1、ICUSOFA评分解读评分解读1非计划非计划ICU入院定义入院定义The unplanned ICU admissionCohen RI,Eichorn A,Motschwiller C,et al.Medical intensive care unit consults occurring within 48 hours of admission:A prospective study.Journal of Critical Care 2015;30:3638.ICU质量控制指标，2015版patients requiring ICU transfer shortly after admis
2、sion to the general wards非早期预警转入，或在开始麻醉诱导前非早期预警转入，或在开始麻醉诱导前并无术后转入并无术后转入ICUICU的计划，而术中或术的计划，而术中或术后决定转入后决定转入ICUICU2非计划非计划ICU入院发生率入院发生率美国美国ICU普查资料普查资料Critical care delivery in the United States:distribution of services and compliance with Leapfrog recommendations.Crit Care Med.2006;34(4):10161024.Descri
3、ptive analysis of critical care units in the United States:patient characteristics and intensive care unit utilization.Crit Care Med.1993;21(2):279291.3非计划非计划ICU入院患者疾病严重程度更高入院患者疾病严重程度更高v前瞻性随访研究三家医院接受重症监护的所有患者前瞻性随访研究三家医院接受重症监护的所有患者v共有共有551551名患者入住名患者入住ICUICU，其中，其中9090名来自普通病房，名来自普通病房，239239名来自手术室（名来自手
4、术室（OROR），），222222名来名来自急诊室（自急诊室（EDED）Duration of life-threatening antecedents prior to intensive care admission.Intensive Care Med.2002;28(11):16291634.4非计划非计划ICU入院患者死亡率更高入院患者死亡率更高vICU收治的235患者，按其来源分类，分析ICU死亡率。Admission source to the medical intensive care unit predicts hospital death independent of A
5、PACHE II score.JAMA.1990;264(18):23892394.5非计划非计划ICU入院患者住院时间更长入院患者住院时间更长v 常规常规ICU入院患者（入院患者（n=199）的平均住院天数为）的平均住院天数为10（IQR 7,18）v 非计划非计划ICU入院患者（入院患者（n=144）的平均住院天数为）的平均住院天数为15（IQR 9,23）Outcomes of early,late,and no admission to the intensive care unit for patients hospitalized with community-acquired p
6、neumonia.Acad Emerg Med 2012;19(3):294303.6非计划非计划ICU入院的原因入院的原因Unplanned transfers to a medical intensive care unit:causes and relationship to preventable errors in care.J Hosp Med 2011;6(2):6872.7非非计划入计划入ICU的的原因原因J Hosp Med 2011;6(2):6872.非计划入非计划入ICUICU的原因的原因一、急诊分诊错误一、急诊分诊错误1.1.误诊误诊2.2.评估不足评估不足3.3.忽
7、视严重程度忽视严重程度二、病情恶化二、病情恶化1.1.评估或治疗存在错误评估或治疗存在错误 延迟延迟 不正确不正确 不足不足2.2.自发恶化自发恶化三、新发问题三、新发问题1.1.医源性医源性2.2.自发性自发性四、实验室危急值四、实验室危急值8非计划入非计划入ICU的疾病诊断的疾病诊断非计划入非计划入ICUICU的疾病诊断的疾病诊断呼吸衰竭（心源性呼吸衰竭（心源性/非心源性）非心源性）脓毒症脓毒症低血压低血压消化道出血消化道出血快速性心律失常快速性心律失常心脏骤停心脏骤停高血压急症高血压急症急性冠脉综合征急性冠脉综合征J Hosp Med 2011;6(2):6872.9危重疾病严重程度评分
8、的临床意义危重疾病严重程度评分的临床意义v 危重疾病严重程度评分是根据疾病的一些重要危重疾病严重程度评分是根据疾病的一些重要症状、症状、体征和生理参数体征和生理参数等进行加权或赋值，从而量化评价危等进行加权或赋值，从而量化评价危重疾病严重程度。重疾病严重程度。v 定量定量性评估疾病的性评估疾病的严重程度严重程度，预测，预测疾病或病人疾病或病人死亡的死亡的危险性。危险性。v 帮助临床医生对个体病人的治疗做出决定。帮助临床医生对个体病人的治疗做出决定。v 评价治疗措施、资源利用、质量控制、评价治疗措施、资源利用、质量控制、ICU周转和使周转和使用率、医疗费用、病愈后生活质量、残疾状况、医疗用率、医
9、疗费用、病愈后生活质量、残疾状况、医疗和护理工作量、医院和科室管理、领导决策等。和护理工作量、医院和科室管理、领导决策等。10常用评分方法常用评分方法v 急性生理功能和慢性健康状况评分系统、（acute physiology and chronic health evaluation、，简称APACHE、）v 昏迷程度评分（Glasgow coma scale，简称GCS）v 多脏器功能障碍评分（multiple organ dysfunction syndrome score，简称MODS Score）v 序惯性脏器衰竭序惯性脏器衰竭/全身性感染相关性器官功能衰竭评分全身性感染相关性器官功能
10、衰竭评分（sequential organ failure/Sepsis related organ failure assessment，简称，简称SOFA）v 简明急性生理功能评分（simplified acute physiology score，简称SAPS）11SOFA评分表评分表 1994年欧洲重症医学会年欧洲重症医学会European Society of Intensie Care Medicine(ESICM)提出；提出；SOFA评分的目的是描述评分的目的是描述MODS的发生、发展并评价发病率；的发生、发展并评价发病率；每日记录最差值；每日记录最差值；6个器官，各个器官，各0
11、-4分，分，分数越高，预后越差。分数越高，预后越差。12SOFA评分的特点评分的特点描述描述MODS的的发生、发发生、发展并评价展并评价发病率发病率它所采用的变它所采用的变量均为量均为持续变持续变量量，具有，具有客观、客观、简单、容易获简单、容易获得及可靠得及可靠的特的特点，对所评价点，对所评价的器官功能有的器官功能有特异性，每个特异性，每个医疗机构都能医疗机构都能以常规的方法以常规的方法每天检测并避每天检测并避免了有创性的免了有创性的操作操作这些变量与这些变量与病人来源、病人来源、病种、人口病种、人口统计学特征统计学特征等因素无关，等因素无关，与治疗措施与治疗措施无关无关它能区分单它能区分单
12、个器官功能个器官功能障碍或衰竭障碍或衰竭的程度，这的程度，这样可使评分样可使评分能广泛应用，能广泛应用，并促进不同并促进不同来源病人之来源病人之间的比较间的比较1314心脏外科术后患者心脏外科术后患者v1935例心脏外科术后患者例心脏外科术后患者v记录术后每日记录术后每日SOFA评分评分v随着随着MaxSOFA评分增加，患者死评分增加，患者死亡率不断增加亡率不断增加v SOFA系统对心脏手术后的风系统对心脏手术后的风险评估达到中度敏感险评估达到中度敏感，尤其是，尤其是最大分值和最大分值和3d内最大分值内最大分值杜秉利,毛斌,刘雅琳,等.序贯器官衰竭评分系统在心脏外科术后的使用价值 J北京医学,
13、2010,3 2(7)：525-52715中毒患者中毒患者v57例百草枯中毒患者例百草枯中毒患者v最初最初24小时内最差值计算小时内最差值计算SOFA评分和评分和APACHE评分评分v死亡组死亡组SOFA评分和评分和APACHE评分都显著高评分都显著高于存活组（于存活组（p0.01）vSOFA评分评分ROC曲线下面曲线下面积为积为0.9140.039，具，具有很好的辨别力有很好的辨别力谭国家,李莹洁SOFA评分与APACHE评分对百草枯中毒预后的研究 J中国现代医学杂志，201 0，2 0(6)：8 51-85316脓毒症患者脓毒症患者v50例脓毒症患者例脓毒症患者v隔日取血隔日取血vPCT的
14、动态变化与的动态变化与SOFA评分的动评分的动态变化呈正相关，随病情好转，态变化呈正相关，随病情好转，PCT水平下降，水平下降，SOFA评分也随之评分也随之下降下降 vPCT和和SOFA的动态变化对疾病的的动态变化对疾病的严重程度及其预后的评判具有一致严重程度及其预后的评判具有一致性性达春丽,李瑜,杨峰,等.血清降钙素原和S OFA评分在脓毒症早期诊断及预后评判中的价值 J.新疆医学,2012,42(4)：32-3617危重症患者危重症患者v84例例ICU收治的危重患者收治的危重患者v入入ICU第第1、3、5、7天取血计算天取血计算APACHE和和SOFA评分评分v存活组患者人住存活组患者人住
15、I CU内内 1、3、5、7 d APACHE和和SOFA评分与死亡组比较评分与死亡组比较，差异均有统计学意义，差异均有统计学意义(P=0O0)v存活组、死亡组患者人住存活组、死亡组患者人住I CU内内1、3、5、7 d SOFA评分比较，差异都有统评分比较，差异都有统计学意义计学意义(P=0O0)v动态监测动态监测 SOFA评分能更好地反映危重病患者器官损害程度及治疗效果，对重点评分能更好地反映危重病患者器官损害程度及治疗效果，对重点治疗有非常可靠的指导意义治疗有非常可靠的指导意义 叶宁,骆雪萍.动态监测序贯器官衰竭估计评分在危重病患者预后评估中的应用价值 J.中 国全科医学,2012,1
16、5(26)：3 071-30731819v SOFA=最大最大SOFA之和之和 入院时入院时SOFA之和之和它去除了入院时的它去除了入院时的SOFA评分的影响评分的影响,代表了入院后经代表了入院后经治疗干预后治疗干预后SOFA评分的改变量。评分的改变量。v 入院时入院时SOFA评分与预后无关评分与预后无关,而而最大最大SOFA评分评分、SOFA评分评分与预后有非常好的相关性。与预后有非常好的相关性。v 对每一器官的相关性比较发现对每一器官的相关性比较发现,以以循环系统循环系统对预后的相关性对预后的相关性最好最好,其次为其次为肾脏肾脏、神经神经系统。系统。v SOFA对患者预后的辨别力略逊于最大
17、对患者预后的辨别力略逊于最大SOFA评分评分,却优于却优于入入ICU时时SOFA评分评分 说明患者器官功能衰竭的累积情况对于其预后影说明患者器官功能衰竭的累积情况对于其预后影响的重要性响的重要性20Sepsis定义的发展演变定义的发展演变SIRSSepsisSevere sepsisSeptic Shock更为严格的诊断标更为严格的诊断标准，包括感染、炎准，包括感染、炎症反应、器官障碍、症反应、器官障碍、血流动力学、组织血流动力学、组织灌注等灌注等21个指标及个指标及参数。参数。对Sepsis的认识逐渐深入，在临床实践中更容易实现，终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定义SepsisSep
18、sis定义1.0版 1991年制定Sepsis定义2.0版于2001年制定Sepsis定义3.0版于2016年2月制定发布敏感度高，特异度低过于复杂未得到广泛应用21Sepsis定义定义3.0版版 理解：理解：Sepsis应该指应该指情况糟糕的感染，这情况糟糕的感染，这种感染情况可导致器种感染情况可导致器官衰竭（官衰竭（OD）定义：机体对于感染定义：机体对于感染的失控反应所导致可的失控反应所导致可以威胁生命的以威胁生命的OD。SIRS+未出现未出现OD的的感染感染 Sepsis。Infection+OD=sepsis22快速快速SOFA（qSOFA）v SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患
19、者严重程度上相对精确的是现在普遍被大家接受，也是反映患者严重程度上相对精确的量表。量表。v 当当SOFA评分评分2时，可以认为患者出现时，可以认为患者出现OD，也就是说，也就是说Sepsis3.0=感染感染+SOFA2。v 在普通医院疑似感染患者在普通医院疑似感染患者SOFA2时，时，病死率可达病死率可达10%，强调这，强调这种情况下的严重性，需要及时恰当的治疗。种情况下的严重性，需要及时恰当的治疗。v SOFA计算繁复，且需血液化验检查，难于快速使用。计算繁复，且需血液化验检查，难于快速使用。v 研究者通过多元回归分析，发现研究者通过多元回归分析，发现呼吸频率呼吸频率22次次/min、Gla
20、sgow昏迷评分昏迷评分13分及分及收缩压收缩压100 mmHg，这三项危险因素对脓毒，这三项危险因素对脓毒症发生的预测价值较高，由此提出了床旁症发生的预测价值较高，由此提出了床旁快速快速SOFA（qSOFA）的的概念。概念。v qSOFA是重症监护中非常容易获取的数据是重症监护中非常容易获取的数据23qSOFAv在其他更可靠评估存在的情况下，qSOFA评分并不打算独立对脓毒症或器官功能衰竭进行判定。v以qSOFA评分为基础，对器官功能衰竭作出进一步检查，开始恰当地治疗，判断是否需要对患者进行重症监护或者增加各项指标的检测频率。v适用于院前、急诊室和普通病房2425诊断流程诊断流程v低血压使用
21、升压药但血乳酸水平低血压使用升压药但血乳酸水平正常时，其死亡率为正常时，其死亡率为30%左右左右v但在此基础上当血乳酸水平但在此基础上当血乳酸水平2 mmol/L时，其死亡率可达到时，其死亡率可达到42%v而只发生而只发生Sepsis的患者的死亡率的患者的死亡率仅仅8%12%26应用举例应用举例v 患者李患者李 ，女，女，64岁，主因岁，主因“间断上腹胀满不适伴黄疸、发热间断上腹胀满不适伴黄疸、发热3天天”入院入院。v 病史：患者于病史：患者于2017.6-2017.8因急性重症胰腺炎、腹腔感染先后因急性重症胰腺炎、腹腔感染先后2次于我次于我院院ICU、肝外科治疗，出院时遗留胰腺假性囊肿、腹腔
22、感染。患者于入院前、肝外科治疗，出院时遗留胰腺假性囊肿、腹腔感染。患者于入院前3天无明显诱因出现上腹胀满不适，以剑突下为著，呈间断性发作，无右肩天无明显诱因出现上腹胀满不适，以剑突下为著，呈间断性发作，无右肩背部放射，厌油腻，伴恶心，无呕吐，伴皮肤、巩膜黄染，并尿色加深，无背部放射，厌油腻，伴恶心，无呕吐，伴皮肤、巩膜黄染，并尿色加深，无明显大便颜色变浅及皮肤瘙痒，无返酸、嗳气，伴发热，无寒颤，无呕血及明显大便颜色变浅及皮肤瘙痒，无返酸、嗳气，伴发热，无寒颤，无呕血及黑便，无腹泻及里急后重，无咳嗽、咯痰，无胸闷、憋气，无头晕、头痛，黑便，无腹泻及里急后重，无咳嗽、咯痰，无胸闷、憋气，无头晕、头
23、痛，遂就诊于我院门诊，考虑遂就诊于我院门诊，考虑“黄疸、腹腔积液、电解质紊乱黄疸、腹腔积液、电解质紊乱”，为进一步诊治收，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神、睡眠可，饮食以半流质为主，大便正常，入我科。患者自发病以来，精神、睡眠可，饮食以半流质为主，大便正常，尿量正常。尿量正常。v 入院诊断：梗阻性黄疸、腹腔感染、慢性胰腺炎、胆囊结石伴胆囊炎、腹腔入院诊断：梗阻性黄疸、腹腔感染、慢性胰腺炎、胆囊结石伴胆囊炎、腹腔积液、电解质紊乱、脂肪肝、肾结石积液、电解质紊乱、脂肪肝、肾结石(右右)、子宫术后、肺炎、子宫术后、肺炎(右右)、胸腔积液、胸腔积液(双双)27应用举例应用举例v 患者高热、寒
24、战，渐喘息，氧合下降，少尿，请患者高热、寒战，渐喘息，氧合下降，少尿，请ICU会诊会诊变量变量数值数值qSOFA评分评分呼吸频率40次/分1Glasgow150收缩压112mmHg0不严重？不严重？28应用举例应用举例Sequential Organ Failure Assessment(SOFA评分评分)系系 统统检检 测测 项项 目目数值数值得得分分呼吸PaO2/FiO2(Kpa)76/50=1523呼吸支持(是/否)无创凝血血小板(109/L)1351肝胆红素(umol/L)50.82循环平均动脉压(mmHg)704多巴胺剂量(ug/kg/min)肾上腺素剂量(ug/kg/min)去甲肾腺剂量(ug/kg/min)0.3dobutamine(是/否)神经GCS评分150肾脏肌酐(umol/L)136424小时尿量(ml/24h)150备注:1.每日评估时应采取每日最差值;2.分数越高,预后越差乳酸乳酸 4.42mmol/L脓毒症脓毒症脓毒症休克脓毒症休克14分！29ICU30
