1、骨髓象解读河南省宏力医院血液科白艳梅 骨髓象检查是用细胞形态学检查的方法来观察骨髓中细胞的数量和质量的变化，借以了解骨髓的造血功能，对疾病的诊断、疗效观察、预后的判断等都具有重大价值。适应症确诊某些造血系统疾病协助诊断部分血液系统疾病提高某些疾病的诊断率患者多次检查外周血异常有不明原因的肝脾淋巴结肿大不明原因的发热禁忌症由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友病晚期妊娠的孕妇作骨髓穿刺术应慎重局部皮肤有弥漫化脓性炎症标本质量保证穿刺必须严格无菌认真检查穿刺针吸取骨髓液的动作要缓慢：首次吸取量为0.10.2ml涂片，再留其他项目标本多部位穿刺：可提高某些疾病诊断率取材满意指标抽取时病人有短暂的疼感
2、骨髓液中可见到淡黄色骨髓小粒或油滴涂片检查有骨髓特有的细胞含大量幼稚细胞，杆状核多于分叶核干抽v概念：是指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨髓液或只抽到少量血液。v原因：原发性和继发性骨髓纤维化症骨髓极度增生骨髓增生减低肿瘤骨髓浸润n干抽的解决办法 1.穿刺针稍拔出或深入，或变动方向抽。2.干抽的注射器向玻片推射几次，常可获得微量骨髓液。3.注入无菌温生理盐水0.5ml再抽。4.改变穿刺部位。5.骨髓活检。涂片、染色载玻片要洁净无油脂推玻片推端要光滑，与载玻片约呈30度角骨髓抽取后要立即进行涂片涂片一般不用抗凝剂涂片时要保留片尾和边缘涂片制成后，快速摇动或扇干，不可火烤骨髓涂片固定和染色比血片
3、时间略长推制骨髓片应810张以上，且全部送检染色太浅干燥后重染，若太深干燥后滴数滴甲醇稍停片刻冲洗骨髓涂片血膜分布示意图尾 体 头标 签1/61/3v骨髓像的检查步骤骨髓像的检查步骤先用低倍镜观察全片、增生度、巨核细胞计数再用油镜分系统观察并计数低倍镜检查1.观察涂片情况观察涂片情况2.判断有核细胞增生程度判断有核细胞增生程度 骨髓有核细胞增生程度五级估计标准骨髓有核细胞增生程度五级估计标准增生程度数 成熟红细胞/有核细胞均数/常见病例 有核细胞 （高倍镜视野)极度活跃 1：1 100 各种白血病明显活跃 10：1 50100 白血病、增生性贫血 增生活跃 20：1 2050 正常骨髓、某些贫
4、血增生减低 50：1 510 造血功能低下极度减低 200：1 5 再生障碍性贫血3.注意巨核细胞的数量注意巨核细胞的数量：正常人1.5cm3cm的范围内可见 巨核细胞735个4.观察骨髓片边缘和尾部观察骨髓片边缘和尾部：体积较大细胞或特殊的病理细胞油镜检查v细胞学分类细胞学分类v各细胞系形态学观察各细胞系形态学观察粒细胞系红细胞系巨核细胞系单核细胞、淋巴细胞、浆细胞网状细胞、组织嗜碱等非造血细胞是否出现特殊的病理细胞有无血液寄生虫结果计算1.计算各系和各阶段细胞占有核细胞总数的百分数 2.计算各阶段粒细胞百分数总和与各阶段幼红细胞百分数的总和 3.计算粒/红比值（G/E）4.计算淋巴系百分比
5、 5.巨核细胞、血小板的数量与形态从全片评估 6.一般计数500个有核细胞，求平均百分比正常骨髓象1.有核细胞增生：活跃，粒/红比例为24：12.粒系：占全部有核细胞的5060，其中原粒细胞2，早幼粒4，分叶核杆状核，嗜碱性粒细胞1，嗜酸性粒细胞5%3.红系：约占有核细胞20左右，其中原红细胞1，早幼红3，中、晚幼红各10。4.淋巴细胞系：占20左右，小儿可占40。主要是成熟淋巴细胞，几无原幼淋。5.单核细胞及其他细胞：单核细胞一般5,浆细胞一般2。其他细胞可少量。6.无异常细胞及寄生虫。7.巨核细胞系：在一张骨髓片上（1.5cm X 3cm）可见巨核细胞735个，主要是颗粒巨和产板巨，原巨0
6、,幼巨05，颗粒型巨1030，产血小板型巨核细胞4560，裸核型巨520。血小板散在或成簇。各系细胞形态特点n原始红细胞 胞体:直径15-20胞核:圆形，居中或稍偏于一旁，约占细胞的4/5，紫红色，染色质颗粒状，核仁明显.核仁:1-2个，大小不均，模糊或清楚，染浅兰色.胞浆:量少，或有部分胞浆呈伪足状，深兰色且厚，近核处不见色浅区 n早幼红细胞 胞体:直径12-24胞核:圆或椭圆，占细胞2/3以上，居中或稍偏位，核膜明显，紫色，染色质可浓集或粗密的小块，较原红粗糙些，无核仁。胞浆:量稍多，部分可有伪足，深兰，但较原红稍浅，血红蛋白开始形成，出在核周围，无颗粒。n中幼红细胞 胞体:直径8-15胞
7、核:圆形，居中或稍偏位，占细胞2/3-1/2大小，染色质粗糙排列成堆，其中有空白出现如 打碎砚墨感，车轮状排列，深紫色，核染色质间有淡染区，称付染色质，核膜明显，无核仁。胞浆:中等量或多量，不透明，浆内血红蛋白形成逐渐增多，嗜碱性物质逐渐减少。因含不等量血红蛋白，可呈嗜多色性，可呈兰绿色，兰红色，淡红色等。n晚幼红细胞 胞体:直径7-10胞核:圆形，稍偏或居中，占细胞的1/2以下，粗糙虽不规则致密团块。可见车轮状痕迹，核膜明显，无核仁，随着细胞的成熟，核致密坚实，呈结构不清的紫红色的一团。胞浆:量较多，不规则，因含多量血红蛋白，几乎和成熟红细胞相同呈粉红色或带极淡的兰色。n网织红细胞 正常成熟
8、红细胞浆为弱嗜酸性，呈较均匀的淡红色。RET尚未完全成熟的红细胞，体积多较大，其染成灰兰色的嗜碱性物质是胞浆中的核糖体，它随着细胞的完全成熟而消失。经煌焦油兰染色后即表现为网织红细胞。n成熟红细胞 胞体直径：7-7.5，呈粉红色，中央稍浅，大小近似相等，无核。n巨红细胞n是红细胞的另一系统，也分早、中、幼、晚。但均较正常红细胞为大。此种细胞可见于胚胎早期，恶性贫血及营养不良性巨细胞贫血。系由于生血素（VitB12、叶酸）缺乏或吸收利用障碍所致。这类细胞共同特点是：胞体大，胞浆丰富，核染色质较为细致，排列较为疏松。n原巨红细胞 胞体:直径19-27n缺铁性红细胞 胞体:直径6.5典型的血象是小细
9、胞低色素性贫血。血红蛋白的减少较之红细胞的减少更为明显。红细胞胞体较小，大小和形状很不一致，每一红细胞所含的血红蛋白较少，仅周围一圈红色，中间有大片无色透明的区域（环状红细胞）。n缗钱状分布红细胞 四个以上成熟红细胞如缗钱状堆叠，主要常见于高蛋白血症、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症以及感染或怀孕时出现的纤维蛋白原增高症。nHowell-Jolly（豪-乔）小体 是核的残留物，在成熟或晚幼红细胞胞浆内有一至数个染成深紫红色的小圆点，大小不一。多见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、脾切除后以及缺铁性贫血等的骨髓及血片。粒系统n原始粒细胞n胞体：直径10-20，圆或稍椭圆。胞核：较大、圆或稍椭圆居中或稍偏一
10、侧，占细胞2/3以上，染色质细呈细粒状，排列均匀，平坦如一层薄沙，无浓集。核膜较不清楚。核仁：2-5个较小，清楚，呈淡兰或无色。胞浆：量少，呈明亮天兰色，绕于核周，无颗粒，过氧化酶染色阴性，但后期有时也可见阳性颗粒。n早幼粒细胞 胞体：直径12-15，比原始粒细胞较大。胞核：大，圆或稍卵圆形，位于中央或稍偏位，染色质颗粒较原始粒细胞稍粗糙，呈均匀大沙粒体，核膜不清楚。核仁：核仁1-3个，但有时核仁少而小。胞浆：量较多，分布可不等量。淡兰色，无核周界，有嗜天青颗粒，过氧化酶染色阳性。n嗜中性中幼粒细胞 胞体：直径16-20，圆形。胞核：圆形，或稍有凹陷，位于中央或稍偏位，约占整个细胞2/3，染紫
11、红色，核膜明显，染色质尚均匀，随成熟渐增浓或呈小块状，核仁厚失。胞浆：多，淡红色，有多量嗜中性颗粒，染紫红色，细而圆。n嗜中性晚幼粒细胞 胞体：直径15-25胞核：呈肾形，马蹄形、半月形。但其核凹陷不到核直径的一半。核膜增厚，染色质粗糙，紧密，核仁消失。胞浆：量多，浅红色。全胞浆中布满中性特异颗粒。n嗜中性杆状核粒细胞n嗜中性、嗜酸性、嗜碱性粒细胞n粒细胞 pelger-huet 异常 佩尔杰异常症：一种遗传性周围血象中的粒细胞异常症，粒细胞的核叶不超过1-2个，并具有异常粗的核染色质。n奥尔(Auer)小体：是含于胞浆内的一种被罗氏染色染成红色的棍棒状小体。形态类似抗酸染色的结核杆菌。一般认
12、为它是嗜天青颗粒融合而成，髓过氧化物酶苏丹黑B染色和PAS反应都呈阳性。正常细胞中见不到，多见于急性白血病时原始、早幼粒细胞和幼稚单核细胞胞浆中，决不出现于淋巴和红细胞中，故对白血病的鉴别有一定价值。单核细胞系n原始单核细胞原始单核细胞 胞体：直径15-20 胞核:较大,圆或椭圆,有的略凹陷,有折叠及折痕现象.占全细胞大小2/3。居中或稍偏一旁。染色质纤细疏松，网点排列，或较模糊不清。染色较其它原始细胞淡。核膜不清楚，核仁1-2个较大，不太清楚，淡兰色。胞浆：较其它原始细胞稍多，边缘不规则，有伪足状，灰兰色，着色不均匀，不透明，云雾状，无核周界，无颗粒。在急性单核细胞型白血病时可见Auers小
13、体。n幼单核细胞 胞体：直径15-25 胞核：圆形或不规则形。有折叠之折痕，凹陷或切迹。染色质较原单核粗糙疏松些，丝网织状结构或模糊不清，淡紫红色，核膜不清楚，核仁0-3个，不太清楚，较大。胞浆：中等量，灰兰色，无核周界，可见嗜天青颗粒，密集在部分胞浆中。n单核细胞n单核细胞特点：1.浆与核的形状均不规则，浆如阿米巴样。核呈不规则圆形，马蹄形，多折痕。2.染色质的结构多样化，呈细或粗网织状或较模糊排列。淋巴细胞系n幼淋巴细胞 胞体：直径10-18胞核：占细胞绝大部分，居中或稍偏位。圆形或椭圆形。淡紫红色，染色质细致，排列匀称，核膜浓厚，界限清晰，核仁1-2个，清楚淡兰色。胞浆：量少，淡兰色或深
14、兰，核周界明显，无颗粒，无Auers小体。n成熟淋巴细胞n异常淋巴细胞淋巴细胞经抗原刺激后，向幼稚细胞或浆细胞转化。具有一些新的形态学特点,体积变大，核大，染色质变疏松，甚会出现模糊的核仁或核分裂现象。胞浆变化更显著，不仅量多且常变成深蓝色，有时有泡沫感，形似浆细胞。多见于病毒感染（如EB病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒）的外周血。其中以传单、流行性出血热、病毒性肝炎、流感、腮腺炎等多见。正常人偶可见到，尤小儿，最高可达6%。n异淋巨核细胞系n原始巨核细胞 n胞体：直径15-30不太规则,为所有原始细胞中胞体最大者。胞核：巨大，圆形或不规则形，核仁2-3个，淡兰色，大小不等，不太明显。胞浆：量很少，
15、不规则，呈海绵样，深兰色无核周界，无颗粒但有叶呈泡沫状。n 幼稚巨核细胞 n胞体：直径20-50，是巨核细胞系统成熟过程中的中间细胞，其胞体较大。胞核：巨大，稍偏于一侧，通常为肾形，或不规则，可呈凹陷或切迹，染色质较粗而密，有局部浓部染现象，模膜清楚，核仁可有可无。胞浆：中等量可呈伪足状，稍兰红色，于核附近的染色较深，无核周界，于核的附近出现极细的嗜天青颗粒，但胞浆外周无颗粒。n巨核细胞 胞体：直径40-70或100。胞核：形状不规则，常呈层层叠叠或多叶扭转，分叶状等。染色质粗糙，常呈团块状。胞浆：丰富，充满较粗大的紫红色颗粒，可聚积在一起。堆集成团。细胞膜不清晰，呈伪足，胞浆外缘有血小板形成
16、。n小巨核细胞 很小，一般为6-10，最大不超过15；外形似淋巴细胞，常有毛刷状或不规则的突起。胞浆少、呈云雾状，无颗粒或颗粒很少、很细。周围可有血小板附着。单个核、染色质粗糙、致密、核仁模糊。此细胞在骨髓中可分散亦可聚集存在。偶可在外周血找到。小巨核细胞多见于MDS、巨核细胞白血病、慢性粒细胞白血病急性变时的骨髓或血片以及ITP的骨髓中。n小巨核n血小板 血小板卫星现象n巨型血小板n直径可达7-30，比红细胞还大，有时甚至误认为点彩红细胞或淋巴细胞。有的外形不规则，呈椭圆、杆状、带状等，有的拉得较长、粗细不均。浆透明、色淡、颗粒减少，多见于ITP、骨髓纤维化、慢粒、SLE、DIC、子痫及某些
17、风心病等涂片中。浆细胞系统n原始浆细胞n直径14-20；核较大，约占细胞2/3，圆或椭圆形，常偏于一侧；染色质细致、呈颗粒状，均匀分散或呈细网状。核仁2-5个，淡蓝色，不显著。胞浆较其它原始细胞为多，深蓝而不透明，近核处着色较浅，无颗粒，偶可见到空泡。原始浆细胞在正常骨髓中极少见到，在MM和浆白时才可大量存在，并有形态变异。n幼浆细胞n直径15-25；核圆或椭圆形，占细胞1/2左右，位于细胞中央或偏于一侧，染色质较原始阶段粗而密，开始有浓集现象。核仁1-2个，不清晰。胞浆深蓝色或呈多染性，近核部分常有呈半月状的淡染区，偶尔可见到有空泡。n浆细胞n直径10-20；核较小，占细胞的1/2以下，多偏
18、于一侧，偶可见双核；染色质粗密、聚集成堆、常染成紫丁香色、不均匀，在近核处一边常伸出半月状淡染区；浆中偶见有空泡或有泡沫感。n火焰状浆细胞n火焰状浆细胞是指浆细胞内沉集了一些无定形沉淀物，并常染成红色，故名。现已知沉集物也是免疫球蛋白，多见于IgA型多发性骨髓瘤。异常骨髓象分析n粒系细胞增多 1.原始粒细胞为主：急粒，慢粒急粒变 2.早幼粒细胞为主：APL，粒缺恢复期，早幼粒细胞类白血病反应 3.中性中幼粒为主：AML-M2b，粒细胞性类白反应，慢粒 4.中性晚幼、杆状核粒细胞为主：CML，类白反应，药物和毒物n粒系细胞减少 1，粒细胞缺乏症 2，再障 3，急性造血功能停滞 4，化疗后骨髓抑制
19、n红系细胞增多 1，以原红及早幼红为主：M6，伴幼红巨幼变及多核畸形 2，以中幼和晚幼红为主：增生性贫血如溶贫、急性失血、巨幼贫等。ITP急性期。珠蛋白生成障碍性贫血。慢性感染贫血。慢性肾衰。黑热病。3，以晚幼红为主：缺铁性贫血，慢性再障，放射病早期n红系细胞减少 1，单纯红细胞系减少：纯红再障，红系各阶段均减少 2，急、慢性再障：三系均低，淋巴细胞增多n巨核系增多 1，MPD 2，ITP、急性大出血、急性血管内溶血、急性感染等n巨核系细胞减少 血液疾病：AA，AL，MF等 其他疾病：急性重症感染，化学中毒，药物中毒，放射病等淋巴细胞系统异常n恶性增多：1，原幼淋增多：ALL，CLL急变，CML急淋变，淋巴瘤骨髓侵犯 2，成熟淋巴细胞增多：CLL，滤泡淋巴瘤n良性增多 传单、传淋、AA、MF、淋巴细胞型类白反应、病毒感染、原发性巨球蛋白血症、淀粉样变性等单核细胞系异常n恶性增多 MDS，AML-M4/M5，MM，恶性肿瘤放化疗后恢复期n良性增多 粒细胞缺乏症 溶贫 亚急性细菌性心内膜炎 布氏杆菌病 伤寒 结核病 病毒感染 SLE骨髓象应与血象结合分析n骨髓象有区别而血象相似：AL/AAn骨髓象变化不明显而血象显著异常：传单n骨髓象有显著异常而血象变化不大：MM
