1、安全输液新概念安全输液新概念双峰县人民医院彭复新?静脉输液是临床护理工作中的一项常用的技术，随着医学的发展，其途径不断增加。临床中常见护患纠纷、护理差错及护理事故多与静脉输液有关。近年来由于静脉输液引发的病人投诉及纠纷不断增加，如平时我们穿刺操作不过关及未及时发现输液局部渗漏与肿胀；输液瓶内存在有橡胶塞；病人病情变化与更换输液时间吻合；未按时给药；一瓶液体存在两个床号、姓名；接应呼叫不及时而导致更换输液瓶不及时或输液完未及时拔针；查对不严、打错针、发错药占总差错发生率的90%以上，关键所在“有章不循”;有时甚至是与我们护理人员无关的药物不良反应引起的输液反应，都可以引发护患纠纷。静脉输液途径从
2、一次性钢针?留置针?PICC（经外周静脉插管的中心静脉导管）几经变迁，那么我们对病人进行静疗时存在哪些风险？首先，我们应该了解静脉输液风险的定义：存在于静脉输液过程中的环境、设备、人员的危险因素，可能引起静脉输液并发症发生的风险，叫做静脉输液风险。常见的静脉治疗风险（即并发症）有：1、外渗；2、静脉炎；3、血栓；4、空气栓塞。在临床上血栓、空气栓塞比较少见，最常见的是药物外渗与静脉炎。?一，静脉炎的分级：INS（美国静脉输液协会）分四级。我国静脉输液协会分5级：?O级：无临床症状?1级：输液部位发红伴有或无的疼痛。?2级：输液部位疼痛伴有发红有或无水肿。?3级：输液部位疼痛伴有发红有或无水肿，
3、静脉索状物形成，可触摸到条索状的静脉。?4级：输液部位疼痛伴有发红有或无红肿，静脉索状物形成，可触及静脉索状物长度大于2.5cm，有浓液流出。?INS规定：被评为2级（也就是我们的3级）或更高级别的静脉炎，需报告并填写异常事件发生报告（也就是我们医院的不良事件报告）；而且静脉炎的发生以及伴随的干预手段、治疗、纠正措施及患者宣教都应被记录在患者病历中，虽然静脉炎的发生与我们的护理工作是息息相关的，有很多是我们的护理工作不到位引发的，但是INS允许外周短期留置针静脉炎的发生率在5%以内。?二、静脉炎的分类：?1、化学性静脉炎：原因包括药物的酸碱度、浓度、渗透压、输入速度、刺激的时间。?2、机械性静
4、脉炎：原因包括操作技术、静脉反复穿刺、输送导管过快，留置位置不妥，使用穿刺工具不当、细小静脉用过大型号导管，留置针留置时间过长等。?3、细菌性静脉炎：原因是感染所致，与操作时洗手不彻底、无菌观念不强、皮肤消毒及消毒剂使用不当，非密闭式固定有关。?4、血栓性静脉炎?为何在各方面发达的美国，可以允许静脉炎的发生率达到5%呢？因为静脉炎的危险因素中存在有：?不可进行干预的因素：患者的机体因素和药物本身的刺激作用。?可干预的因素：容液的渗透压、穿刺部位、输液装置及输液的量和速度、穿刺者的操作技术，无菌观念等等。?三、静脉炎及药物外渗的预防?1、选择合理的输液工具及输液途径?穿刺工具选择的基本原则：以最
5、适合病人病情和疗程需要的、输液的速度、药物的特性等选择最小、最细、最少腔的静脉穿刺工具。?穿刺工具：临床尽量选择最小型号的留置针，以减少留置针对血管物理刺激，降低静脉炎的发生机率；输血器不能用于输液，且输不同献血者的血时要更换输血器。一次性钢针可用于单次采取血标本，谨慎用于4小时的静脉输液治疗。我国静脉输液指南规定持续刺激性药物和发疱性药物治疗、肠外营养液、PH值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于 600mosm/L液体时必须使用外周静脉导管实施输液治疗。?2、选择合适的穿刺部位及血管的选择?选择充盈、弹性好、直、粗、静脉瓣少的血管，易引起组织损伤的药物应选择前臂最容易穿刺的大静脉，如
6、果能够中心静脉途径给药为最佳。INS规定严禁在腕关节处进行穿刺：第一容易引起药物外渗；第二容易损伤桡神经；当穿刺部位在肢体的弯曲或靠近弯曲部位时应使用夹板，且放置的夹板不能影响对血管穿刺部位的持续监测，避免使用下肢血管进行穿刺。?3、选择适宜的溶媒、PH值、稀释度?药物的渗透压分等渗、低渗、高渗药物，血浆的渗透压为240-310mosm/L，生理盐水和5%葡萄糖的渗透压分别为308-310 mosm/L、250-253 mosm/L（附表），接近于血浆的渗透压，该两种液体作为药物的溶媒在血液中保持稳定状态，不影响水分子在血管细胞内的流动，故可用作药物的溶剂，（渗透压：溶质浓度低的腔隙中的水向溶
7、质浓度高的腔隙中转移为渗透）使用低渗或高渗液体就容易产生静脉炎，低渗液体340mosm/L进入血管，将血管细胞内的水分子吸出来，造成血管细胞萎缩直至坏死，而引发静脉炎。血液PH值为7.35-7.45，PH值在6-8之间为中性液体，对血管内壁刺激最小（附表）。PH9.0为强碱性，PH4.0为强酸性。强酸性和强碱性药物使血管内膜损伤变粗糙后，可能形成血栓，PH值的不同是药物配伍禁忌的主要因素。化学性静脉炎原因常用药物的渗透压药物渗透压5%的葡萄糖250-253 mosm/L 0.9%生理盐水308-310 mosm/L TPN1400 mosm/L甘露醇1098 mosm/L 5%碳酸氢钠1190
8、 mosm/L 50%葡萄糖2526 mosm/L 阿霉素280 mosm/L 5-FU 650 mosm/L环磷酰胺352 mosm/L 长春新碱610 mosm/L 部分常见药物的PH值氨苄青霉素10.0磺胺合剂10.0环丙沙星3.3-4.6地伦丁10-12多巴酚丁胺2.5多巴胺2.5-4.5强力霉素1.8吗啡2.5-6.0非那根4.0氯化钾4.0万古霉素2.5-4.5?4、微粒的预防?药物本身含有大量的无机微粒，在我们配药过程中，还有一些常见的不溶性微粒，如橡胶微粒、玻璃屑微粒、空气粉尘，因此在我们整个操作过程中，严格执行无菌、无污染操作规范，注意手卫生；严格检查注射制剂的储存时间，溶解
9、时间。据文献报道，溶液放置 3-5h，细菌成对数倍增长，故配制好的药液最好做到现配现用，放置时间不超过2h，并注意配伍禁忌；添加药物后，一定要进行药物澄明度的检查，在配置时间，更换输液瓶期间，尤其是中药制剂要注意观察药液中微粒的变化；控制治疗室进出人数，进入治疗室必须戴口罩；推广使用带侧孔针头的注射器配药，规范安瓿的切割方式。?5、掌握导管针留置的时间?留置针：留置的时间为72-96h，儿童如无并发症，可用至治疗结束，儿童静脉炎的发生率并不会随着导管保留的时间的延长而增加；?中、长导管保留的时间为7-49天。如CVC.?PICC可保留半年以上?每天必须对置管部位进行评估。a穿刺点周围有无红肿、
10、化脓；b沿血管走向的皮肤；c局部有无肿胀。必要时更换敷贴，疑有污染，出现并发症或中断治疗时，应立即拔除。?静脉输注发疱性强的药物留置针当天输液治疗结束后拔除，输入高渗液体时，留置针留置时间最多不能超过3天，严禁将留置针随病人带出院、院内转科病人做好记录及交接。?在穿刺的静脉过细或静脉内留置针套管进针过短，不宜留置，且不宜用做常规采血用。?加强输液过程中的监护，心要时床旁守护。?6、规范操作，提高穿刺技术?操作前、后充分洗手；?皮肤消毒范围：一次性钢针5cm5cm，留置针8cm*8cm（中心静脉穿刺置管面积10cm*10cm，PICC以穿刺点为中心，上下直径20cm，两侧至臂缘）?消毒：含有效碘
11、5000mg/L的络合碘，直接涂擦注射部位皮肤两遍，待干即可注射，静脉注射时可用75%酒精脱碘。?7、加强沟通，提高患者自护意识?做好患者宣教工作，讲解静脉留置针的优点、留置时间（必须向患者讲解到时间为什么要拔或更换）。?输液期间被穿刺手臂尽量减少活动，教会患者进行自我观察。?加强营养。?8、护士自身安全的防护?护士是发生针刺伤及感染经血液传播疾病的高危职业群体。?护士在实施操作时可能导致飞沫或血液、体液飞溅，因此，应采用最大程度的保护屏障；?作注射治疗时应携带锐器盒放置在治疗车的底层；?所有受血液污染的一次性物品和锐器、不要分离被血液污染的针头和注射器、使用过的针头不得回套针帽，折断，应丢弃
12、于防渗水、防穿透不能打开的锐器盒中；?锐器盒装至3/4满时封口，并更换新的锐器盒，严禁将锐器转存入或倒入另一容器，避免发生与丢弃锐器有关的损伤。?四：药物外渗及静脉炎的治疗?（一）局部外敷?1、冷敷-适用于化疗药物的外渗及一些非缩血管药物的外渗。?2、热敷-主要用于缩血管药物的早期，如去甲肾上的腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾。?3、50%mgso4湿敷?4、50%GS10ml+B12 500ug的比例混合现配现用外敷。?5、中药外敷：六神丸、云南白药等。?6、膏剂的使用：百多邦软膏：抗炎?肝素钠软膏：具有抗凝血、抗血栓、抗炎等生物活性。?湿润烧伤膏：具有清热解毒、活血化瘀、生肌止痛的作用。?
13、7、配合物理治疗：微波治疗与药物联合应用?8、局部封闭：2%利多卡因4ml+生理盐水6ml+地塞米松5mg?一般药物：局部封闭一次。?强刺激性药物：局部封闭每 8小时1次，持续3天。?封闭方法：环形封闭（略）?五、留置针头固定 和PICC的维护?1、留置针头固定：留置针用等渗盐水Q8h封管，推封管液至剩余0.5ml，边推边拔，留置针的固定用高举平台法固定肝素帽。?2、PICC的维护：PICC是经外周静脉置入中心静脉的导管，头端到达了上腔静脉下三分之一处，靠近上腔静脉、与右心房的入口处，置管时间可达半年一年，PICC置管可减少化疗相关静脉炎和频繁静脉穿刺的痛苦的中心静脉置管术，一般多选择贵要静脉
14、穿刺，患者取平卧位，手臂外展与躯干成90 ，用皮尺测量插管的长度与穿刺点腋下右胸锁关节垂直向下至第三肋间隙，一般左4350cm，右3849cm。必须在彩色多普勒血流显像技术引导下行PICC置管，且PICC置管是唯一由护士完成中心静脉置管术。但是PICC的维护也是一门学问。?（1）、固定牢固，肝素帽套紧。?（2）、每周更换敷料，封管一次（封管与冲管）：先用1020ml生理盐水脉冲冲管后再用35ml肝素盐水正压封管，不能用少于10ml的注射器冲管，输血、输脂肪乳后必须用20ml生理盐水进行脉式冲管?脉冲式冲管：封管液在管内产生正负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净。?正压封管：脉冲
15、会产生负压，会使血液反流进导管，若干人脉冲后必需在封管液剩余12ml时直推注射器活塞边推边拔注射器。?脉冲式冲管+正压封管这样做导管就不会堵塞了（禁止直接用注射器针头穿刺进行封管）?3、更换敷料时无菌操作?观察维护前导管的刻度?顺静脉回流方向小心地拆除原有贴膜，避免牵动导管?检查穿刺点有无发红、肿胀、渗出物，发现异常应及时做局部处理?测量上臂围并记录?从中心向外螺旋消毒、清洁穿刺点皮肤、导管体外部分和圆盘及肝素帽?消毒方法：首先用75酒精清洁皮肤皮脂，再用络合碘消毒皮肤三遍，消毒范围以穿刺点为中心，上下10cm左右达臂缘4、导管的固定：将体外部分导管摆放成S形弯，排尽贴膜下气泡，使导管、皮肤、
16、贴膜三者合一（注意：贴膜要将导管体外圆盘部分全部覆盖在贴膜内）肝素帽下面垫小纱布一块，再用胶布横向固定每次更换后必须在透明贴膜上记录时间并做好维护记录5、做好知识宣教：置管上肢不能剧烈运动与提重物，但可以进行日常工作和家务劳动，如敷料松脱、导管脱出、出血、敷料汗湿等立即返院处理携带此导管的患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕两至三圈，上、下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查有无浸水学会观察针眼周围皮肤有无发红、疼痛、肿胀、有无渗出6、拔管的护理：手臂与身体成45角，去掉敷料并消毒，用镊子靠近穿刺点捏住导管，短距离（1cm)左右缓慢拔出导管（不可暴力）导管拔除后在穿刺点加压止血并用透明贴膜固定隔绝空气，防止空气栓塞，贴膜24小时后即可取下 将导管拔出来后要检查导管是否完整，有无损伤或断裂，是否与记录的长度相符?谢谢！
