1、1危重症识别与病情评估危重症识别与病情评估国家卫生和计生委北京医院国家卫生和计生委北京医院张新超张新超2012,42Contents危重症识别危重症识别1病情评估意义病情评估意义2如何做好病情评估如何做好病情评估33v急诊科是大多数患者就诊的第一站急诊科是大多数患者就诊的第一站 疾病谱广，病情轻重相差甚大疾病谱广，病情轻重相差甚大 突发性、处于疾病进展阶段，不确定因素多突发性、处于疾病进展阶段，不确定因素多 合并多种基础疾病合并多种基础疾病 来诊患者多以某症状或体征为主导来诊患者多以某症状或体征为主导 患者和家属对缓解症状和确定病情期望值高患者和家属对缓解症状和确定病情期望值高 危重患者在做出
2、明确诊断前就要给予医疗干预危重患者在做出明确诊断前就要给予医疗干预 有些病症需要及时有效的处置方可挽救患者生命有些病症需要及时有效的处置方可挽救患者生命 （AMIAMI、严重脓毒症、中毒、创伤性休克等）、严重脓毒症、中毒、创伤性休克等）急诊学科的特点急诊学科的特点6v濒死患者濒死患者v危重患者危重患者v急症患者急症患者v非急症患者非急症患者危重症识别危重症识别-病情分类病情分类7危重症识别危重症识别-濒死患者濒死患者v急诊最危重的病人。判断濒死的指征：急诊最危重的病人。判断濒死的指征：血压测不到或只在某处听到一下，如血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；脉搏消失或极微弱；
3、呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；瞳孔散大、对光反应消失瞳孔散大、对光反应消失v心脏骤停、溺水、各种疾病的晚期等心脏骤停、溺水、各种疾病的晚期等v立即给氧，开放静脉通路，心肺复苏，采取的方立即给氧，开放静脉通路，心肺复苏，采取的方法要简单、快速、有效法要简单、快速、有效不能真正反映技术水平的高低不能真正反映技术水平的高低8v生命体征不稳定，但又不是濒临死亡生命体征不稳定，但又不是濒临死亡v严重脓毒症、急性左心衰竭、重症哮喘、急性中严重脓毒症、急性左心衰竭、重症哮喘、急性中毒、多发伤合并脏器损伤、急性脑血管病、过敏毒、多发伤合并脏器损伤、急性
4、脑血管病、过敏 性休克、上消化道大出血、高渗昏迷性休克、上消化道大出血、高渗昏迷 等等v要密切观察其生命体征变化，并给予适当的对症要密切观察其生命体征变化，并给予适当的对症处理；检查寻找病因的过程中，更应注意对治疗处理；检查寻找病因的过程中，更应注意对治疗的反应，及病情的变化。的反应，及病情的变化。真本事，含金量高真本事，含金量高危重症识别危重症识别-危重患者危重患者9v急诊的大多数，生命体征相对稳定，短时间内没急诊的大多数，生命体征相对稳定，短时间内没有生命危险有生命危险vACS、AECOPD、糖尿病酮症酸中毒、急性腹膜、糖尿病酮症酸中毒、急性腹膜炎、肠梗阻、宫外孕炎、肠梗阻、宫外孕 等等v
5、具有潜在生命危险，密切观察病情变化，不可掉具有潜在生命危险，密切观察病情变化，不可掉以轻心以轻心火眼金睛；否则易出医患纠纷火眼金睛；否则易出医患纠纷危重症识别危重症识别-急症患者急症患者10v生命体征稳定，一般情况好生命体征稳定，一般情况好v上呼吸道感染、胃炎、泌尿系感染上呼吸道感染、胃炎、泌尿系感染 等等v一般遵循先诊断后治疗的原则，可以稍缓处理一般遵循先诊断后治疗的原则，可以稍缓处理风险发生率低风险发生率低危重症识别危重症识别-非急症患者非急症患者11按病情轻重缓急实施救治按病情轻重缓急实施救治(critical patient)(acute patient)(emergency pati
6、ent)(non-emergency patient)(fatal patient)生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 12p 疾病的严重程度与预后包括病程中可能出现的严疾病的严重程度与预后包括病程中可能出现的严 重并发症间的关系甚为密切重并发症间的关系甚为密切p 客观、动态地评价疾病的病情变化和严重程度不客观、动态地评价疾病的病情变化和严重程度不 仅对于了解疾病发生、发展规律，预知或及早发仅对于了解疾病发生、发展规律，预知或及早发 现可能出现的并发症，而且对于早期干预以阻止现可能出现
7、的并发症，而且对于早期干预以阻止 疾病的进展有重要意义；疾病的进展有重要意义；p 要努力救治可预防性死亡要努力救治可预防性死亡(preventble death)(preventble death)，进行疾病评价十分必要。进行疾病评价十分必要。病情评估意义病情评估意义13p 部分缓解急诊抢救室拥堵和加床，尽可能大地发部分缓解急诊抢救室拥堵和加床，尽可能大地发 挥抢救室的抢救功能挥抢救室的抢救功能p 全面、量化地预测疾病的预后，人文地履行病情全面、量化地预测疾病的预后，人文地履行病情 告知程序，对于现阶段医疗纠纷的防范也是十分告知程序，对于现阶段医疗纠纷的防范也是十分 有益的。有益的。病情评估意
8、义病情评估意义14p 相当数量的专业人员对危重症病情评估的各种评相当数量的专业人员对危重症病情评估的各种评 分系统知之不深，使用也不充分。分系统知之不深，使用也不充分。p 若仍以轻、中、重来评价危重症的严重程度若仍以轻、中、重来评价危重症的严重程度 已是滞后于现代医学的发展，不能准确反映疾病已是滞后于现代医学的发展，不能准确反映疾病 的发展与变化，况且，即使同一个患者，不同的的发展与变化，况且，即使同一个患者，不同的 医生或护士的判断结果都可能有很大出入。医生或护士的判断结果都可能有很大出入。病情评估意义病情评估意义15如何做好病情评估如何做好病情评估v病史和体征是诊断的主要基石病史和体征是诊
9、断的主要基石 v全面收集临床资料全面收集临床资料 v应用自重到轻的诊断思路应用自重到轻的诊断思路v辅助检查结果辅助检查结果 v应用正反诊断思路应用正反诊断思路 v全面详尽的诊断全面详尽的诊断 v善于和相关科室联系善于和相关科室联系 v了解和掌握常见危重症评分了解和掌握常见危重症评分16p急危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体征急危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体征 和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃 至预后包括面临死亡危险进行量化评价。至预后包括面临死亡危险进行量化评价。p虽然从整体上讲，各种病情评估系统的意义是显著虽然从
10、整体上讲，各种病情评估系统的意义是显著 的，但就某一个体来说，它所提示的评估价值可能会的，但就某一个体来说，它所提示的评估价值可能会 因多种因素的影响而受限。因多种因素的影响而受限。p不同评分方法所用的变量是不同的，它的适用对象不同评分方法所用的变量是不同的，它的适用对象 也是不同的，只有针对病人的实际情况选择恰当的评也是不同的，只有针对病人的实际情况选择恰当的评 估系统，同时只有动态地观察量化，才能真正体现评估系统，同时只有动态地观察量化，才能真正体现评 分预测的作用和价值。分预测的作用和价值。急危重症病情评分17p 较为常用的危重症评分：较为常用的危重症评分：早期预警评分早期预警评分(EW
11、S)(EWS)和改良早期预警评分和改良早期预警评分(MEWS)(MEWS)；急性生理功能和慢性健康状况评分急性生理功能和慢性健康状况评分II II、III III(APACHE(APACHEII II，III)III)；昏迷程度评分昏迷程度评分(GCS)(GCS)；多器官功能不全评分多器官功能不全评分(MODS)(MODS)；急诊脓毒症死亡率评分急诊脓毒症死亡率评分(MEDS)(MEDS)；急性胰腺炎评分，上消化道出血评分急性胰腺炎评分，上消化道出血评分.急危重症病情评分18早期预警评分和改良早期预警评分早期预警评分和改良早期预警评分 -3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点分常是一个
12、病情恶化和提高监护级别的扳机点 -5分分 需要紧急处理或收入专科病房、需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗监护治疗 的最佳截断点的最佳截断点19p APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)评分系统经历了评分系统经历了 3个个发展发展阶段阶段(1981-)，即即APACHE I-III。p APACHE最为常用。由最为常用。由急性生理学评分、年龄和急性生理学评分、年龄和 患病前的慢性健康状况患病前的慢性健康状况3部分组成。部分组成。总分值为总分值为 0-71 分。分。p 临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测临床应用
13、：非特异性疾病病情程度评价和预后预测 适用于适用于ICU、急诊。、急诊。APACHE评分评分20p APACHE 分值与病情严重程度密切相关。分值越分值与病情严重程度密切相关。分值越 高，病情越重，死亡危险性越大。高，病情越重，死亡危险性越大。-10分，院内死亡的可能性小；分，院内死亡的可能性小；-10-20分，病死率约分，病死率约 50%；-20分，病死率约分，病死率约 80-100%。p APACHE对病死率的预测有较好的准确度，对病对病死率的预测有较好的准确度，对病 情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段 时，对患者病死率的预测往往较实际
14、病死率偏高。时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高。APACHE评分评分21p APACHE评分对评分对某某一一特定特定病种病种的的病死率及严重程病死率及严重程 度度的评的评价不如其价不如其相应的相应的评分系统。联合应用，能提评分系统。联合应用，能提 高预测的准确性。高预测的准确性。p APACHE参数常取参数常取 24小时内最差值。这种选择方小时内最差值。这种选择方 法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证。法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证。p 急诊病人应用受限。急诊病人应用受限。-因因 APACHE评分要求取评分要求取24小时内最差值，但急小时内最差值，但急 诊病人在急诊停留的
15、时间不一定有这么长。诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长。APACHE评分评分22格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表计计 分分 项项 目目反反 应应计计 分分睁眼反应睁眼反应自动睁眼自动睁眼4呼之睁眼呼之睁眼3疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼2不睁眼不睁眼1语言反应语言反应言语正常言语正常5言语不当言语不当4言语错乱言语错乱3言语难辨言语难辨2不能言语不能言语1运动反应运动反应能按吩咐动作能按吩咐动作6对刺痛能定位对刺痛能定位5对刺痛能躲避对刺痛能躲避4刺痛肢体过屈（去皮层状态）刺痛肢体过屈（去皮层状态）3刺痛肢体过伸（去脑状态）刺痛肢体过伸（去脑状态）2不能运动不能运动123深昏迷：深昏迷：8分分中度
16、昏迷：中度昏迷：11-9分分浅昏迷：浅昏迷：14-12分分正常：正常：15分分3-4分预后极差分预后极差3分生存者罕见分生存者罕见GCS计分与预后有密切相关：计分与预后有密切相关：8分者预后较好，分者预后较好，8分者预后较差，分者预后较差，5分者死亡率较高分者死亡率较高格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表24MODS评分评分25MODS评分评分p 与与ICU病人的病人的病死率有显著正相关关系。病死率有显著正相关关系。-20分，死亡率分，死亡率100%p 与存活患者住与存活患者住ICU时间呈正相关关系。时间呈正相关关系。p 各个变量对预后的预测价值：各个变量对预后的预测价值：GCS影响最大，肝功能影
17、响最大，肝功能 变量的影响无统计学意义。变量的影响无统计学意义。p 不足：不足：-缺乏对胃肠功能的评价；缺乏对胃肠功能的评价；-心血管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制。心血管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制。26MEDS评分评分p 急急性性脓毒症病死率评分脓毒症病死率评分(mortality in emergency department sepsis score，MEDS)p 根据急诊科特点设计的，适用于急诊非手术感染根据急诊科特点设计的，适用于急诊非手术感染患患 者。参数少、分值固定、容易计算，较传统危重者。参数少、分值固定、容易计算，较传统危重症症 评分系统应用更方便。评分系
18、统应用更方便。p MEDS评分对于符合全身性炎症反应综合征评分对于符合全身性炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症及严重脓毒症的急诊患者脓毒症及严重脓毒症的急诊患者28 天死亡都有很好天死亡都有很好 的预测能力，并且可预测急诊感染患者的预测能力，并且可预测急诊感染患者1年的远期病年的远期病 死率。死率。27MEDS评分评分28MEDS评分评分p评分项中，评分项中，“合并快速进展的晚期疾病合并快速进展的晚期疾病”分值最高，对分值最高，对 评分结果影响最大，但缺少客观评定的指标。对评分结果影响最大，但缺少客观评定的指标。对“预预 计计30 d内有内有50可能死亡的疾病可能死亡的疾病”的判定易受人为主的
19、判定易受人为主观观 因因素影响。素影响。p评分中的另一项评分中的另一项“住在养老院住在养老院”，国外此项，国外此项14的比例的比例 与我国国情不符。与我国国情不符。p人群不同，也影响评分的总体结果。人群不同，也影响评分的总体结果。29PSI分级分级 I 和和II级级 患者患者 门诊治疗门诊治疗 III级级 入住观察病房或短期住院治疗入住观察病房或短期住院治疗 IV 和和 V 必须住院治疗必须住院治疗 1.Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-2502.Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-382患者评分患者评分0-1分，死亡率
20、分，死亡率19%)作为重症作为重症CAP患者接受入院患者接受入院治疗或治疗或ICU治疗治疗0 或或 123+符合以下任一因素符合以下任一因素:C-意识障碍意识障碍*U-尿素氮尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频率呼吸频率30/minB-血压血压(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄年龄 65 岁岁组组 1死亡率低死亡率低(1.5%)组组2死亡率居中死亡率居中(9.2%)组组 3死亡率高死亡率高(22%)Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-82.*对人、地点、时间的认知障碍对人、地点、时间的认知障碍31GRACE危险评分危险评分32GRACE危险
21、评分危险评分v适用于适用于18岁以上成人岁以上成人v适用于所有适用于所有ACS患者患者v适用于急诊、适用于急诊、ICU等等v对急性胸痛病人进行危险分层对急性胸痛病人进行危险分层v指导制定住院期间治疗策略指导制定住院期间治疗策略 -大于大于133分，从血运重建中获益分，从血运重建中获益v预测院内及远期病死率预测院内及远期病死率33GRACE危险评分危险评分34GRACE危险评分危险评分35TIMI危险积分危险积分36ROCKALL评分评分37ROCKALL评分评分v0-3分分 死亡危险很低死亡危险很低v4-5分分 死亡危险可达死亡危险可达30%v5分以上分以上 死亡危险可达死亡危险可达50以上以
22、上v对死亡危险性的预测准确性高于对再出血危险对死亡危险性的预测准确性高于对再出血危险性的预测性的预测38Blatchford评分39Blatchford评分为0可不行内镜治疗blatchford评分评分对再出血率及手术率的预测优于对再出血率及手术率的预测优于rockall积分积分 敏感性敏感性100%特异性特异性6.3%阴性预测值阴性预测值100%阳性预测值阳性预测值8.6%0分分 低危；低危；1分分 高危高危40急性胰腺炎急性胰腺炎RANSON评分评分41急性胰腺炎急性胰腺炎RANSON评分评分p 0-2 轻型轻型；3-4 中型中型；5以上以上 重型重型p 评分评分3分，可诊为分，可诊为sa
23、p -敏感性敏感性75%；特异性特异性77%p 病死率随评分升高而升高病死率随评分升高而升高p 适用于入院适用于入院48h以内以内p 评分系统缺少影像学的检查，无法区分无菌性与感染评分系统缺少影像学的检查，无法区分无菌性与感染 性急性胰腺炎。性急性胰腺炎。p 患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的死亡率患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的死亡率 明显高明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后48 h内预测病情严重程度不佳的原因之一。内预测病情严重程度不佳的原因之一。p 指标多，不易掌握，需指标多，不易掌握，需48方能完成，影响了早期判方能完成，影响
24、了早期判 断与评估。断与评估。42p“急危重症急危重症”实质是急症与危重症两个层面；实质是急症与危重症两个层面；p“预测预测”主要包括评估严重程度和评价预后。主要包括评估严重程度和评价预后。其中对急症的其中对急症的“预测预测”更偏向于其危险分层更偏向于其危险分层的评估，目的之一在于对急症高危患者采取的评估，目的之一在于对急症高危患者采取更为积极的治疗干预措施；更为积极的治疗干预措施；对对“危重症预测危重症预测”则是在于更多地协助医生则是在于更多地协助医生动态了解病情变化，评估患者面临死亡或严动态了解病情变化，评估患者面临死亡或严重并发症的危险，并指导治疗措施的恰当选重并发症的危险，并指导治疗措
25、施的恰当选择与医疗资源的合理利用。择与医疗资源的合理利用。p对急症与危重症的预测，既有共性，也有特性。对急症与危重症的预测，既有共性，也有特性。其其 他他43急诊实践的若干基本原则急诊实践的若干基本原则v抢救室抢救室“宽进严出宽进严出”原则原则v“特殊人群特殊人群”高危假定原则高危假定原则v及时及时“会诊会诊”原则原则v外出检查外出检查“病情评估病情评估”及预案原及预案原则则v医患沟通医患沟通“充分充分”原则原则v诊疗措施诊疗措施“到位到位”原则原则v主述主述“肯定肯定”原则原则v“说、做、记说、做、记”统一原则统一原则44结结 语语 随机性大，可控性小：随机性大，可控性小：“时刻准备着时刻准备着”变化急骤，时效性强：变化急骤，时效性强：“时间就是生命时间就是生命”病谱广泛，多科交叉：病谱广泛，多科交叉：“知识渊博知识渊博”难度大，要求高：难度大，要求高：“技能精湛技能精湛”责任重，风险大：责任重，风险大：“职业与奉献精神职业与奉献精神”45
