1、母乳性黄疸母乳性黄疸儿科儿科 毛秀丽毛秀丽1母乳性黄疸母乳性黄疸 母乳性黄疸的主要临床母乳性黄疸的主要临床特征是健康足月儿母乳喂特征是健康足月儿母乳喂养后不久即出现黄疸，是养后不久即出现黄疸，是以未结合胆洪素升高以未结合胆洪素升高 为主为主的高胆红素血症。的高胆红素血症。2母乳性黄疸母乳性黄疸v第一节第一节 母乳性黄疸的病因及临床表现母乳性黄疸的病因及临床表现 v 一一发病率发病率v 本病在国外本病在国外60年代开始报道，其发年代开始报道，其发病率为病率为1%2%,随着对母乳性黄疸认识随着对母乳性黄疸认识的提高，从的提高，从80年代起报道的发病率有年代起报道的发病率有逐渐上升的趋势，大约占母乳
2、喂养的逐渐上升的趋势，大约占母乳喂养的2%30%不等。国内目前尚无完整的资不等。国内目前尚无完整的资料报道。料报道。3母乳性黄疸母乳性黄疸v二二病因病因v 母乳性黄疸的病因迄今为止母乳性黄疸的病因迄今为止尚未明确，曾认为母乳性黄疸尚未明确，曾认为母乳性黄疸是由于母乳本身成分造成的。是由于母乳本身成分造成的。有下列三种学说，但最近认为有下列三种学说，但最近认为与新生儿胆红素代谢的肠与新生儿胆红素代谢的肠肝循环增加有关。肝循环增加有关。4母乳性黄疸母乳性黄疸 （一）早期推测患儿母亲的母乳中（一）早期推测患儿母亲的母乳中含有含有3（a）30()孕烷二醇激素，孕烷二醇激素，抑制了肝脏葡萄糖醛酸转移酶的
3、活抑制了肝脏葡萄糖醛酸转移酶的活性，使未结合胆红素不能转变为结性，使未结合胆红素不能转变为结合胆红素，引起高未结合胆红素血合胆红素，引起高未结合胆红素血症。但有人给新生儿每天口服二醇症。但有人给新生儿每天口服二醇1mg，共，共57天，未引起黄疸，提天，未引起黄疸，提示这一推测难以成立。示这一推测难以成立。5母乳性黄疸母乳性黄疸（二）母乳性黄疸患儿母亲的母乳中不（二）母乳性黄疸患儿母亲的母乳中不饱和游离脂肪酸含量高，对肝脏葡萄糖饱和游离脂肪酸含量高，对肝脏葡萄糖醛酰转移酶产生抑制，但未结合胆红素醛酰转移酶产生抑制，但未结合胆红素升高。而不饱和游离脂肪酸的增高则是升高。而不饱和游离脂肪酸的增高则是
4、由于这种母乳中酯酶活性偏高，是母乳由于这种母乳中酯酶活性偏高，是母乳中的甘油三酯水解增加所致。这些酯酶中的甘油三酯水解增加所致。这些酯酶对热具有不稳定性，当摄氏对热具有不稳定性，当摄氏56C加热加热15分钟，酶活性大大降低，故用加热分钟，酶活性大大降低，故用加热过的母乳在喂养婴儿，将不会产生母乳过的母乳在喂养婴儿，将不会产生母乳性黄疸。性黄疸。6母乳性黄疸母乳性黄疸（三）新生儿胆红素的肠肝循环增加（三）新生儿胆红素的肠肝循环增加:目目前认为母乳性黄疸主要原因是新生儿小前认为母乳性黄疸主要原因是新生儿小肠对胆红素回吸收增加，即胆红素的肠肠对胆红素回吸收增加，即胆红素的肠肝循环增加所致。在其发病机
5、理中肝循环增加所致。在其发病机理中葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶(-GD)起主要作用，它能分解胆红素起主要作用，它能分解胆红素葡萄糖醛酸脂键，使结合胆红素变成葡萄糖醛酸脂键，使结合胆红素变成未结合胆红素而从小肠吸收进入肠未结合胆红素而从小肠吸收进入肠肝循环，使血清中未结合胆红素增加引肝循环，使血清中未结合胆红素增加引起黄疸。起黄疸。7母乳性黄疸母乳性黄疸v新生儿胆红素肠肝循环增加的原因月下列三新生儿胆红素肠肝循环增加的原因月下列三个因素有关：个因素有关：v 1：新生儿：新生儿-GD含量多，新生儿小肠内的含量多，新生儿小肠内的-GD含量丰富，它来自三个方面：（含量丰富，它来自三个方面：（1）母）母
6、乳中含有乳中含有-GD,且活性大大高于牛奶及配方且活性大大高于牛奶及配方奶，可通过喂奶供给新生儿；（奶，可通过喂奶供给新生儿；（2)新生儿自新生儿自身产生：妊娠身产生：妊娠812周的胎儿即能产生周的胎儿即能产生-GD；（3）新生儿正常肠道菌群建立后即能产生）新生儿正常肠道菌群建立后即能产生细菌性细菌性-GD。新生儿期新生儿期-GD主要来自母乳，厚两者产量主要来自母乳，厚两者产量较少。较少。8母乳性黄疸母乳性黄疸v 2：B-GD的活性高：新生儿小肠中的活性高：新生儿小肠中-GD不仅含量丰富，且活性也很高。不仅含量丰富，且活性也很高。v 3：摄入热量不足：当新生儿摄入不足：摄入热量不足：当新生儿摄
7、入不足时，肠蠕动减少或因开奶延迟，肠道正时，肠蠕动减少或因开奶延迟，肠道正常菌群建立晚，进入肠道的直接胆红素常菌群建立晚，进入肠道的直接胆红素不能转化为尿胆原，粪胆原排出，经小不能转化为尿胆原，粪胆原排出，经小肠内肠内-GD的作用分解为葡萄糖醛酸和的作用分解为葡萄糖醛酸和间接胆红素，后者经肠粘膜吸收而进入间接胆红素，后者经肠粘膜吸收而进入肠肠肝循环，形成间接胆红素增高。肝循环，形成间接胆红素增高。9母乳性黄疸母乳性黄疸v三，临床分型及临床表现v 目前可分为早发型和迟发型两种类型。10母乳性黄疸母乳性黄疸 表表13-1 新生儿母乳性黄疸分型新生儿母乳性黄疸分型 早发行早发行 迟发型迟发型喂哺乳类
8、喂哺乳类 母乳母乳 母乳母乳 黄疸出现时黄疸出现时间间 生后生后34天天 生后生后68天天黄疸高峰时黄疸高峰时间间 生后生后57天天 23周周 黄疸消退时黄疸消退时间间 612周周 11母乳性黄疸母乳性黄疸v（一）早发性母乳性黄疸（一）早发性母乳性黄疸v 在母乳喂养中发生率约在母乳喂养中发生率约25%,临床医师对此型尚认临床医师对此型尚认识不足。多发生在生后识不足。多发生在生后34天，峰值多在天，峰值多在205342MOL/L(1220mg/dl)，有人认为，凡健康，有人认为，凡健康足月儿，母乳喂养，生后足月儿，母乳喂养，生后34天发生有高胆红素血症天发生有高胆红素血症除外溶血因素及其他疾病，
9、可诊断早发性母乳性黄除外溶血因素及其他疾病，可诊断早发性母乳性黄疸。疸。v 早发性母乳性黄疸又称喂养性黄疸，由于出入中早发性母乳性黄疸又称喂养性黄疸，由于出入中-GD含量高，当哺乳次数不够，母乳不足含量高，当哺乳次数不够，母乳不足.肠蠕动差肠蠕动差.热卡不足及胎粪排出延迟热卡不足及胎粪排出延迟.肠道正常菌群建立晚等导肠道正常菌群建立晚等导致肠肝循环增加所致。开奶前错误的喝水致肠肝循环增加所致。开奶前错误的喝水.喂糖水等喂糖水等对降低胆红素无效，且使哺乳次数减少，母乳更加对降低胆红素无效，且使哺乳次数减少，母乳更加不足，一等程度上加重了黄疸。不足，一等程度上加重了黄疸。12母乳性黄疸母乳性黄疸v
10、（二）迟发型母乳性黄疸（二）迟发型母乳性黄疸v临床医师对此型已很熟悉。临床特点为健临床医师对此型已很熟悉。临床特点为健康足月儿康足月儿.母乳喂养，生后一周未出现的高母乳喂养，生后一周未出现的高胆红素血症，峰值发生在生活胆红素血症，峰值发生在生活23周，黄周，黄疸持续疸持续23周才消退，黄疸常紧连生理性周才消退，黄疸常紧连生理性黄疸而发生，也可在生理性黄疸减退后又黄疸而发生，也可在生理性黄疸减退后又加重，婴儿除黄疸外完全健康，吃奶及大加重，婴儿除黄疸外完全健康，吃奶及大小便正常，体重增长满意。小便正常，体重增长满意。v 总之，无论是早发性或迟发性母乳性黄总之，无论是早发性或迟发性母乳性黄疸，婴儿
11、除黄疸外无其他特殊症状和体征，疸，婴儿除黄疸外无其他特殊症状和体征，可将其临床特点归结如下：可将其临床特点归结如下：13母乳性黄疸母乳性黄疸v1、母乳喂养，足月儿多见。、母乳喂养，足月儿多见。v2、黄疸在生理性黄疸期内（、黄疸在生理性黄疸期内（2天天2周）但不随生周）但不随生理性黄疸的消失而消退。理性黄疸的消失而消退。v3、黄疸程度以轻度（血清胆红素、黄疸程度以轻度（血清胆红素205.2mol/L）至中度（血清胆红素至中度（血清胆红素205.2342.0mol/L）为主，）为主，重度（重度（342.0mol/L）较少见表现为未结合胆红）较少见表现为未结合胆红素升高为主。素升高为主。v4、患儿一
12、般状况良好，生长发育正常，肝脏不大，、患儿一般状况良好，生长发育正常，肝脏不大，肝功能正常，肝功能正常，HbsAg(-).v5、停喂母乳后、停喂母乳后35天黄疸即明显减轻，如再喂母天黄疸即明显减轻，如再喂母乳，黄疸可有反复但不会达原来程度。乳，黄疸可有反复但不会达原来程度。v6、预后一般良好，很少引起胆红素脑病。、预后一般良好，很少引起胆红素脑病。14母乳性黄疸母乳性黄疸v第二节母乳性黄疸的诊断与治疗第二节母乳性黄疸的诊断与治疗v一、诊断一、诊断v 目前尚缺乏特殊实验室检测手段，可根目前尚缺乏特殊实验室检测手段，可根据以下诊断母乳性黄疸。据以下诊断母乳性黄疸。v（一）排出性诊断（一）排出性诊断
13、v先将各种引起新生儿黄疸的病因，如母婴先将各种引起新生儿黄疸的病因，如母婴ABO血型不合、败血症、窒息、头颅血肿血型不合、败血症、窒息、头颅血肿等进行鉴别，先将先天性甲状腺功能低下等进行鉴别，先将先天性甲状腺功能低下及及G-6PD缺乏症，遗传性葡萄糖醛酸转移缺乏症，遗传性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症等少见病进行逐一排出后，才能酶缺乏症等少见病进行逐一排出后，才能做出母乳性黄疸德尔临床诊断。做出母乳性黄疸德尔临床诊断。15母乳性黄疸母乳性黄疸v（二）试治性诊断（二）试治性诊断v即对出生即对出生3天后的新生儿黄疸，监测其胆红素，天后的新生儿黄疸，监测其胆红素，若超过若超过205.2256.5mol/L（
14、12-15mg/dL）者可）者可试停母乳，改为人工喂养试停母乳，改为人工喂养35天后黄疸逐渐消退，天后黄疸逐渐消退，胆红素降低到原来水平的胆红素降低到原来水平的50%以上，则可考虑为以上，则可考虑为母乳性黄疸。母乳性黄疸。v（三）检测粪便或血清中的（三）检测粪便或血清中的-GDv（四）上海瑞金医院儿科对（四）上海瑞金医院儿科对11例确诊为母乳性黄例确诊为母乳性黄疸儿和疸儿和13例人工喂养儿的母乳、配方奶、粪便及例人工喂养儿的母乳、配方奶、粪便及血清的血清的-GD进行检测，结果母乳中的进行检测，结果母乳中的-GD明显明显高于配方奶两者有高度显著性差异。母乳性黄疸高于配方奶两者有高度显著性差异。母
15、乳性黄疸儿粪便中的儿粪便中的-GD明显高于人工喂养儿而血清中的明显高于人工喂养儿而血清中的-GD、母乳喂养儿和人工喂养儿之间无显著性差、母乳喂养儿和人工喂养儿之间无显著性差异。说明新生儿的异。说明新生儿的-GD主要来自母乳，并与母乳主要来自母乳，并与母乳性黄疸之间存在相关性。性黄疸之间存在相关性。16母乳性黄疸母乳性黄疸v二鉴别诊断二鉴别诊断（一）生理性黄疸（一）生理性黄疸v早发性母乳性黄疸和生理性黄疸相比较，二者黄疸出现的早发性母乳性黄疸和生理性黄疸相比较，二者黄疸出现的时间和黄疸高峰时间均相似，但母乳性黄疸在生后时间和黄疸高峰时间均相似，但母乳性黄疸在生后34天胆天胆红素的峰值可超过理性黄
16、疸的平均值。红素的峰值可超过理性黄疸的平均值。（二）新生儿溶血症（二）新生儿溶血症v存在母婴血型不合，黄疸出现在生后存在母婴血型不合，黄疸出现在生后24小时内可查溶血三小时内可查溶血三项鉴别。项鉴别。（三）败血症（三）败血症v有感染中毒症状。有感染中毒症状。（四）新生儿窒息（四）新生儿窒息v有宫内窘迫或生后窒息史，因缺氧可影响肝酶的活力或影有宫内窘迫或生后窒息史，因缺氧可影响肝酶的活力或影响未结合胆红素与白蛋白的联结。响未结合胆红素与白蛋白的联结。（五）新生儿肝炎综合征（五）新生儿肝炎综合征v黄疸常在生理性黄疸减退后有加重或生理性黄疸持续不退，黄疸常在生理性黄疸减退后有加重或生理性黄疸持续不退
17、，主要表现为直接胆红素升高为主，有肝功损害，肝脾肿大主要表现为直接胆红素升高为主，有肝功损害，肝脾肿大等表现。等表现。17母乳性黄疸母乳性黄疸v（二）预后（二）预后v母乳性黄疸预后较好，因为黄疸轻重不一，母乳性黄疸预后较好，因为黄疸轻重不一，对其黄疸所致的神经毒性仍有争议。即使对其黄疸所致的神经毒性仍有争议。即使是血清胆红素达是血清胆红素达425mol/L（25 mg/dl）以上，也未见发生核黄疸的病例报告。有以上，也未见发生核黄疸的病例报告。有人测定脑干听觉诱发电位发现母乳性黄疸人测定脑干听觉诱发电位发现母乳性黄疸有导致轻微的中枢神经系统损害的可能性，有导致轻微的中枢神经系统损害的可能性，所
18、以对胆红素浓度较高的母乳性黄疸，要所以对胆红素浓度较高的母乳性黄疸，要注意观擦，给予合理处理。注意观擦，给予合理处理。v对于早产儿母乳性黄疸的处理应相对积极，对于早产儿母乳性黄疸的处理应相对积极，因其血脑屏障不成熟，已发生缺氧和酸中因其血脑屏障不成熟，已发生缺氧和酸中毒，血清胆红素时可能会有一定的危害，毒，血清胆红素时可能会有一定的危害，故应谨慎对待。故应谨慎对待。18母乳性黄疸母乳性黄疸v（三）治疗（三）治疗v鼓励母亲多次少量喂奶，可刺激肠蠕动，减少胆红素的吸收。鼓励母亲多次少量喂奶，可刺激肠蠕动，减少胆红素的吸收。v门诊随访监测血清胆红素，一旦高达门诊随访监测血清胆红素，一旦高达256.5
19、mol/L（15 mg/dl）以上时改为牛奶或配方奶以上时改为牛奶或配方奶2天以上，使胆红素水平下降至安全天以上，使胆红素水平下降至安全范围，再恢复母乳喂养。范围，再恢复母乳喂养。v停母乳停母乳35天后，胆红素可下降天后，胆红素可下降50%以上，重新喂母乳后，胆以上，重新喂母乳后，胆红素可轻度红素可轻度“反跳反跳”，但不会超过原来的浓度，随后日渐消退。，但不会超过原来的浓度，随后日渐消退。v可将母乳可将母乳56加热加热15分钟后灭活脂酶，再重新为新生儿。分钟后灭活脂酶，再重新为新生儿。v高胆红素血症的干标准高胆红素血症的干标准v 血清胆红素达血清胆红素达275325mol/L（1619 mg/
20、dl）时停母乳，）时停母乳，300375mol/L（17.622mg/dl）时加光疗，）时加光疗，425500mol/L（25 29mg/dl）时患儿出现嗜睡、距奶等征）时患儿出现嗜睡、距奶等征象时换血。象时换血。v当暂停母乳期间，宜用吸奶器将母乳吸出，以保持乳汁充分分当暂停母乳期间，宜用吸奶器将母乳吸出，以保持乳汁充分分泌，以提供新生儿黄疸消退后继续母乳喂养。泌，以提供新生儿黄疸消退后继续母乳喂养。v美国儿科学会近年来制订出母乳性黄疸的处理方案可供参考美国儿科学会近年来制订出母乳性黄疸的处理方案可供参考19母乳性黄疸母乳性黄疸v 1、观察；、观察；v 2、补充配方奶、补充配方奶+光疗；光疗；v 3、停母乳、停母乳+光疗光疗v 4、停母乳，不光疗、停母乳，不光疗v 5、暂停母乳改配方奶、暂停母乳改配方奶+光疗光疗20谢谢大家！谢谢大家！21
