1、 2015中国骨质疏松性骨折诊疗指南（骨质疏松性骨折诊断及治疗原则）u本指南制定专家团队共58 人u马远征 王以朋 王光林 王钢王 储付勤 邢小平 朱汉民 刘兴振 刘 强 孙天胜 严世贵 李中实 李建民 李 梅 杨述华 杨惠林 邱贵兴 沈惠良 宋跃明 张英泽 张 嘉 陈允震 林 华 林守清 罗卓荆 金大地 周东生 周 跃 郑秋坚 郑燕平 赵东宝 赵 宇 郝永强 胡有谷 胡侦明 荣杰生 姜保国 贺 良 秦 岭 夏维波 徐 苓 翁习生 高 鹏 唐佩福 陶天遵 陶树清 黄公怡 曹 力 盛伟斌 章振林 董 健 蒋 青 雷 伟 裴福兴 廖二元 廖威明 薛庆云（按姓氏笔画为序）1.Osteoporosis
2、WHO 定义定义“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”NIH 定义定义“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病”1.1 骨质疏松性骨折的特点及治疗难点u患者多为老年人，常合并其他疾病，易发生并发症。u多为粉碎性骨折，内固定治疗稳定性差，易松动、脱出，植骨易被吸收。u骨形成与骨痂成熟迟缓，易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合。u卧床制动期将发生快速骨丢失，再骨折的风险明显增大。u致残率、致死率较高。u再骨折发生率高，髋部骨折患者1年内再次发生骨折达20%。1.2 骨质疏松性骨折的治疗原则复位、固定、功能锻炼；抗骨质疏松治疗。2.
3、1 诊断 2.1.1 病史、症状和体征u有骨质疏松性骨折史或轻微外伤史。可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状，畸形、骨擦感（音）、异常活动等体征，也有患者骨折后缺乏上述典型表现。u椎体压缩性骨折，可致身高变矮或驼背畸形。2.1.2 影像学检查u普通X线检查：摄片应包括损伤部位上、下邻近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节；除有骨折征象外，还有骨质疏松的表现；椎体压缩骨折时，有楔形变或“双凹征”，部分可表现为椎体内“真空征”、假关节形成。uCT检查：移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折，需应用CT 和（或）三维成像；为明确关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等。uMRI检查：可诊断隐匿性骨折；可判断骨折是否
4、愈合，未愈合的骨折T1WI为低信号、T2WI为高或等信号，抑脂序列呈高信号。u骨扫描（SPECT/ECT）：适于不能行MRI检查的患者，有助于判断疼痛责任椎体。2.1.3 骨密度检查u拟诊为骨质疏松性骨折的患者在条件允许时可行骨密度检查，也可在术后进行。u双能X线吸收法（DXA）测定：T 值-1.0 SD 属正常；-2.5 SDT值-1.0 SD为骨量低下或骨量减少；T值-2.5 SD为骨质疏松症.u伴有一处或多处非暴力性骨折为严重骨质疏松症。2.1.4 实验室检查 常规术前检查，必要时检查血钙磷、24 h 尿钙、25（OH）VitD、降钙素和甲状旁腺激素等。u根据病情需要，可检测骨转换生化标
5、志物（包括骨形成和骨吸收指标）：u骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、型前胶原C 端肽（P1CP）和N 端肽（P1NP）。u骨吸收指标包括晨空腹尿钙/肌酐比值、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿型胶原交联C-末端肽和N端肽、血清抗酒石酸酸性磷酸酶及型胶原交联C-末端肽（CTX），型胶原交联N-未端肽（NTX）等。国际骨质疏松基金会（IOF）推荐首选型原胶原N-端前肽和血清型胶原交联C-末端肽这两项指标。低骨密度并高骨转换率提示骨折风险明显增加。骨转换指标可作为敏感的疗效观察指标，一般治疗后3 个月即可见明显变化。2.1.4 实验室检查2.2 诊断和鉴别诊断u骨质疏松性骨折的诊断应结合
6、患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史及临床表现等因素以及影像学检查和（或）骨密度检查、骨转换生化标志物等结果进行综合分析后作出诊断。u需注意与转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病-矿物质骨病等多种疾病鉴别。3.1 脊柱骨折 为最常见的骨质疏松性骨折，骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻，或无明显外伤史，因此，易漏诊或误诊为腰背肌劳损。3.1.1 临床症状、体征u持续腰背、胸背部疼痛，可伴胸肋部痛。平卧休息时疼痛可减轻或消失，体位改变时疼痛加重。可出现脊柱后凸畸形和脊柱骨折骨不愈合。u查体可见胸腰部活动受限，骨折责任椎压痛、叩击痛，一般无下肢神经损害表现（但如压缩或后凸畸
7、形严重，也可出现神经损害表现）。u查体结合影像学检查可确定疼痛责任椎。3.1.2 临床分型u椎体压缩呈楔形骨折、双凹骨折和垂直压缩性骨折，uGenant 影像分型为：轻度压缩骨折，在原椎体高度上压缩20%25%。中度压缩骨折，在原椎体高度上压缩25%40%。重度压缩骨折，在原椎体高度上压缩40%。3.1.3 治疗u3.1.3.1 非手术治疗：u适应证：症状及体征较轻，影像学检查为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取非手术治疗。u治疗方法：卧床休息：一般34 周，腰背部垫软枕，具体根据骨折损伤程度决定。支具：下地活动时建议佩戴。对症治疗：疼痛明显者，可给予镇痛药。降钙素能减少骨折后急性骨丢失，又对
8、缓解骨折后急性骨痛有一定效果。u3.1.3.2 微创手术治疗：u适应证：非手术治疗无效、疼痛明显；不宜长时间卧床者；不稳定压缩骨折；骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死；能耐受手术。u绝对禁忌证：无法耐受麻醉、手术的患者；无痛的骨质疏松性脊柱骨折。相对禁忌证：有出血倾向者；身体其他部位有活动性感染；椎体严重压缩骨折。u治疗方法：可选经皮椎体后凸成形术（PKP）或经皮椎体成形术（PVP），建议术中同时行活检术。u3.1.3.3 开放手术治疗：有神经压迫症状、体征或需截骨矫形的患者，以及不适合微创手术的不稳定骨折患者，可考虑开放手术治疗。必要时可在内固定周围采用局部注射骨水泥增强技术，以增强内固定的
9、稳定性。u3.1.3.4 疗效评价：可采用VAS疼痛评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）、SF-36 等评分系统，对患者的临床症状进行手术前后量化评估。3.2 髋部骨折u髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折，是严重的骨质疏松性骨折，一般需要外科治疗。u非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和手术的患者。非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。u髋部骨折后有超过20%的患者会在1 年内因各种并发症死亡,20%的患者将在1年内再次骨折。3.2.1 股骨转子间骨折u3.2.1.1 临床分型：股骨转子间骨折常采用Evans 分型和AO分型，骨折稳定性的判断十分重要，Ev
10、ans a、b型属稳定型，c、d 和型属不稳定型。3.2.1 股骨转子间骨折u3.2.1.2 手术治疗：若条件允许，应尽早手术治疗，并推荐早期部分或完全负重活动。u髓内固定：对于稳定型和不稳定型转子间骨折均可选择髓内固定。u髓外固定：主要适用于稳定型骨折。u人工髋关节置换：仅适用于一些特殊病例，例如严重骨质疏松患者，股骨转子间粉碎性骨折依靠内固定很难达到牢靠固定；或骨折同时伴有髋关节疾病，或陈旧性骨折患者。3.2.2 股骨颈骨折u3.2.2.1 临床分型：股骨颈骨折通常采用Garden 分型。Garden 型及型为无移位的股骨颈骨折，型及型为有移位的股骨颈骨折。u3.2.2.2 手术治疗：u空
11、心加压螺钉内固定：适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折。u动力髋螺钉：适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者。u髋关节置换：用于移位或不稳定型骨折。对于高龄、活动量不大、身体条件差、合并症多，髋臼无明显退变的患者推荐采用半髋置换。其他患者可选择全髋置换。3.3 桡骨远端骨折u常呈粉碎性、累及关节面，易残留畸形和疼痛，造成前臂、腕关节和手部功能障碍。u3.3.1 临床分型u常用人名分型，如Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折等，近年来AO分型应用更为广泛。u3.3.2 非手术治疗u对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折，可采用手法复位、石
12、膏固定等非手术治疗。u3.3.3 手术治疗u对复位后桡骨短缩超过3 mm、侧位X线片示背侧成角超过10、关节面台阶超过2 mm的患者推荐手术治疗。目的是恢复关节面的平整及相邻关节面之间的吻合关系，重建关节的稳定性以及恢复无痛且功能良好的腕关节。u根据骨折的具体情况选用经皮撬拨复位克氏针内固定、切开复位锁定加压接骨板（LCP）内固定、外固定支架、桡骨远端骨折髓内钉等技术。3.4 肱骨近端骨折u3.4.1 临床分型u目前临床应用最广泛的是Neer 分型。u3.4.2 非手术治疗u无移位或轻度移位的骨折，或不能耐受麻醉或手术的体弱患者可选择颈腕吊带悬吊治疗。u3.4.3 手术治疗u对于有移位骨折的患
13、者，目前主张早期手术。包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏针、锁定接骨板固定、髓内钉内固定等；对于老年高龄、严重粉碎性骨折或伴肱骨头骨折的患者，可行人工肱骨头置换术。术后肩关节应进行早期功能锻炼。4 骨质疏松性骨折的其他治疗u4.1 系统性管理u骨质疏松性骨折患者，尤其老年患者，必须对其全身状况、器官功能、风险及预后做全面评估，实施手术或非手术的综合处理。u4.2 抗骨质疏松治疗u重视围手术期抗骨质疏松治疗。大量的动物实验和临床研究显示，现有的多数抗骨质疏松药物对骨折修复和骨折愈合无不良影响。抗骨吸收抑制剂可能会使骨折修复过程中的骨痂变大，此种大骨痂也可能提供了更高的生物力学刚度和强度。规范化的常规
14、剂量的双膦酸盐对骨折愈合无不利影响，可考虑序贯治疗。甲状旁腺素（PTH1-34）和维生素K2有利于成骨。鲑鱼降钙素能减少急性骨丢失、缓解骨质疏松性骨痛，必要时可采用间歇性重复给药。u绝经后骨质疏松症的骨质吸收迅速，骨代谢转换率高，为高转换型，治疗可考虑应用骨吸收抑制剂；u部分老年性骨质疏松症为低转换型，可考虑联合应用骨形成促进剂，以改善骨微结构及促进骨量形成，降低再骨折风险。u患者具体属于何种转换类型，可通过测定骨代谢指标帮助判定。u4.2.1 药物治疗u基础治疗药物：维生素D、钙制剂。建议每日额外补充元素钙500600 mg。每日补充普通维生素D 8001000 IU。u活性维生素D：老年人
15、肾功能不全及1羟化酶缺乏者，应补充活性维生素D，注意监测血钙与尿钙。u抗骨吸收药：双膦酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂、雌孕激素替代治疗等。u促骨形成药：重组人甲状旁腺激素重组人甲状旁腺激素PTH1-34片段。u双向作用机制药物：活性维生素D(骨化三醇)、维生素K2等。u中药：补肾壮骨类药物、含黄酮类生物活性成分等中药（详见国家基本药物目录，2012 版）。u4.2.2 用药原则u4.2.2.1 骨折前已用抗骨质疏松药物者，可继续应用。u4.2.2.2 骨折前未用抗骨质疏松药物者，根据患者情况分两类进行选择：骨折后急诊或早期进行内固定手术者，在手术后患者全身情况稳定时，建议适时进行抗骨质疏
16、松治疗。骨折后暂时不做手术或保守治疗患者待全身创伤反应稳定时，建议适时进行抗骨质疏松治疗。u4.2.2.3 用药注意事项：应选用基础药物。依据骨转换类型决定选用抗骨吸收药物或促骨形成药物。用药前应参照药物说明书，遇有不良反应应及时停药和处理，或更换不同药物。u4.3 物理疗法u物理疗法简便、无创、有效而安全，对骨折愈合有促进作用。低强度脉冲超声（LIPUS）、脉冲电磁场（PEMF）、体外冲击波（ESWT）、功能性电刺激（FES）和振动波等多种物理治疗方法均可选用。u4.4 康复训练u骨质疏松性骨折的恢复慢，康复期长。在不影响骨折制动及骨折愈合的前提下，应尽早开始康复训练。目的是恢复关节运动功能，减少肌肉萎缩，增强肌肉力量，促进骨折愈合和防止再发骨折。建议采用主动运动与被动运动相结合，以主动运动为主的运动方式。循序渐进，避免粗暴操作。u4.5 运动疗法u以负重运动和抗阻运动为主，如：快步走、哑铃操、举重、划船、蹬踏运动等。通过负重运动和力量训练，增加肌力，改善布态和平衡，减少摔倒和骨折的风险。注意制定个体化的运动处方，因人而异的选择运动方式，频率，时间，以及强度。
