1、严格麻醉药品和精神药品的管理严格麻醉药品和精神药品的管理 规范止痛治疗提高患者生存质量规范止痛治疗提高患者生存质量 遵守国家法律法规是每个公民的义务遵守国家法律法规是每个公民的义务规范止痛治疗提高肿瘤患者的生存质规范止痛治疗提高肿瘤患者的生存质量量是每个医生的责任是每个医生的责任简简 述述疼痛疼痛是肿瘤患者是肿瘤患者最常见最常见的的症状症状 约约50%50%的癌症患者有不同程度的的癌症患者有不同程度的其中其中1/31/3病人主诉中、重度病人主诉中、重度 晚期和转移性癌症患者中晚期和转移性癌症患者中90%90%有疼痛症状有疼痛症状 每天全球约有每天全球约有500500万万 我国约有我国约有100
2、100万万癌症患者癌症患者正在遭受疼痛的折磨正在遭受疼痛的折磨疼痛疼痛是一种令人是一种令人不快的感觉不快的感觉 是由于是由于组织损伤组织损伤或或潜在的组织损伤潜在的组织损伤所致所致疼痛疼痛疼痛疼痛始终是患者的始终是患者的主观感受。主观感受。什么是 疼痛？WHO 1979简简 述述疼痛的诊断疼痛的诊断相信相信患者的患者的主诉主诉详细了解病史详细了解病史细致体检细致体检临床检验临床检验综合评估病人的疼痛程度综合评估病人的疼痛程度疼痛的原因和诊断疼痛的原因和诊断“患者患者说说痛痛，就是痛，就是痛 患者说有多痛，就有多痛患者说有多痛，就有多痛”患者的述说出于种种考虑，患者的述说出于种种考虑，常常有避重
3、趋轻的倾向常常有避重趋轻的倾向判断癌症患者疼痛的标准判断癌症患者疼痛的标准疼痛评估疼痛评估科学评估疼痛科学评估疼痛是规范化治疗疼痛的基是规范化治疗疼痛的基础础疼痛评估内容疼痛评估内容v疼痛的原因疼痛的原因v疼痛性质疼痛性质v疼痛程度疼痛程度v疼痛部位及范围疼痛部位及范围v疼痛发作疼痛发作的相关的相关因素因素v疼痛对生活质量疼痛对生活质量的的影响影响v疼痛治疗史疼痛治疗史疼痛评估方法疼痛评估方法疼痛强度评估（临床常用方法）疼痛强度评估（临床常用方法）视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS）数字分级法（数字分级法（NRSNRS）根据主诉疼痛的程度分级法（根据主诉疼痛的程度分级法（VRSVRS）脸谱法
4、（脸谱法（Wong-BakerWong-Baker脸）脸）评估疼痛程度的分级法（评估疼痛程度的分级法（1 1）无无痛痛最最痛痛 划一划一条横线条横线(一般长为一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线最剧烈疼痛，让患者自己在线上最上最能代表其疼痛程度之处划一能代表其疼痛程度之处划一交叉线，交叉线，交叉点间至始端的距离(mm)作为疼痛分数。视觉模拟法视觉模拟法(VAS)(VAS)评估疼痛程度的分级法（评估疼痛程度的分级法（2 2）简易疼痛强度分级法简易疼痛强度分级法(VRS)(VRS)0 0级：级：1 1级级(轻度轻度)：2 2级级(中度中度
5、)：3 3级级(重度重度)：虽有疼痛但可忍受能正常生活睡眠虽有疼痛但可忍受能正常生活睡眠不受干扰不受干扰无痛无痛疼痛明显不能忍受要求服用止痛剂疼痛明显不能忍受要求服用止痛剂睡眠受到干扰睡眠受到干扰持续的剧烈难以忍受的疼痛必须用止痛持续的剧烈难以忍受的疼痛必须用止痛剂睡眠受到严重干扰可伴有植物神经剂睡眠受到严重干扰可伴有植物神经紊乱或被动体位紊乱或被动体位评估疼痛程度的分级法（3）数字评分法(NRS)用用0-100-10的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0 0为无痛，为无痛，1010为最为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛
6、程度的数字的数字0 0为为无痛无痛 1-31-3为为轻度痛轻度痛 4-64-6为为中度痛中度痛 7-107-10为为重度痛重度痛无无痛痛最最痛痛012345678910评估疼痛程度的分级法（评估疼痛程度的分级法（4 4）0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表面部表情量表无痛无痛 有点痛有点痛 轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 适用于适用于7 7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估癌痛治疗的基本原则癌痛治疗的基本原则WHOWHO癌症三阶梯镇痛原则癌症三阶梯镇痛原则癌症三阶梯镇痛治疗原则 口服给药口服给药
7、按阶梯给药按阶梯给药 按时给药按时给药 个体化给药个体化给药 注意具体细节注意具体细节原则一：口服给药原则一：口服给药无创伤给药无创伤给药口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服口服给药是癌痛治疗的首选给药途径简单、经济、方便简单、经济、方便药物吸收规律，血药浓度稳定药物吸收规律，血药浓度稳定疗效确切、安全性高疗效确切、安全性高易于调整剂量易于调整剂量更易于控制和更有自主性更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药不易成瘾及产生耐药患者依从性高，利于长期服药患者依从性高，利于长期服药如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧 这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高 此外，对有特殊适应
8、症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物如果疼痛继续加剧摆脱疼痛摆脱疼痛疼痛疼痛原则二：按阶梯治疗原则 辅助辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中用于轻度疼痛的非阿片类药物分类分类常用有效剂量常用有效剂量最大剂量最大剂量（mg/dmg/d）给给 药药 途径途径主主 要要 副副 作作 用用阿司匹林阿司匹林2502501000mg/4-6h1000mg/4-6h40004000口服口服过
9、敏过敏,胃刺激、血小板功能障碍胃刺激、血小板功能障碍扑热息痛扑热息痛5005001000 mg/4-1000 mg/4-6h6h40004000口服口服肝肾毒性肝肾毒性布洛芬布洛芬200200400 mg/4-6h400 mg/4-6h16001600口服口服胃肠刺激、血小板减少胃肠刺激、血小板减少消炎痛消炎痛252550 mg/4-6h50 mg/4-6h200200100100口服口服直肠直肠消化道反应、消化道反应、头痛头昏、粒细头痛头昏、粒细胞胞减少，血小板减少、过敏减少，血小板减少、过敏意施丁意施丁(消炎消炎痛控释片痛控释片)2525757512h12h200200口服口服胃肠道反应胃
10、肠道反应塞米昔塞米昔(cox-(cox-2 2抑制剂抑制剂)200mg/24h200mg/24h400400口服口服轻度胃肠道反应轻度胃肠道反应药物药物常用剂量（常用剂量（mg/4-6hmg/4-6h）给药途径给药途径主要副作用主要副作用可待因可待因3030起起口服口服轻度恶心、呕吐轻度恶心、呕吐、便秘、便秘3030肌注肌注头昏头昏双氢可待因双氢可待因30306060口服口服偶见恶心、呕吐、便秘、头偶见恶心、呕吐、便秘、头昏昏强痛定强痛定30306060口服口服偶有恶心偶有恶心5050100100肌注肌注脑晕、困倦脑晕、困倦曲马多曲马多50501001005050100100口服口服肌注肌注头
11、晕恶心呕吐出汗嗜睡排尿头晕恶心呕吐出汗嗜睡排尿困难困难少见皮疹、血压下降少见皮疹、血压下降奇曼丁（曲马多缓释片）奇曼丁（曲马多缓释片）50501001008h8h口服口服同上，但症状轻同上，但症状轻路盖克（路盖克（扑热息痛扑热息痛500mg500mg双氢可双氢可待待10mg10mg）1 12 2片片口服口服轻度胃肠反应、肝功异常轻度胃肠反应、肝功异常中度疼痛：应用以弱阿片类药物为主。WHO推荐可待因为代表重度疼痛：应用强效阿片类为主。WHO推荐吗啡为代表 药物药物常用有效剂量常用有效剂量给药剂量给药剂量作用时间作用时间主要副作用主要副作用 盐酸盐酸吗啡吗啡5 530mg30mg4 46h6h1
12、0mg/410mg/46h6h口服口服肌注或皮下肌注或皮下4 45h5h便秘呕吐恶心嗜睡便秘呕吐恶心嗜睡排尿困难、呼吸抑制排尿困难、呼吸抑制硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片（美施康定）（美施康定）101030mg/12h30mg/12h口服口服8 81212同上同上芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）（多瑞吉）252575ug/12h75ug/12h外用外用7272同上同上 美美沙酮沙酮101020 mg/20 mg/次次口服口服8-128-12同吗啡同吗啡原则三：按时给药过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛 PRN给药方案给药方案 持续预防疼痛持续预防疼痛浓度浓度疼痛病人需要新的药量时间时间即按照规定的间
13、隔时间即按照规定的间隔时间给药，维持给药，维持有效浓度，较少痛苦及耐药有效浓度，较少痛苦及耐药如每隔如每隔1212小时一次，无论给药当时病人是否发作疼小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛；而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解痛；而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解原则四：个体化给药麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。个体疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。个体化剂量滴定的关键是详细观察、剂量充分并化剂量滴定的关键是详细观察、剂量充分并及时调整剂量及时
14、调整剂量国外：国外：10103600mg/d3600mg/d国内：国内：20201140mg/d1140mg/d原则五：注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护，密切对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小而发生的副作用却最小医嘱的内容应包括：止痛药医嘱的内容应包括：止痛药+辅助用药辅助用药+突发痛用药突发痛用药+预防不良反应用药预防不良反应用药三阶梯止痛治疗的误区三阶梯止痛治疗的误区误区一：得了癌症肯定会痛，忍痛是美德误区一：得了癌症肯定会痛，忍痛是美德正确理解：正确理解：无无痛是人的基本权力。现代的医疗
15、水平痛是人的基本权力。现代的医疗水平完全可以做到让癌痛患者无痛生活。三阶梯完全可以做到让癌痛患者无痛生活。三阶梯止痛治疗可以使止痛治疗可以使80%80%以上的疼痛患者都可以以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要，而且要规范化治疗。规范化治疗。三阶梯止痛治疗的误区三阶梯止痛治疗的误区误区二：误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯,不管病人疼痛强度如何，一律从一阶梯不管病人疼痛强度如何，一律从一阶梯开始用药。开始用药。正确理解正确理解：疼痛疼痛的评估是规范化用药的前提和基础，要根的评估是规范化用药的
16、前提和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛的评，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛的评估和疼痛原因分析，然后选择理想估和疼痛原因分析，然后选择理想的药物。的药物。三阶梯止痛治疗的误区三阶梯止痛治疗的误区误区三：误区三：疼痛的强度应该由医生决定，疼痛的强度应该由医生决定，不能轻不能轻易易 相信相信病人的主诉病人的主诉正确理解正确理解：目前目前评估疼痛的方式很多，国际上评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是
17、视觉模拟普遍应用的是视觉模拟评估法评估法（VASVAS）和和数字数字评评估法估法（NRSNRS），无论那种评估方法都要求病人自无论那种评估方法都要求病人自己进行评估。因为疼痛是一种主观的感受，而且己进行评估。因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异。相信病人的主诉，并且给予相应因人而异。相信病人的主诉，并且给予相应的处的处理理。三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗的误区的误区误区四：误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗所有疼痛患者只能接受口服药物治疗正确理解：正确理解：随着科技的发展和治疗水平的提高，随着科技的发展和治疗水平的提高，WHOWHO认为除认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、了
18、口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。但要尽量首选静脉滴注均可根据实际情况选择。但要尽量首选无创无创的给药途径。的给药途径。三阶梯止痛治疗的误区三阶梯止痛治疗的误区误区五：误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛正确理解：正确理解：规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生存质量，让疼的不良反应降至最低，提高患者的生存质量，让疼痛患者无痛的生活（无痛睡眠、无痛休息、无
19、痛活痛患者无痛的生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动动)。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量。并正确用药的剂量。并正确地面对、及时处理地面对、及时处理药物产生的药物产生的不良反应不良反应三阶梯止痛治疗的误区三阶梯止痛治疗的误区误区六：误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药正确理解正确理解:按时给药是一条不容违反的原则，即按照不同药物按时给药是一条不容违反的原则，即按照不同药物规定的间隔时间给药，规定的间隔时间给药，如硫酸吗啡控释片要求每如硫酸吗啡控释片要求每隔隔1212小时一小时一次用药，次用药，无论
20、给无论给药时药时病人是否发作疼痛。病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。连续缓解。三阶梯止痛治疗的误区三阶梯止痛治疗的误区误区八：误区八：医生给病人麻醉药品可使病人短寿医生给病人麻醉药品可使病人短寿不符合医德不符合医德正确理解：正确理解：适时解除病人的疼痛会使因疼痛带来的全身通适时解除病人的疼痛会使因疼痛带来的全身通告解除，全局皆活。通过规范化的疼痛处理，告解除，全局皆活。通过规范化的疼痛处理，很多病人能够接受适当的治疗，并延长寿命，很多病人能够接受适当的治疗，并延长寿命，符合救死扶伤的符合救死扶伤的医生职责。医生职责。三阶梯止痛治疗的误区三阶
21、梯止痛治疗的误区误区九：误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好麻醉药品管理麻烦，越少越好产生误区的原因：产生误区的原因：限制性规章限制性规章 繁琐的行政手续繁琐的行政手续 担心麻醉药品被非法转移担心麻醉药品被非法转移 担心医源性成瘾担心医源性成瘾对专业人员的培训不当或不足对专业人员的培训不当或不足结果：结果：麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足三阶梯止痛治疗的误区三阶梯止痛治疗的误区误区十：误区十：吗啡容易成瘾应用度冷丁止痛吗啡容易成瘾应用度冷丁止痛传统观念影响传统观念影响止痛作用弱（吗啡的止痛作用弱（吗啡的1/81/8）持续时间短持续时间短(2.5-3.5h)
22、(2.5-3.5h)对中枢神经系统对中枢神经系统 （震颤（震颤 抽搐抽搐 癫痫癫痫 肌痉挛）肌痉挛）肝脏有毒性肝脏有毒性(代谢产物去甲度冷丁代谢产物去甲度冷丁)反复应用容易出现剂量积累毒性增加反复应用容易出现剂量积累毒性增加注射给药容易成瘾（达到血药峰值注射给药容易成瘾（达到血药峰值浓度时间短）浓度时间短）正确理解：正确理解：分为三大类：分为三大类：非甾体抗炎药非甾体抗炎药阿片类止痛药阿片类止痛药辅助用药辅助用药疗效好疗效好作用肯定作用肯定显效快显效快药物治疗的特点：药物治疗的特点：安全安全经济经济末梢末梢N前列腺素前列腺素环氧化酶花生四希酸花生四希酸磷脂酶磷脂磷脂阿片类阿片类非甾体类非甾体类
23、（-）感觉神经原刺激痛觉中枢痛觉中枢（）P 物质P传到痛觉中枢阿片受体止痛药物作用机理止痛药物作用机理非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDsNSAIDs）是轻度疼痛初起时首先用药是轻度疼痛初起时首先用药 长期使用很少出现耐药性和依赖性长期使用很少出现耐药性和依赖性 NSAIDsNSAIDs多有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等作用多有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等作用 镇痛途径与阿片类药物不同与阿片类药物合用镇痛途径与阿片类药物不同与阿片类药物合用有协同作用有协同作用 增加镇痛效果增加镇痛效果 镇痛作用是有限度的镇痛作用是有限度的 即有封顶效应即有封顶效应AGS Panel on Persisten
24、t Pain in Older Persons.J Am Geriatr Soc.2002;50:S205-S224.NSAIDsNSAIDs 非选择性非选择性 NSAIDsNSAIDs应慎用应慎用 避免长期每天应用避免长期每天应用 伴有器官疾病的危重病人应避免应用伴有器官疾病的危重病人应避免应用 有可能引起危及生命的胃肠道出血有可能引起危及生命的胃肠道出血 1805年，德国药剂师Sertrner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名 距今已有201201年年Friedrich Wilhelm Sertrner(1783-1841)数据来自数据来自INCBINCB（国际麻醉品管制局）（
25、国际麻醉品管制局）20072007年报告年报告 年代年代 1984 1989 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20061984 1989 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 吗啡吗啡(公斤公斤)4 10 140 161 211 253 281 415 458 548)4 10 140 161 211 253 281 415 458 548 人均人均(mg)0.003 0.08 0.11 0.13 0.16 0.19 0.22 0.31 0.34 0.41(mg)0.003 0.08 0.11 0.13 0.16
26、0.19 0.22 0.31 0.34 0.41 而美国而美国2006年人均吗啡消耗年人均吗啡消耗57.85mg吗啡醋酸吗啡酒石酸吗啡盐酸吗啡硫酸吗啡年吗啡药效学吗啡药效学（1 1）对中枢神经系统的作用对中枢神经系统的作用镇痛及镇静：镇痛及镇静：对各种疼痛均有良效对各种疼痛均有良效 对慢性疼痛优于急性锐痛镇痛的同对慢性疼痛优于急性锐痛镇痛的同时不影响意识及其他感觉时不影响意识及其他感觉 可激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体减轻因痛引起的焦虑可激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体减轻因痛引起的焦虑紧张等情绪反应并可产生镇静作用紧张等情绪反应并可产生镇静作用镇咳：抑制延髓咳嗽中枢使咳嗽反射消失镇咳：抑制延髓
27、咳嗽中枢使咳嗽反射消失可抑制呼吸中枢降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性可抑制呼吸中枢降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性催吐：可兴奋延髓催吐化学感受区引起恶心呕吐催吐：可兴奋延髓催吐化学感受区引起恶心呕吐缩瞳：可兴奋动眼神经缩瞳核引起瞳孔缩小缩瞳：可兴奋动眼神经缩瞳核引起瞳孔缩小药理学人民卫生出版社 吗啡药理学（吗啡药理学（2 2）兴奋平滑肌作用兴奋平滑肌作用胃肠平滑肌：可提高胃肠平滑肌的张力胃肠平滑肌：可提高胃肠平滑肌的张力 蠕动减弱蠕动减弱 胆道：胆道平滑肌张力增加胆道：胆道平滑肌张力增加提高膀胱括约肌张力提高膀胱括约肌张力气管平滑肌张力增加气管平滑肌张力增加作用于心血管系统：作用于心血管系统：吗啡
28、使体内组织胺释放吗啡使体内组织胺释放 扩张血管扩张血管 血压下降血压下降可抑制血管运动中枢可抑制血管运动中枢 心率减慢心率减慢 吗啡是最经典的阿片药物，止痛作用强，无器官毒性吗啡是最经典的阿片药物，止痛作用强，无器官毒性 研究较深，已能从多方面了解其特点。如：药代动力研究较深，已能从多方面了解其特点。如：药代动力学方面、副作用；已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂学方面、副作用；已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳络酮纳络酮 起作用时间与半衰期相等起作用时间与半衰期相等 可随时增加剂量，无天花板效应可随时增加剂量，无天花板效应 可经多种途径给药（有多种剂型）可经多种途径给药（有多种剂型）吗啡在世界上大多数国
29、家和地区可以得到，且价格低吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格低廉廉癌痛治疗核心药物癌痛治疗核心药物硫酸吗啡！硫酸吗啡！即释吗啡滴定方案：即释吗啡滴定方案：第一天：固定量吗啡即释片第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h5-10mg q4h 解救量解救量 吗啡即释片吗啡即释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分（总固定量分6 6次口服，即次口服，即q4hq4h）依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛3 3，改用等效量控释吗，改用等效量控释吗啡啡 控释吗啡滴定方案：控释
30、吗啡滴定方案：第一天：固定量吗啡控释片第一天：固定量吗啡控释片101030mg q12h30mg q12h 解救量吗啡即释片解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量量 总固定量分总固定量分2 2次口服，即次口服，即q12hq12h）依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛3 3吗啡静脉注射快速滴定方法吗啡静脉注射快速滴定方法:以吗啡以吗啡1 12mg2mg为单位静注，时隔为单位静注，时隔3 35 5分钟分钟评估镇痛效果评估镇痛效果以此类推至以此类推至VAS3VAS77，剂量增加，剂量增
31、加50%-100%50%-100%u疼痛强度疼痛强度4-74-7，剂量增加，剂量增加25%-50%25%-50%u疼痛强度疼痛强度4 4，剂量增加，剂量增加25%25%u长期用药恒定，突然变化，重新评估；高危病人初长期用药恒定，突然变化，重新评估；高危病人初始剂量低，滴定增幅小始剂量低，滴定增幅小吗啡的正确剂量正确剂量 无重要脏器损伤无重要脏器损伤 成瘾、呼吸抑制罕见成瘾、呼吸抑制罕见 无天花板效应无天花板效应无上、下限剂量无上、下限剂量 个体间差异很大个体间差异很大无标准量无标准量 正确剂量正确剂量凡能使疼痛得到缓解的剂量凡能使疼痛得到缓解的剂量 关键是个体化剂量滴定关键是个体化剂量滴定详细
32、观察、剂量充分并详细观察、剂量充分并及时调整剂量及时调整剂量口服控释制剂治疗癌痛的优势口服控释制剂治疗癌痛的优势减少用药次数，方便患者长期服用减少用药次数，方便患者长期服用延长药物有效作用时间，改善夜间睡眠延长药物有效作用时间，改善夜间睡眠药物有效成分等量释放，血药浓度平稳药物有效成分等量释放，血药浓度平稳血药浓度稳定，减少不良反应和耐药性的发生血药浓度稳定，减少不良反应和耐药性的发生时间血药浓度即释制剂缓释制剂控释制剂即释、缓释和控释制剂的即释、缓释和控释制剂的时间时间-血药浓度曲线血药浓度曲线如何防治阿片类药物（如吗啡）的副作用 阿片类药物的副作用实际是阿片受体激动效应的表现，与药物的受体
33、作用强度相关。阿片类药物的常见不良反应中，除便秘是伴随药物治疗始终外，其他如恶心、呕吐等不良反应均为一过性的，即随着用药时间的延长患者可逐渐耐受，在阿片药物的不良反应处理中，强调预防的重要性，并在对于长期服用阿片类药物的患者，注意观察其是否出现了药物不良反应，并及时给予辅助药物及相应的处理，以保证患者既能充分镇痛同时副作用经过处理后可耐受。便秘便秘 便秘是阿片类药物唯一不可耐受的难以避免的不良反应发发生率生率90%-100%,90%-100%,普遍发生，或早或晚，主要是阿片类药物普遍发生，或早或晚，主要是阿片类药物抑制肠蠕动抑制肠蠕动 预防：多饮水，多食含纤维食物，活动，石蜡剂、酚预防：多饮水
34、，多食含纤维食物，活动，石蜡剂、酚 酞、番泻叶酞、番泻叶 治疗：灌肠是最有效的解决办法治疗：灌肠是最有效的解决办法 长期用药时需要缓泻剂长期用药时需要缓泻剂番泻叶、乳果糖、氯番泻叶、乳果糖、氯 化镁，水杨酸镁化镁，水杨酸镁 麻仁软胶囊麻仁软胶囊 发生率发生率30%30%，多在，多在4-74-7天内缓解天内缓解评估：原因评估：原因(便秘，便秘，CNSCNS，化疗，放疗，高钙血症等，化疗，放疗，高钙血症等)预防：胃复安等止吐类药预防：胃复安等止吐类药治疗：轻度：氯丙嗪，氟哌啶醇，胃复安治疗：轻度：氯丙嗪，氟哌啶醇，胃复安 重度：按时服用止吐药，持续重度：按时服用止吐药，持续1 1周周 持续持续11
35、周：阿片类药减量，换药，或改途径；使周：阿片类药减量，换药，或改途径；使 用用5-5-羟色胺拮抗剂羟色胺拮抗剂 止吐剂可能增强阿片类药物的镇静作用，应注意监测。恶心、呕吐尿潴留尿潴留 发生率低于发生率低于5%5%危险性增加因素危险性增加因素 合用镇静剂发生率约合用镇静剂发生率约20%20%腰麻后发生危险率腰麻后发生危险率30%30%治疗：治疗：流水诱导会阴部流水诱导会阴部 冲灌热水冲灌热水 膀胱区按摩膀胱区按摩 留置导尿留置导尿过度镇静 过度镇静：过度镇静：是药物过量的信号，需特别注意是药物过量的信号，需特别注意 治疗：治疗：减少每次给药剂量，增加给药频率或更换其它阿片减少每次给药剂量，增加给
36、药频率或更换其它阿片类药物，改变用药途径类药物，改变用药途径兴奋剂：咖啡因（兴奋剂：咖啡因（100 mg100 mg200mg q6h po200mg q6h po）苯丙胺等苯丙胺等 呼吸抑制呼吸抑制与与急性中毒急性中毒 呼吸抑制：呼吸抑制：可可抑制中枢抑制中枢对对C0C02 2 的反应的反应 一旦出现首先建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏一旦出现首先建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏 纳络酮纳络酮0.4mg0.4mgNS10ml ivNS10ml iv慢，每慢，每2 2分钟增加分钟增加 （0.02mg0.02mg）纳络酮纳络酮2mg 2mg NSNS（GSGS）500ml500ml静
37、脉滴注静脉滴注 洗胃洗胃 过量吗啡急性中毒：纳络酮解救过量吗啡急性中毒：纳络酮解救吸氧吸氧 吗啡吗啡30-60mg/d30-60mg/d，一般不需减量停药，一般不需减量停药 长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征建议：初两天内减量建议：初两天内减量25%-50%25%-50%；继后每两天减量；继后每两天减量25%25%，直至日用量至直至日用量至30-60mg30-60mg时停药时停药疼痛疼痛3-43-4，或有戒断症状，应缓减量，或有戒断症状，应缓减量控释、缓释剂半衰期长（多瑞吉控释、缓释剂半衰期长（多瑞吉13-22h13-22h），停药后要），停药后要观察
38、观察常用的阿片类药物常用的阿片类药物可待因可待因1.弱阿片受体激动剂弱阿片受体激动剂2.口服吸收快口服吸收快3.1小时血药浓度达高峰小时血药浓度达高峰4.止痛时间止痛时间4-6小时。小时。5.用法用法36-60mg q4h6.镇咳作用镇咳作用 吗啡，镇痛作用吗啡，镇痛作用 吗吗啡啡常用的阿片类药物常用的阿片类药物 酒石酸双氢可待因酒石酸双氢可待因1.1.弱阿片受体激动剂弱阿片受体激动剂2.2.止痛作用是可待因的止痛作用是可待因的2 2倍倍3.3.止痛时间维持止痛时间维持4-54-5小时小时4.4.用法用法30-120mg q12h30-120mg q12h5.5.主要不良反应同阿片类药物主要不
39、良反应同阿片类药物 度冷丁度冷丁1.1.强阿片激动剂强阿片激动剂2.2.镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/8 1/8 持续时间持续时间2.5-3.5h2.5-3.5h3.3.具有较强的中枢毒性（震颤具有较强的中枢毒性（震颤 抽搐抽搐 癫痫癫痫 肌痉肌痉挛）挛）4.4.代谢产物去甲度冷丁对肝脏有毒性代谢产物去甲度冷丁对肝脏有毒性5.5.反复应用剂量积累毒性增加反复应用剂量积累毒性增加 对不易应用于慢对不易应用于慢性疼痛性疼痛常用的阿片类药物常用的阿片类药物吗啡吗啡1.1.强阿片受体激动剂强阿片受体激动剂2.2.对所有疼痛均有良好的止痛效果对所有疼痛均有良好的止痛效果 对持续性钝痛最好对持续性钝
40、痛最好3.3.口服显效时间口服显效时间15-3015-30分钟分钟 持续持续4-6h4-6h4.4.代谢产物代谢产物6-6-葡萄糖酸吗啡的止痛作用时间长葡萄糖酸吗啡的止痛作用时间长5.5.吗啡治疗癌痛无标准剂量吗啡治疗癌痛无标准剂量 以疼痛缓解以疼痛缓解 副作用能耐副作用能耐受为准受为准6.6.无天花板效应无天花板效应7.7.应用时从最小剂量开始应用时从最小剂量开始 应该进行剂量滴定科学用药应该进行剂量滴定科学用药常用的阿片类药物常用的阿片类药物二氢吗啡酮二氢吗啡酮1.容易引起明显的精神依赖和躯体容易引起明显的精神依赖和躯体依赖依赖2.已经不用于癌症止痛已经不用于癌症止痛常用的阿片类药物常用的
41、阿片类药物 纯阿片受体激动剂，与阿片受体的受体和受体结合。来源于蒂巴因，蒂巴因是在罂粟中发现的一种天然物质。美国临床应用已有80多年的历史 对躯体痛、内脏痛、神经病理性疼痛均有效1小时内快速起效，小时内快速起效，12小时持续强效小时持续强效剂量滴定方便，剂量滴定方便，2天内多数患者可以达到疼痛稳定控制天内多数患者可以达到疼痛稳定控制血药浓度平稳，不良反应少血药浓度平稳，不良反应少从二阶梯治疗开始，治疗中、重度疼痛无需换药从二阶梯治疗开始，治疗中、重度疼痛无需换药 :OXYCONTIN是注册商标,:奥施康定是注册商标TM:ACROCONTIN是商标每年处方超过每年处方超过1400万次万次全球临床
42、应用的循证依据全球临床应用的循证依据大部分病人有些副作用为轻中度，并随时间延长和剂量增加而减少，大部分病人有些副作用为轻中度，并随时间延长和剂量增加而减少，长期服用更安全长期服用更安全 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂1.1.经皮肤吸收的强阿片类药物经皮肤吸收的强阿片类药物2.2.止痛作用维持止痛作用维持72h72h3.3.贴敷后贴敷后12-24h12-24h血药浓度缓慢上升达高峰血药浓度缓慢上升达高峰4.4.不适用于迅速调整剂量应用时备用速效阿片不适用于迅速调整剂量应用时备用速效阿片以缓解疼痛急性发作以缓解疼痛急性发作5.5.吗啡：芬太尼吗啡：芬太尼=1=1：6060剂量换算剂量换算6.6.副作
43、用同吗啡副作用同吗啡常用的阿片类药物常用的阿片类药物长期应用芬太尼贴剂致死的病例报告长期应用芬太尼贴剂致死的病例报告？度冷丁代谢产物去甲哌替啶虽止痛作用很弱，度冷丁代谢产物去甲哌替啶虽止痛作用很弱，但毒性却增加一倍但毒性却增加一倍 频繁应用度冷丁后，代谢产物去甲哌替啶因半频繁应用度冷丁后，代谢产物去甲哌替啶因半衰期长（约衰期长（约3-18h3-18h），易造成体内蓄积），易造成体内蓄积 蓄积的去甲哌替啶可引起中枢神经系统的激惹蓄积的去甲哌替啶可引起中枢神经系统的激惹毒性，导致神经异常、震颤、神志不清、惊厥毒性，导致神经异常、震颤、神志不清、惊厥等不良反应等不良反应 肾脏功能不良的患者会减缓药物
44、清除，加重其肾脏功能不良的患者会减缓药物清除，加重其毒性反应毒性反应癌痛治疗中的癌痛治疗中的 正确理解：正确理解：长期使用长期使用NSAIDsNSAIDs可产生胃肠肝肾血小板毒性反应可产生胃肠肝肾血小板毒性反应 一般将非甾体抗炎药上线剂量限定在推荐剂量的一般将非甾体抗炎药上线剂量限定在推荐剂量的1.51.52 2倍，倍，再增加则效果不提高，副作用则加大再增加则效果不提高，副作用则加大 阿片类药则更安全有效，长期用药无肝肾等器官毒性作用阿片类药则更安全有效，长期用药无肝肾等器官毒性作用误区二误区二 疼痛剧烈时才有止痛药疼痛剧烈时才有止痛药 正确理解：正确理解：长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，易
45、出现因疼痛导致长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，易出现因疼痛导致的神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱的神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱 表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛误区三误区三 止痛治疗能使疼痛部分缓解即可止痛治疗能使疼痛部分缓解即可正确理解：正确理解：无痛睡眠是止痛治疗的最低要求，进一步则是无痛休息和无痛睡眠是止痛治疗的最低要求，进一步则是无痛休息和无痛活动，实现真正意义的提高病人生活质量的目无痛活动，实现真正意义的提高病人生活质量的目误区四误区四 用阿片类药出现呕吐、镇静等不良用阿片类药出现呕吐、镇静等不良 反应，应立即停药反应，应立即停药
46、正确理解：正确理解：阿片类药的副作用是暂时，可耐受的，可逐渐适应，用药阿片类药的副作用是暂时，可耐受的，可逐渐适应，用药前或同时可预防治疗前或同时可预防治疗误区五误区五 终末期癌症病人才能用最大耐受终末期癌症病人才能用最大耐受 剂量阿片类止痛药剂量阿片类止痛药正确理解：正确理解：应遵循上述个体化原则，只要止痛治疗需要，都可以使用应遵循上述个体化原则，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片类止痛药，以达到理想的疼痛缓解最大耐受量阿片类止痛药，以达到理想的疼痛缓解误区六误区六 一旦使用阿片类药物，就可能终身一旦使用阿片类药物，就可能终身 需要用药需要用药正确理解：正确理解：癌症疼痛病因控制及疼
47、痛消失后，随时可安全停药，长期癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停药，长期大剂量应用的病人可逐渐减量停药。最初两天内减量大剂量应用的病人可逐渐减量停药。最初两天内减量25255050，继后每两天减，继后每两天减2525，直至，直至303060ug/d60ug/d时停药时停药.有戒有戒断症状时断症状时,应缓慢减量应缓慢减量误区七误区七 长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾正确理解：正确理解：事实上，癌痛病人长期用阿片类止痛药，尤其口服或透皮贴事实上，癌痛病人长期用阿片类止痛药，尤其口服或透皮贴剂按时给药，可避免出现过高的峰值血药浓度，减少发生成剂按时给药，可避免
48、出现过高的峰值血药浓度，减少发生成瘾的危险。发生成瘾的危险性极微。有报道发生率低于万分瘾的危险。发生成瘾的危险性极微。有报道发生率低于万分之四。静脉直接注射使血药浓度突然升高，易出现欣快感及之四。静脉直接注射使血药浓度突然升高，易出现欣快感及毒性反应，不推荐。空释片能使血药浓度衡定予以推荐毒性反应，不推荐。空释片能使血药浓度衡定予以推荐误区八误区八 阿片类药物如广泛使用，必然造成滥用阿片类药物如广泛使用，必然造成滥用正确理解：正确理解：严格遵守国家法律法规严格遵守国家法律法规 合理应用三阶梯止痛治疗和推广，不合理应用三阶梯止痛治疗和推广，不仅成效明显，且可避免滥用仅成效明显，且可避免滥用吗啡成
49、瘾的相关问题吗啡成瘾的相关问题 躯体依赖躯体依赖 表现为戒断症状，流泪表现为戒断症状，流泪 流涕流涕 出汗出汗 瞳孔散大瞳孔散大 血压升高血压升高 心率心率加快加快 体温升高体温升高 呕吐呕吐 腹痛腹痛 腹泻腹泻 肌肉关节肌肉关节疼痛疼痛 惊惊恐恐 打呵打呵欠欠 震颤震颤 心理依赖心理依赖为获得药物的松弛和愉快感为获得药物的松弛和愉快感 产生对药物的渴望和依赖产生对药物的渴望和依赖 由于不能自控而发生精神紊乱由于不能自控而发生精神紊乱 并产生一些异常行为并产生一些异常行为 一般一般将心理依赖称之为将心理依赖称之为成瘾成瘾药物服用一断时间后需要增加剂量才能药物服用一断时间后需要增加剂量才能 获得
50、与从前相同的获得与从前相同的药效药效 耐受性耐受性精神依赖的六项表现精神依赖的六项表现 对某种药物的强烈向往或无法抑制的特种需求对某种药物的强烈向往或无法抑制的特种需求 难以抑制对该类药物的使用行为难以抑制对该类药物的使用行为 终止使用或减量该类药物时终止使用或减量该类药物时 会出现典型的戒断症状会出现典型的戒断症状 耐药的表现耐药的表现 需增加剂量才能达到效果。需增加剂量才能达到效果。由于迷恋该类药物由于迷恋该类药物 病人愈来愈对社会上的活动不感兴趣病人愈来愈对社会上的活动不感兴趣 而把更多的时间用于寻求和使用该类药物上而把更多的时间用于寻求和使用该类药物上 尽管已经表现出药物过量的毒性反应
