1、胺碘酮在最新指南地位解读胺碘酮在最新指南地位解读国家心脏病中心国家心脏病中心 阜外心血管病医院阜外心血管病医院杨艳敏杨艳敏20102010年的新指南年的新指南 心律失常指南更新年心律失常指南更新年 欧洲心房颤动处理指南欧洲心房颤动处理指南 AHA心肺复苏与急救指南心肺复苏与急救指南 欧洲复苏理事会复苏指南欧洲复苏理事会复苏指南 AHA,ACCF预防院内尖端扭转性室速建议预防院内尖端扭转性室速建议 以上指南涵盖了心律失常急诊治疗的全部内容以上指南涵盖了心律失常急诊治疗的全部内容静脉胺碘酮在急性心律失常中的应用静脉胺碘酮在急性心律失常中的应用20102010指南中的总体地位指南中的总体地位 房颤：
2、房颤：在房颤急诊节律控制中的地位有所提高在房颤急诊节律控制中的地位有所提高 保持了在室率控制中的地位保持了在室率控制中的地位 明确了特殊情况下静脉胺碘酮的位置明确了特殊情况下静脉胺碘酮的位置 室性心律失常：室性心律失常：在室颤和无脉搏室速中的地位不变在室颤和无脉搏室速中的地位不变 在宽在宽QRS心动过速中的地位有微妙的变化心动过速中的地位有微妙的变化 胺碘酮较少引起尖端扭转性室速胺碘酮较少引起尖端扭转性室速www.escardio.org2010 年年ESC 房颤治疗指南房颤治疗指南于于2010年年8月月28日日ESC大会公布大会公布www.escardio.org2010 ESC房颤指南对药
3、物治疗的观念变化房颤指南对药物治疗的观念变化 2010 ESC2010 ESC房颤指南回答了房颤指南回答了20062006年指南中未能解决的一些问年指南中未能解决的一些问题，更贴近临床，更具有可操作性题，更贴近临床，更具有可操作性 强调了房颤处理的整体观念强调了房颤处理的整体观念 抗凝治疗受到了前所未有的重视，定位为改善预后的措施，抗凝治疗受到了前所未有的重视，定位为改善预后的措施，口服抗凝药物地位提高，抗血小板地位下降口服抗凝药物地位提高，抗血小板地位下降 节律或室率控制的主要目的是减轻房颤相关症状节律或室率控制的主要目的是减轻房颤相关症状 急性期的治疗，传统老药胺碘酮地位稳定急性期的治疗，
4、传统老药胺碘酮地位稳定 长期治疗中，药物的安全性重于疗效，决奈达隆受到了推长期治疗中，药物的安全性重于疗效，决奈达隆受到了推崇崇www.escardio.org房颤的自然进程和处理措施的定位房颤的自然进程和处理措施的定位2010 ESC指南重要更新www.escardio.org房颤处理流程房颤处理流程2010 ESC2010 ESC指南重要更新指南重要更新www.escardio.org室率控制或节律控制：临床试验www.escardio.org室率与节律控制的策略室率与节律控制的策略 室率或节律控制在生活质量、心衰、左心功能、室率或节律控制在生活质量、心衰、左心功能、死亡、住院治疗等方面无
5、差别死亡、住院治疗等方面无差别 早期节律控制的益处并未体现早期节律控制的益处并未体现 初始治疗适当抗栓治疗和室率控制初始治疗适当抗栓治疗和室率控制 既使选择节律控制，始终应注意控制心室率既使选择节律控制，始终应注意控制心室率 无论是室率还是节律控制，均应以房颤无论是室率还是节律控制，均应以房颤相关症状相关症状的控制为主的控制为主 患者的意愿患者的意愿www.escardio.org2010 ESC指南重要更新室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法www.escardio.org胺碘酮在房颤新指南中的地位胺碘酮在房颤新
6、指南中的地位胺碘酮用于室率控制胺碘酮用于节律控制胺碘酮用于特殊人群www.escardio.org胺碘酮：急性室率控制室率胺碘酮：急性室率控制室率紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰患者的心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（I B）。预激综合征时，推荐的药物为I类抗心律失常药物或胺碘酮（I C）。www.escardio.org急性心室率的控制急性心室率的控制急性期室率控制目标急性期室率控制目标80-100bpmwww.escardio.org胺碘酮在室率控制中的推荐长期室率控制长期室率控制 预激导致的房颤（或有房颤病史者），推荐的室率控制药物为普罗帕酮或胺碘酮（I C）。当其他方法无效或禁忌
7、时，口服给予胺碘酮可能可控制心室率（IIb C）。www.escardio.org胺碘酮在房颤新指南中的地位胺碘酮在房颤新指南中的地位胺碘酮用于室率控制胺碘酮用于节律控制胺碘酮用于特殊人群www.escardio.org药物转复药物转复Vs电转复电转复 转复节律首选药物转律转复节律首选药物转律 药物转复率低于电转复药物转复率低于电转复 药物转复不需要镇静等便于操作且可预防房颤复发药物转复不需要镇静等便于操作且可预防房颤复发 用药期间及停药后一段时间（用药期间及停药后一段时间（usually about half the drug elimination half-life)需要监测以防促心律需
8、要监测以防促心律失常失常www.escardio.org药物转复药物转复AF2006与与2010年指南推荐级别年指南推荐级别药物给药途径转复率（%）2006指南2010指南 多非利特口服IA?氟卡胺静脉口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特静脉71IAIIbA 普罗帕酮静脉口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮静脉40-60 IIaAIAwww.escardio.org胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高 静脉胺碘酮推荐用于器静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房质性心脏病患者新发房颤的治疗（颤的治疗（I A）电复律前应用胺碘酮，电复律前
9、应用胺碘酮，可增加复律的成功率，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（并减少房颤复发（IIa B）www.escardio.org心脏复律的药物应用心脏复律的药物应用www.escardio.org心脏复律的药物应用氟卡胺氟卡胺 6h转复率转复率67%-92%，大多数，大多数1h转复转复 对房扑或持续性房颤无效对房扑或持续性房颤无效 避免用于缺血及心功能不全患者避免用于缺血及心功能不全患者普罗帕酮普罗帕酮 转复时间转复时间30min-2h，转复律，转复律41%-91%对房扑或持续性房颤无效对房扑或持续性房颤无效 避免用于缺血及心功能不全患者避免用于缺血及心功能不全患者 弱弱阻滞作用，避免用于严重
10、阻塞性肺疾病阻滞作用，避免用于严重阻塞性肺疾病www.escardio.org心脏复律的药物应用胺碘酮胺碘酮 转复时间晚于氟卡胺、普罗帕酮数小时转复时间晚于氟卡胺、普罗帕酮数小时 24h转复率转复率80%-90%可用于器质性心脏病患者可用于器质性心脏病患者伊布利特伊布利特 90min转复律转复律50%对房扑转复好于房颤对房扑转复好于房颤 重要的不良反应多形性室速重要的不良反应多形性室速www.escardio.org胺碘酮与胺碘酮与I IC C类药物转复心房颤动比较类药物转复心房颤动比较胺碘酮与安慰剂和胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较类药物比较转复房颤转复房颤MetaMeta分析分析 胺碘酮急症
11、转复率在胺碘酮急症转复率在6-8h及及24h优于安慰剂优于安慰剂 急性转律，与急性转律，与ICIC类药物类药物(氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮)比较：比较：急性转复率相似急性转复率相似早期转复率早期转复率(1h(1h内、内、8h8h内内)，I IC C类药物高于胺碘酮类药物高于胺碘酮24h24h的转复率胺碘酮与的转复率胺碘酮与 I IC C类药物相似，有略优趋势类药物相似，有略优趋势J Am Coll Cardiol 2003:41:255-626项与安慰剂对照的研究（595例患者）7项与Ic对照研究（对照研究（579例患者）例患者）www.escardio.org心脏复律的药物应用心脏复律
12、的药物应用 药物转复率间比较的研究尚不足以得出孰优孰劣药物转复率间比较的研究尚不足以得出孰优孰劣的结论，药物的选择依赖于禁忌症、副作用、药的结论，药物的选择依赖于禁忌症、副作用、药物成本等物成本等www.escardio.org新发房颤（新发房颤（48h）的处理流程）的处理流程 血流动力学稳定的器质性心脏病患者，应选择静脉胺碘酮。www.escardio.org胺碘酮仍是长期节律控制的重要选择胺碘酮仍是长期节律控制的重要选择 根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（I A）。胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（I A），但由于其器官毒性，一般在其
13、他药物治疗失败或禁忌时选用（I C）。NYHA III-IV级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的NYHA II级心衰患者，应选择胺碘酮（I B）。www.escardio.org 胺碘酮能更有效的维持窦律，预防房颤复发胺碘酮能更有效的维持窦律，预防房颤复发Roy D,et al.N Engl J Med.2000 Mar 30;342(13):913-20.Singh BN,et al.N Eng J Med 2005;352:186172.CTAF study00100200300400500600Days of Follow-up房颤未复发的患者(%)20406080100p0.001
14、胺碘酮胺碘酮(n=201)索他洛尔或普罗帕酮索他洛尔或普罗帕酮(n=202)胺碘酮 vs.索他洛尔 p0.001胺碘酮 vs.安慰剂 p0.001索他洛尔 vs.安慰剂 p2倍正常上限）的发生率为倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（，显著异常（10倍正常上限）的发生率倍正常上限）的发生率为为1.1%肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.62.4 天天 肝功能损害者减量或停药肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常数天内恢复正常爆发性肝炎爆发性肝炎聚山梨醇酯聚山梨醇酯8080（静脉胺碘酮的助溶剂）所致（静脉胺碘酮的助溶剂）所
15、致黄兴福，杨艳敏，朱俊等黄兴福，杨艳敏，朱俊等 中国心脏起搏与电生理杂志中国心脏起搏与电生理杂志 2007，21www.escardio.org胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应肺毒性肺毒性 胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，最短见于用药后一周，多在连续应用胺碘酮最短见于用药后一周，多在连续应用胺碘酮3-123-12个个月后出现月后出现 最早表现为咳嗽，但病情发展时可出现发热和呼吸最早表现为咳嗽，但病情发展时可出现发热和呼吸困难困难 胸部胸部X X线片或高分辨肺线片或高分辨肺CTCT扫描显示局部或弥漫纤维扫描显示局部或弥漫纤维化，一氧化碳
16、弥散功能（化，一氧化碳弥散功能（DLCODLCO）较用药降低）较用药降低15%15%，诊断可确定诊断可确定2008胺碘酮指南胺碘酮指南www.escardio.org胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应肺毒性肺毒性 一旦出现肺部不良反应，应予停药一旦出现肺部不良反应，应予停药 糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能是有效糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能是有效的。的。肺毒性的早期表现可以类似于充血性心力衰竭，肺毒性的早期表现可以类似于充血性心力衰竭，因此高度警惕这一毒性作用是必要的。未能早期因此高度警惕这一毒性作用是必要的。未能早期诊断肺毒性反应可能导致生命危险。诊断肺毒性反应可能导致生命危险。目
17、前临床实践中主张使用小剂量维持，肺毒性的目前临床实践中主张使用小剂量维持，肺毒性的发生率大大降低发生率大大降低,发生率发生率1%。2008胺碘酮指南胺碘酮指南www.escardio.org胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应甲状腺甲状腺 甲状腺功能异常较常见，即可引起甲减，也可引起甲亢甲状腺功能异常较常见，即可引起甲减，也可引起甲亢 胺碘酮为苯并呋喃的一种衍生物，化学结构式与甲状腺激胺碘酮为苯并呋喃的一种衍生物，化学结构式与甲状腺激素相似素相似 胺碘酮胺碘酮抑制抑制T3T3与受体结合与受体结合 暴露于高碘环境可影响甲状腺激素的合成和自动调节功能暴露于高碘环境可影响甲状腺激素的合成和自动调节功能
18、药物本身效应：胺碘酮本身可改变碘甲酰原氨酸脱碘酶的药物本身效应：胺碘酮本身可改变碘甲酰原氨酸脱碘酶的活性、抑制活性、抑制T3与甲状腺激素细胞核受体的结合，剂量依赖与甲状腺激素细胞核受体的结合，剂量依赖的细胞毒作用、的细胞毒作用、潜在的甲状腺疾病和环境因素潜在的甲状腺疾病和环境因素2008胺碘酮指南胺碘酮指南www.escardio.org胺碘酮与甲状腺功能胺碘酮与甲状腺功能 在最初的在最初的3 3个月常会出现个月常会出现TSHTSH升高升高 ，游离游离T4T4、总、总T4T4增高，增高，轻度游离轻度游离T3T3减少，并不意味着甲功异常。不建议减少，并不意味着甲功异常。不建议3 3月内检查月内检
19、查甲功甲功 3 3个月后，达到新的平衡，个月后，达到新的平衡，TSHTSH重新恢复正常，可以作为评重新恢复正常，可以作为评 甲功的指标，但是甲功的指标，但是T4T4将保持正常高值或升高，将保持正常高值或升高，T3T3维持正常维持正常低值低值 在治疗早期出现抗甲状腺抗体是出现甲功异常的危险因素在治疗早期出现抗甲状腺抗体是出现甲功异常的危险因素 长期服药者甲状腺毒性长期服药者甲状腺毒性10，甲减比甲亢多，甲减比甲亢多24倍倍 若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药2008胺碘酮指南胺碘酮指南www.escardio.org胺碘酮的不良反应胺碘酮的不
20、良反应甲状腺甲状腺 在随访中监测在随访中监测TSHTSH很重要，很重要，T3T3降低，降低，TSHTSH升高升高55 IU/mlIU/ml，应考虑为甲状腺功能低下（甲减）。应考虑为甲状腺功能低下（甲减）。甲减用左旋甲状腺素易于治疗甲减用左旋甲状腺素易于治疗,使使TSHTSH正常化。正常化。T3T3升高，升高，TSHTSH下降下降0.10.1 IU/ml IU/ml，应考虑为甲状腺功能，应考虑为甲状腺功能亢进（甲亢）亢进（甲亢）甲亢可加重房颤或出现室性快速性心律失常，故应停甲亢可加重房颤或出现室性快速性心律失常，故应停用胺碘酮。加用抗甲亢药物或激素。用胺碘酮。加用抗甲亢药物或激素。2008胺碘酮
21、指南胺碘酮指南小小 结结胺碘酮的应用胺碘酮的应用 根据根据2010年更新的各项指南，静脉胺碘酮仍是心年更新的各项指南，静脉胺碘酮仍是心律失常急救的主要药物律失常急救的主要药物 从安全性角度，静脉胺碘酮可用于各种器质性心从安全性角度，静脉胺碘酮可用于各种器质性心脏病，急性缺血和心功能不全脏病，急性缺血和心功能不全 不同心律失常情况决定了用药的剂量和方法，急不同心律失常情况决定了用药的剂量和方法，急危患者快速大量，稳定患者慢速低量危患者快速大量，稳定患者慢速低量 效益效益/安全性是永恒的主题安全性是永恒的主题 威胁生命的心律失常威胁生命的心律失常-药物的有效性药物的有效性非威胁生命的心律失常非威胁生命的心律失常-药物的安全性药物的安全性www.escardio.org谢谢
