1、山东省千佛山医院山东省千佛山医院 陈少华陈少华新解读新解读指南发展和修改历程对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施重视管理，血糖控制目标更为严格强调早期达标的重要性依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图反映治疗新进展以“九五纲要”为依据坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护中国2型糖尿病及其并发症的流行病学 注：*诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60mi
2、n为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO 1985）10万25-641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994（WHO 1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO 1999）10万18城市4.5农村1.8IFG 2.71.6FBG筛选高危人群20072008（WHO 1999）4.6万209.715.5#OGTT一
3、步法一、一、2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学二、妊娠糖尿病的流行病学调查年份（诊断标准）调查人数调查人群调查地区GDM患病率（%）1998-1999（WHO诊断标准）9,471妊娠妇女天津城区2.312008（ADA诊断标准）16286妊娠妇女中国18个城市4.3只代表城市的情况Diab Care，2002，25：847Diabet Med，2009，26：1099三、糖尿病并发症的流行病学中国医学科学院学报,2002,24:447-451.我国糖尿病流行特点 1以2型糖尿病为主我国糖尿病流行特点 2经济发达程度与糖尿病患病率有关我国糖尿病流行特点 3未诊断的糖尿病比例高于发达国家我国糖
4、尿病流行特点 4男性、低教育水平是糖尿病的易患因素 在20072008年的调查中，在调整其他危险因素后 男性患病风险比女性增加26%而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%我国糖尿病流行特点 5中国人肥胖不如外国人明显我国糖尿病流行特点 6餐后高血糖比例高 新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50%肥胖和超重的比例增加20072008年调查WHO诊断标准中国人易感 亚裔是糖尿病发病的高危人群 与白人相比较，在调整性别、年龄和BMI后，亚裔糖尿病的风险比为1.6糖尿病的诊断与分型 糖代谢状态（WHO 1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖负荷后2小时血
5、糖（2hPBG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）7.011.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）糖尿病诊断标准（WHO 1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天
6、中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且50岁的妇女需测定血清TSH实验室检查六.血糖监测 评价长期控制血糖的金指标（4%6%）治疗之初每3个月检测1次 达到治疗目标可每3-6个月检查一次糖化血红蛋白（HbA1C）适用于所有糖尿病患者自我血糖监测 适用于无法监测血糖的情况 任何时候尿糖均应为阴性尿糖的自我监测血糖自我监测时间点 适用于注射餐时胰岛素和预混胰岛素的患者餐前血糖监测 适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者餐后2小时血糖监测 适用于注射胰岛素
7、的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者睡前血糖监测 用于了解有无夜间低血糖，特别在出现了不可解释的空腹高血糖时夜间血糖监测出现低血糖症状时剧烈运动前后综合控制目标和治疗路径 综合治疗策略降糖饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应用降糖药物降压调脂抗凝控制体重改善生活方式中国2型糖尿病的控制目标指 标目标值血糖（mmol/L）空 腹3.9-7.2 非空腹10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）1.0 女 性1.3TG（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病2.6 合并冠心病2.07体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性 女 性2
8、.5(22mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60mlmin-1）肝功能不全 严重感染 缺氧 接受大手术的患者 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍磺脲类作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药 有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮 患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物 消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力
9、HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险 禁忌症 心力衰竭纽约心脏学会(NYHA)心功能分级级以上 活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以上 严重骨质疏松和骨折病史者格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加 吸收快、起效快和作用时间短 需在餐前即刻服用 低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻 可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖
10、效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用 低血糖处理 合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差 未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者 只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂 已经使用罗格列酮及其复方制剂者 应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药DPP-4抑制剂作用机制通过抑制
11、DPP-4 而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c 下降1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量释放 肠促胰岛激素肠道Endocrinology.2004;145:26532659;Lancet.2002;359:824830;Curr Diab Rep.2003;3:365372;Diabetes Metab Res Rev.2002;18:430441;Curr Med Chem.2003;10:24712483;Diabetes Care.1996;19:580586;Diabetes Care
12、.2003;26:29292940.Curr Med Res Opin.2009;25(10):25072514.数分钟内GLP-1和GIP失活DPP-4 酶肌肉脂肪糖摄取肝脏糖输出 降血糖 葡萄糖依赖性 胰岛素b 细胞a 细胞胰岛 胰高血糖素 葡萄糖依赖性活性GLP-1 和GIPDPP-抑制剂GLP-1生物活性半衰期2分钟灭活酶DPP-4代谢和清除肾脏清除肠促胰素迅速被DPP-4酶灭活化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin5 5242.5常用剂型剂量二.GLP-1受体激动剂
13、作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽胃排空和胃酸分泌饱腹感摄食GLP-1的作用 葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能利尿钠的排泄胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌 化学名英文名每支剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2 ml,0.6/2.4 ml0.010.02102.4利拉鲁肽liraglutide18 mg/3ml0.61.82
14、413常用剂型剂量皮下注射2型糖尿病高血糖治疗路径HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1 一线治疗：单纯生活方式不能使血糖控制达标者 首选二甲双胍，对于无禁忌证者应一直保留在治疗方案中 不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 二线治疗：一线治疗血糖未达标者 加用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂 不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗 三线治疗：二线治疗血糖未达标者 加用胰岛素治疗 或 3种口服药间的联合治疗 胰高血糖素样肽-1（GLP-1
15、）受体激动剂可用于三线治疗 四线治疗：三线治疗血糖未达标者 调整为多次胰岛素注射治疗采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂药物治疗（胰岛素部分）胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）各种胰岛素的作用持续时间Lepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.正规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）246810121416182022二
16、.胰岛素起始治疗 发病初始就需要胰岛素治疗 需终生胰岛素替代治疗1型糖尿病患者 生活方式和口服降糖药联合治疗HbA1c仍大于7.0%者2型糖尿病患者 应将胰岛素作为一线治疗药物新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者 应尽早使用胰岛素治疗无明显诱因体重显著下降者 可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗根据患者具体情况基础胰岛素：包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(kgd)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14 U直至空腹血糖
17、达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射每日2次预混胰岛素 起始的胰岛素剂量 一般为0.20.4U/(kgd)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 剂量调整 根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量 每35天调整1次 每次调整14U直至血糖达标三.胰岛素强化治疗 餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三 餐前的胰岛素用量，每35天
18、调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标 每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标多次皮下注射胰岛素 需要使用胰岛素泵 只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物 适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者持续皮下胰岛素输注（CSII）五.胰岛素注射装置和注射技术 胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）胰岛素注射器 胰岛素泵糖尿病手术治疗非手术疗法血糖控制不理想 肥胖是2型糖尿病的常见合并症 部分肥胖伴2型糖尿病的非手术减重疗法对长期减重及维
19、持血糖良好控制的效果并不理想手术疗法可有效控制血糖 手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制 非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降手术疗法的指南推广 2009年ADA在2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一 2011年，IDF正式承认代谢手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法 2011年，CDS和中华医学会外科学分会也就代谢手术治疗2型糖尿病达成共识腹腔镜下可调节胃束带术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在12 mm，
20、在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径术后2年2型糖尿病缓解率60%胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常随访5年，2型糖尿病缓解率83%一.手术方式与疗效三、手术适应证 可考虑行减重/胃肠代谢手术BMI35 kg/m2有或无合并症的T2DM亚裔人群 生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时BMI 3035 kg/m2且有T2DM的亚裔人群 如果其合并T2DM，并有向心性肥胖 且至少额外的符合2条代谢综合征标准BMI 28
21、.029.9 kg/m2的亚裔人群 且年龄15岁、骨骼发育成熟 按Tanner发育分级处于4或5级的青少年BMI40 kg/m2或35 kg/m2伴有严重合并症 在患者知情同意情况下进行手术 只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广BMI 25.027.9 kg/m2 T2DM患者年龄60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的T2DM患者四.代谢手术治疗糖尿病的禁忌症1.滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者2.明确诊断为1型糖尿病的患者3.胰岛细胞功能已基本丧失的2型糖尿病患者4.外科手术禁忌证者5.BMI28k
22、g/m2且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者6.妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内五、代谢手术的风险 GBP术后30天后死亡率为0.3%-0.5%，90天死亡率为0.35%LAGB为0.1%死亡率 出血 吻合口瘘 消化道梗阻 溃疡等术后并发症 营养缺乏 胆石症 内疝形成等远期并发症 卫生行政主管部门设立该类手术的资格准入制度以保证手术的有效性和安全性建议 由具有内分泌专业知识的内科医生进行筛选和术前评估术前筛选及评估 建议手术在二级及二级以上的综合性医疗单位开展 术者应是中级及中级以上职称 术者应是长期在普外科执业的胃肠外科医师 术者应了解各种术式的治疗
23、原理和操作准则，经系统指导、培训后方可施行手术代谢手术治疗 需要减重手术医生和内科医生及营养师团队对患者进行终身随访 进行有效的饮食指导术后随访六、代谢手术的管理心脑血管疾病防治中国医学科学院学报,2002,24:447-451.筛查糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素心血管病现病史及既往史年龄腹型肥胖常规的心血管危险因素肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）房颤危险因素的控制1.高血压2.血脂异常3.抗血小板治疗1.高血压 诊断切点 收缩压130 mm Hg 和（或）舒张压80 mm Hg 患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率1.高血压 干预治疗 起始：如果收缩压1
24、30mmHg和（或）舒张压80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预 目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险 控制目标：130/80mmHg，但不宜过低如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/90mmHg，即应开始药物治疗 药物治疗 综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等 ACEI或ARB为首选药物 通常需要多种降压药物联合应用 推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂2.血脂异常 糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、三酰甘油及HDL-C）
25、2型糖尿病患者常见的血脂异常是三酰甘油升高及HDL-C降低 所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗 括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 减轻体重、增加运动 戒烟、限酒、限盐等2.血脂异常 降低LDL-C作为首要目标 如无禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药 LDL-C4 0 岁，LDL-C 2.5mmol/L或TC4.5mmol/L他汀类40岁以下者，同时存在其他心血管疾病危险因素他汀类三酰甘油浓度超过4.5mmo l/L先用贝特类药物他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但三酰甘油2.3mmol/L，HDL-C1.0 mmol/L加用贝特类无法达到降脂目标或对传统降
26、脂药无法耐受其他种类的调脂药物3.抗血小板治疗糖尿病患者心脑血管事件患病风险增加 糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因阿司匹林可有效预防 可以有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件 已被推荐用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一级预防和二级预防，可使心肌梗死降低约30%，卒中降低约20%建议 长期使用时阿司匹林最佳剂量为75-100mg/天以减少消化道损伤心血管风险评估高危心血管风险10年心血管风险10%，包括大部分50岁的男性或60岁的女性合并1项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）中危心血管风险有1个或多个危险因素的中青年患者（即男性50岁或女性50岁或
27、女性60岁），或10年心血管风险5%10%的患者低危心血管风险男性50岁或女性60岁且无其他心血管危险因素，或10年心血管风险30及/或0.90(男)，0.85(女)不同人种采用特定的腰围，华人：男90cm，女80cm不同人种采用特定的腰围切点华人：男90cm，女80cm血脂紊乱TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)1.70及（或）0.9(男)，1.0(女)1.70或接受相应的调脂治疗者1.04(男)，1.30(女)1.7或接受相应的调脂治疗者1.03(男)，1.29(女)或接受相应的调脂治疗者MS的三个诊断标准（一）指 标WHO（1999）NCEP-ATP（2005）IDF（2005
28、）高血压(mmHg)140/90130/85及/或已确诊为高血压并治疗者130/85及/或已确诊为高血压并治疗者高血糖FBG(mmol/L)2hBG(mmol/L)6.1及/或7.8及/或已确诊为糖尿病并治疗者5.6及/或已确诊为糖尿病并治疗者5.6及/或已确诊为糖尿病并治疗者胰岛素抵抗高胰岛素正糖钳夹试验的M值上四分位数微量白蛋白尿尿白蛋白尿白蛋白/肌酐）20（g/min）30（mg/g）MS的三个诊断标准（二）二、代谢综合征的防治 预防临床心血管疾病以及2型糖尿病的发生 对已有心血管疾病者预防心血管事件再发防治目的 先启动生活方式干预 然后是针对各种危险因素的药物治疗防治措施体重在一年内减轻降低710，争取达到BMI和腰围正常化血压130/80mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg血脂LDL-C2.6mmol/LTG1.04mmol/L（男）1.3mmol/L（女）血糖空腹6.1mmol/L负荷后2hPG7.8mmol/LHbA1c7.0%治疗目标 谢 谢
