议)20.胺碘酮总结胺碘酮总结(1)胺碘酮定位于心脏结构异常、心衰者，房性、室性心律胺碘酮定位于心脏结构异常、心衰者，房性、室性心律 失常，尚无替代药物失常，尚无替代药物(2)胺碘酮心外副作用多，应用中定期随访，还要注意与胺碘酮心外副作用多，应用中定期随访，还要注意与 其他药物相互作用其他药物相互作用 (ESC 2008 会议会议)Dronedarone应用应用ATHENA试验试验(2008 ESC会议公布会议公布)1
20、.试验出发点试验出发点 Dronedarone治疗能延长首次治疗能延长首次CV住院时间，降低中高住院时间，降低中高危危AF患者死亡率患者死亡率2.前瞻性多中心随机前瞻性多中心随机dronedarone与安慰剂比较，随访与安慰剂比较，随访1年年3.试验设计试验设计 (1)入选对象为阵发性、持续性入选对象为阵发性、持续性AF患者患者 (2)年龄年龄75岁伴或不伴其他危险因素岁伴或不伴其他危险因素 (3)年龄年龄70岁至少伴一个危险因素岁至少伴一个危险因素 (高血压、糖尿病、有过卒中或高血压、糖尿病、有过卒中或TIA LA 50mm，LVEF0.40)(4)随机分二组随机分二组 治疗组治疗组 dronedrone400mg Bid 安慰剂组安慰剂组 (5)至少随访至少随访12个月个月4.随机随机 安慰剂安慰剂2327例例 完成研究完成研究2325例例 入选入选4628例例 dronedarone2301例例 完成完成2301例例ATHENA印象印象1.ATHENA是最大的是最大的AF AAD新药试验新药试验2.Dronedarone是第一个改善老年人是第一个改善老年人AF的药物的药物 3.Dronedarone降低了心律失常死亡降低了心律失常死亡(p=0.01)从而降低了心血管病死亡从而降低了心血管病死亡(p=0.03)4.Dronedarone未见器官毒性反应未见器官毒性反应
