1、特殊人群的临床用药特殊人群的临床用药特殊人群是指：特殊人群是指：孕产期及哺乳期妇女孕产期及哺乳期妇女 新生儿新生儿 老年人老年人妊娠期疾病需用药物治疗或预防，药物具有二重妊娠期疾病需用药物治疗或预防，药物具有二重性。性。“反应停反应停”事件唤起人们对药物致畸作用的高度事件唤起人们对药物致畸作用的高度重视，也改变了重视，也改变了“胎盘屏障胎盘屏障”是胎儿的天然保护是胎儿的天然保护神的设想。神的设想。人们对孕妇用药产生恐惧。人们对孕妇用药产生恐惧。妊娠期应如何合理用药并保证母婴安全至关重要。妊娠期应如何合理用药并保证母婴安全至关重要。药物在孕药物在孕妇体内的妇体内的 吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排
2、泄均有不同程均有不同程度的改变。度的改变。第第1节节 妊娠期药代动力学特点妊娠期药代动力学特点妊娠期药物的吸收妊娠期药物的吸收药物口服时，生物利用度与其吸收相关。药物口服时，生物利用度与其吸收相关。妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，口服药物的口服药物的吸收延缓吸收延缓，峰值后推、偏低。，峰值后推、偏低。早孕时呕吐频繁的孕妇早孕时呕吐频繁的孕妇,口服药物的效果更受影口服药物的效果更受影响。响。分布容积增加：分布容积增加：孕妇血容量约增加，心排出孕妇血容量约增加，心排出量增加，体液总量平均增加
3、量增加，体液总量平均增加8000m1 血浆蛋白结合率降低：血浆蛋白结合率降低：妊娠期白蛋白减少；妊娠期白蛋白减少；很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇用药效力据，游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。增高。妊娠期药物的代谢妊娠期药物的代谢妊娠期肝微粒体酶活性有所妊娠期肝微粒体酶活性有所增加增加。例如：苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能例如：苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝
4、清除速度减慢药物从肝清除速度减慢妊娠期药物的排泄妊娠期药物的排泄孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约过率增加约50，主要从尿中排出的药物，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快。从肾排出的过程加快。晚期仰卧位时和妊高症患者肾血流量减少，晚期仰卧位时和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，应加以重视。药物排泄减慢减少，应加以重视。第第2节节 药物在胎盘的转运药物在胎盘的转运 在妊娠的整个过程中，母体在妊娠的整个过程中，母体-胎盘胎盘-胎儿形成胎儿形成一个生物学和
5、药代动力学的单位，三者中胎盘一个生物学和药代动力学的单位，三者中胎盘这一胎儿的特殊器官起着重要的传送作用。这一胎儿的特殊器官起着重要的传送作用。胎盘转运药物的方式胎盘转运药物的方式q1 1简单扩散：脂溶性或分子量小于简单扩散：脂溶性或分子量小于10001000的药物的药物q2.2.易化扩散：如葡萄糖易化扩散：如葡萄糖q3 3主动转运主动转运 需消耗能量，氨基酸、水溶性维需消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血。生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血。q4 4胞饮作用胞饮作用 蛋白质类、病毒及抗体等经此种蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运方式转运Na+-K+ATP p
6、ump can catalyze the formation of ATP under laboratory condition药物通过胎盘的影响因素药物通过胎盘的影响因素 1.1.药物的脂溶性药物的脂溶性:脂溶性高的药物易经胎盘扩散进脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环。入胎儿血循环。2.2.药物分子的大小药物分子的大小:分子量小的药物易通过胎盘。分子量小的药物易通过胎盘。3.3.药物的离解程度药物的离解程度:离子化程度低的经胎盘渗透离子化程度低的经胎盘渗透较快。较快。4.4.与蛋白的结合力与蛋白的结合力:药物与蛋白的结合力与通过药物与蛋白的结合力与通过胎盘的药量成反比。胎盘的药量成反比
7、。5.5.胎盘血流量胎盘血流量:胎盘血流量对药物经胎盘的转运胎盘血流量对药物经胎盘的转运有明显影响。有明显影响。第第3节节 胎儿的药代动力学特点胎儿的药代动力学特点q1药物在胎儿体内的吸收药物在胎儿体内的吸收q2胎儿药物分布胎儿药物分布q3胎儿的药物代谢胎儿的药物代谢q4胎儿的药物排泄胎儿的药物排泄 第第 4 节节 妊娠期合理用药问题妊娠期合理用药问题 着床前期：虽对药物高度敏感，但如受到药物损害严重，着床前期：虽对药物高度敏感，但如受到药物损害严重，可造成极早期的流产，不必过分忧虑。可造成极早期的流产，不必过分忧虑。器官发生期：在受孕后的器官发生期：在受孕后的312周左右，是胚胎、胎儿周左右
8、，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，是药物致畸最敏各器官处于高度分化、迅速发育阶段，是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别慎重。感的时期。故此期用药应特别慎重。胎儿形成期：胎儿形成期：12周至足月，器官形成已大致完成，药物周至足月，器官形成已大致完成，药物致畸的敏感性降低；但生殖系统与神经系统可因有害药致畸的敏感性降低；但生殖系统与神经系统可因有害药物致畸。物致畸。用药与致畸的关系用药与致畸的关系 药物致畸性的评定药物致畸性的评定 经临床实践证明有致畸作用的药物经临床实践证明有致畸作用的药物：乙醇乙醇 抗肿瘤药物抗肿瘤药物 如白消安、氮芥、环磷酰胺、甲氨如白消安、氮芥、环磷酰胺、
9、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶等。蝶呤、氟尿嘧啶等。抗生素抗生素 青霉胺、四环素、氯霉素等。青霉胺、四环素、氯霉素等。性甾体激素性甾体激素 如乙烯雌酚、氯米芬等。如乙烯雌酚、氯米芬等。其他其他：戊酸钠、苯妥英钠、沙立度胺：戊酸钠、苯妥英钠、沙立度胺(反应停反应停)及及香豆素类香豆素类(如华法林如华法林)。药物对胎儿危害的分类标准药物对胎儿危害的分类标准 美国美国FDA于于1979年，根据动物实验和临床实年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。五类。pA类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全类：动物实验和临床观察未见对
10、胎儿有损害，是最安全的一类，如青霉素钠。的一类，如青霉素钠。pB类：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实，类：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实，或未发现有致畸作用，但无临床验证资料。多种临床常或未发现有致畸作用，但无临床验证资料。多种临床常用药属此类。用药属此类。pC类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究资料证实。但在人类缺乏研究资料证实。pD类：临床有资料表明对胎儿有危害，但疗效肯定，又无类：临床有资料表明对胎儿有危害，但疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥英钠等。代替药物，权衡
11、利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥英钠等。pX类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。妊娠期用药原则妊娠期用药原则单药有效的避免联合用药单药有效的避免联合用药有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药；有无不良影响的新药；小剂量有效的避免用大剂量。小剂量有效的避免用大剂量。早孕期间避免使用早孕期间避免使用C类、类、D类和类和X类药物。类药物。若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。药物，则应终止妊娠。妊娠期常用药物妊娠期常用药物 p抗感染药物抗感染药物p强心和抗
12、心律失常药强心和抗心律失常药 p抗高血压药抗高血压药 p抗惊厥药抗惊厥药 p平喘药平喘药 p降血糖药降血糖药 p止吐药止吐药 p肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 p性激素类药性激素类药 抗感染药物抗感染药物p抗生素抗生素p抗真菌药抗真菌药 p抗寄生虫病药抗寄生虫病药 p抗病毒药抗病毒药 抗 生 素抗 生 素大部分的抗生素属于大部分的抗生素属于A类或类或B类，对胚类，对胚胎、胎儿的危害小，可安全应用。胎、胎儿的危害小，可安全应用。p链霉素、庆大霉素和卡那霉素对听神经有损害；链霉素、庆大霉素和卡那霉素对听神经有损害；p氯霉素可导致氯霉素可导致“灰婴综合征灰婴综合征”；p四环素可致乳牙色素沉着和骨骼发育
13、迟缓；四环素可致乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓；p呋喃妥因可能导致溶血；呋喃妥因可能导致溶血；p磺胺类药物致核黄疸。磺胺类药物致核黄疸。这些药物妊娠期不宜应用。这些药物妊娠期不宜应用。p应用克霉唑、制霉菌素未见对胎儿有影响。应用克霉唑、制霉菌素未见对胎儿有影响。p灰黄霉素可致连体双胎；灰黄霉素可致连体双胎；p酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡量利弊。衡量利弊。p酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸的机率。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸的机率。p滴虫性阴道炎应用替硝唑、甲硝唑有争议。甲硝唑在滴虫性阴道炎应用替硝唑、甲硝唑有争议。甲硝唑在动物有
14、致畸作用，但临床未得到证实，孕早期不用为动物有致畸作用，但临床未得到证实，孕早期不用为宜，孕中、晚期可选用。宜，孕中、晚期可选用。p抗疟原虫的奎宁致畸作用较肯定应禁用；抗疟原虫的奎宁致畸作用较肯定应禁用；p氯喹的安全性相对较大，在疟疾高发区使用，利大于氯喹的安全性相对较大，在疟疾高发区使用，利大于弊。弊。抗寄生虫病药抗寄生虫病药强心和抗心律失常药强心和抗心律失常药 p大多数对胎儿是安全的，常用的洋地黄制剂，大多数对胎儿是安全的，常用的洋地黄制剂，能迅速经胎盘进入胎儿体内，尚未见有对胎能迅速经胎盘进入胎儿体内，尚未见有对胎儿不良影响的报道。儿不良影响的报道。p近年用地高辛及抗心律失常药物如奎尼丁
15、、近年用地高辛及抗心律失常药物如奎尼丁、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，并取得疗效。常，并取得疗效。抗高血压抗高血压药药p 普萘洛尔治疗妊娠期心动过速，迄今无致畸的报道；普萘洛尔治疗妊娠期心动过速，迄今无致畸的报道；p 中枢性抗高血压药如甲基多巴，可乐定等列为中枢性抗高血压药如甲基多巴，可乐定等列为C类药，孕类药，孕期慎用；期慎用；p 硝苯地平及肼屈嗪也属硝苯地平及肼屈嗪也属C类药物；类药物；p 不含巯基的血管紧张素转换酶抑制药如螺普利既是第一不含巯基的血管紧张素转换酶抑制药如螺普利既是第一线降压药，也是治疗心衰的一线药物，必要时孕期可慎线降压药
16、，也是治疗心衰的一线药物，必要时孕期可慎用。用。抗惊厥药抗惊厥药 常用的水合氯醛，未发现不良作用；常用的水合氯醛，未发现不良作用；适量应用硫酸镁治疗妊高症；适量应用硫酸镁治疗妊高症；临床最常用的抗惊厥药是苯妥英钠，使用时要权衡临床最常用的抗惊厥药是苯妥英钠，使用时要权衡利弊：利弊：一方面实验室及临床资料均证明，长期用药可致畸，一方面实验室及临床资料均证明，长期用药可致畸，分娩过程应用对新生儿有不同程度的抑制作用；分娩过程应用对新生儿有不同程度的抑制作用；另一方面应用此药抗惊厥可获得显著疗效。另一方面应用此药抗惊厥可获得显著疗效。平喘药平喘药 p氨茶碱治疗哮喘，临床常用，但应注意剂量氨茶碱治疗哮
17、喘，临床常用，但应注意剂量和用药时间，属和用药时间，属C类药；类药；p近年应用近年应用拟交感药如特布他林，疗效较满意，拟交感药如特布他林，疗效较满意，对胎儿相对安全，属对胎儿相对安全，属B类药。类药。p当急性发作哮喘时，可皮下注射肾上腺素，当急性发作哮喘时，可皮下注射肾上腺素，但要及时停药，不可长期应用。但要及时停药，不可长期应用。降血糖药降血糖药 胰岛素使妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率由胰岛素使妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率由60下降至下降至3。药物治疗时，甲苯磺丁脲有致畸作用的报道，苯药物治疗时，甲苯磺丁脲有致畸作用的报道，苯乙双胍可使新生儿黄疸加重，均属乙双胍可使新生儿黄疸加重，均属D类
18、药；类药；第二代磺酰脲类口服降血糖药孕妇禁用。第二代磺酰脲类口服降血糖药孕妇禁用。胰岛素为胰岛素为B类药，安全性大，不能通过胎盘，动物类药，安全性大，不能通过胎盘，动物试验无致畸作用，是目前最常用的降血糖药试验无致畸作用，是目前最常用的降血糖药。止吐药止吐药 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素性激素类药性激素类药q妊娠期雄性激素和女性激素均应不用，因可引起妊娠期雄性激素和女性激素均应不用，因可引起男婴女性化，女婴男性化；男婴女性化，女婴男性化；q孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的阴道腺癌、孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的阴道腺癌、透明细胞癌的发生。透明细胞癌的发生。q习惯性流产确定是孕酮不足引起者
19、，应用天然的习惯性流产确定是孕酮不足引起者，应用天然的孕激素黄体酮。不宜大剂量、长时间使用。孕激素黄体酮。不宜大剂量、长时间使用。分娩期临床用药分娩期临床用药 哺乳期临床合理用药哺乳期临床合理用药p一是药物分布到乳汁中的数量；一是药物分布到乳汁中的数量；p二是新生儿能从母乳中摄入药物的量。二是新生儿能从母乳中摄入药物的量。药物从母乳进入新生儿体内药物从母乳进入新生儿体内的数量，与两方面因素有关的数量，与两方面因素有关p新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性
20、低，使新生儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中新生儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。毒。p哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲状腺药及喹哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲状腺药及喹诺酮类；诺酮类；p应用甲硝唑及放射性药物时，应暂停哺乳。应用甲硝唑及放射性药物时，应暂停哺乳。p哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证，适时适量哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证，适时适量应用。应用。思考题思考题p1、妊娠期的药代动力学特点是什么？、妊娠期的药代动力学特点是什么？p2、药物通过胎盘屏障的影响因素有哪些？、药物通过胎盘屏障的影响因素有哪些？p3、药物对胎儿危害的的分类标准。、药物对胎
21、儿危害的的分类标准。p4、妊娠期用药的原则。、妊娠期用药的原则。新生儿的临床用药新生儿的临床用药v新生儿对药物反应的特点新生儿对药物反应的特点 v 新生儿药代动力学的特点新生儿药代动力学的特点v 新生儿药物监测的重要性及常用药物新生儿药物监测的重要性及常用药物 v母乳哺养的新生儿用药母乳哺养的新生儿用药 v新生儿用药的特有反应新生儿用药的特有反应v新生儿常见疾病的合理用药新生儿常见疾病的合理用药第第1节节 新生儿的特点新生儿的特点。新生儿系指胎儿从出生至生后新生儿系指胎儿从出生至生后28d的小儿。的小儿。因为新生儿的因为新生儿的生理特点而导生理特点而导致药物的致药物的都有不同程度都有不同程度的
22、变化的变化一、药物的吸收与给药途径药物的吸收与给药途径n经胃肠道给药经胃肠道给药 药物的口服吸收主要取决于胃药物的口服吸收主要取决于胃酸度、胃排空时间和病理状态。酸度、胃排空时间和病理状态。n胃肠道外给药胃肠道外给药 皮下或肌内注射，皮下或肌内注射，吸收速度取决于局部血流吸收速度取决于局部血流及药物特性。及药物特性。静脉给药静脉给药，药物直接入血并迅速分布到作用药物直接入血并迅速分布到作用部位，发挥治疗作用，是危重病儿可靠给药途部位，发挥治疗作用，是危重病儿可靠给药途径径。新生儿静脉给药时应注意新生儿静脉给药时应注意v按规定速度给药；按规定速度给药；v有些药物渗出可引起组织坏死；有些药物渗出可
23、引起组织坏死；v反复应用同一血管可产生血栓性静脉反复应用同一血管可产生血栓性静脉炎，应变换注射部位；炎，应变换注射部位；v避免用高浓度溶液避免用高浓度溶液。二、药物的分布二、药物的分布 药物吸收后经血循环迅速分布到全身。药物吸收后经血循环迅速分布到全身。分布与组织大小，脂肪含量，体液的分布与组织大小，脂肪含量，体液的pH值，值，药物的脂溶性和分子量，与蛋白结合的程度药物的脂溶性和分子量，与蛋白结合的程度及生物屏障等因素有关。及生物屏障等因素有关。新生儿药物分布特点新生儿药物分布特点n体液及细胞外液容量大体液及细胞外液容量大n脂肪含量低脂肪含量低 n血浆蛋白结合率低血浆蛋白结合率低 n血脑屏障发
24、育不完善血脑屏障发育不完善 三、药物的代谢药物的代谢n药物代谢的脏器是肝，代谢速度取决于肝大小和药物代谢的脏器是肝，代谢速度取决于肝大小和酶系统的代谢能力。酶系统的代谢能力。n脂溶性药物，需与葡萄糖醛酸、硫酸盐等结合排脂溶性药物，需与葡萄糖醛酸、硫酸盐等结合排出。出。n新生儿葡萄糖醛酸转移酶活性低，药物代谢清除新生儿葡萄糖醛酸转移酶活性低，药物代谢清除率减慢。率减慢。n与葡萄糖醛酸结合后排泄的药物如吲哚美辛、与葡萄糖醛酸结合后排泄的药物如吲哚美辛、水杨酸盐和氯霉素，必须减量和延长给药时间水杨酸盐和氯霉素，必须减量和延长给药时间间隔。间隔。n氯霉素可产生氯霉素可产生“灰婴综合征灰婴综合征”。n新
25、生儿的硫酸结合能力好，可对葡萄糖酸结合新生儿的硫酸结合能力好，可对葡萄糖酸结合力不足起补偿作用。力不足起补偿作用。药物的代谢药物的代谢四、药物的排泄四、药物的排泄 n肾是药物排泄的主要器官。肾是药物排泄的主要器官。n新生儿肾组织结构未发育完全，肾小球数量新生儿肾组织结构未发育完全，肾小球数量较少。较少。n主要以原型由肾小球滤过及肾小管分泌排泄主要以原型由肾小球滤过及肾小管分泌排泄的药物消除较慢。的药物消除较慢。n新生儿肾对酸、碱与水、盐代谢调节能力差，新生儿肾对酸、碱与水、盐代谢调节能力差，应用利尿剂时，易出现酸碱及水盐平衡失调。应用利尿剂时，易出现酸碱及水盐平衡失调。第第3 3节节 新生儿药
26、物监测的重要性新生儿药物监测的重要性n日龄、胎龄、病理等因素使不同的药物代谢有日龄、胎龄、病理等因素使不同的药物代谢有较大差异。新生儿时期个体差别较任何年龄组较大差异。新生儿时期个体差别较任何年龄组均大。均大。n多数常用药物如抗生素、抗惊厥药等不能只根多数常用药物如抗生素、抗惊厥药等不能只根据治疗反应来决定用药。据治疗反应来决定用药。n新生儿新生儿药物安全及中毒范围较窄，不良反应发药物安全及中毒范围较窄，不良反应发生率较儿童及成人高生率较儿童及成人高23倍。倍。需检测血药浓度的药物需检测血药浓度的药物庆大霉素；庆大霉素；头孢噻肟钠；头孢噻肟钠；地高辛；地高辛；苯巴比妥；苯巴比妥；氨茶碱；氨茶碱
27、；氯霉素氯霉素 第第4节节 母乳哺养的新生儿用药母乳哺养的新生儿用药n哺乳期应禁用的药物哺乳期应禁用的药物 n哺乳期应慎用的药物哺乳期应慎用的药物 n暂停授乳的药物暂停授乳的药物 第第5节节 新生儿用药的特有反应新生儿用药的特有反应n对药物有超敏反应对药物有超敏反应 n药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸 n高铁血红蛋白症高铁血红蛋白症 n出出 血血 n神经系统毒性反应神经系统毒性反应n灰婴综合征灰婴综合征 药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸 n生理性黄疽生理性黄疽 n易引起新生儿溶血或黄疸的药物易引起新生儿溶血或黄疸的药物 n药物引起
28、黄疸或溶血的途径药物引起黄疸或溶血的途径 n胆红素脑病发病机制胆红素脑病发病机制 n新生儿黄疸的药物治疗新生儿黄疸的药物治疗 新生儿黄疸的药物治疗新生儿黄疸的药物治疗n酶诱导剂酶诱导剂 苯巴比妥和尼可刹米苯巴比妥和尼可刹米 n抑制溶血过程抑制溶血过程 泼尼松或氢化可的松泼尼松或氢化可的松n减少胆红素形成减少胆红素形成 n输注白蛋白输注白蛋白 第第6 6节节 新生儿常见疾病的合理用药新生儿常见疾病的合理用药 v新生儿窒息新生儿窒息 v新生儿惊厥新生儿惊厥v新生儿败血症新生儿败血症 v新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿窒息新生儿窒息常见原因：胎儿窘迫、呼吸中枢受抑制或损害。常见原因：
29、胎儿窘迫、呼吸中枢受抑制或损害。新生儿窒息的药物治疗：新生儿窒息的药物治疗：v1纠正酸中毒纠正酸中毒 v2心内注射强心剂心内注射强心剂 v3.给氧给氧v4预防感染预防感染新生儿惊厥新生儿惊厥常见原因常见原因 缺氧缺血性脑病，颅内出血及低血钙。缺氧缺血性脑病，颅内出血及低血钙。惊厥治疗惊厥治疗 主要是积极治疗原发病，纠正生化代谢失调主要是积极治疗原发病，纠正生化代谢失调和抗惊厥药物的应用。和抗惊厥药物的应用。新生儿惊厥的治疗新生儿惊厥的治疗v纠正生化代谢失调纠正生化代谢失调 1纠正低血糖纠正低血糖2纠正低血钙纠正低血钙3纠正低血镁纠正低血镁 4.纠正维生素纠正维生素B6缺乏或依赖缺乏或依赖v抗惊
30、厥药物的应用抗惊厥药物的应用 1苯巴比妥苯巴比妥 2苯妥英钠苯妥英钠 3地西泮地西泮 4水合氯醛水合氯醛新生儿败血症新生儿败血症n常见的疑难重症，病死率较高。一旦疑为败血常见的疑难重症，病死率较高。一旦疑为败血症，应及时取血培养，立即治疗。症，应及时取血培养，立即治疗。n新生儿病情进展快，须迅速控制感染。新生儿病情进展快，须迅速控制感染。n用药以静脉用药为宜。用药以静脉用药为宜。新生儿败血症新生儿败血症n在病原菌未明前，在选用抗生素时，应兼顾在病原菌未明前，在选用抗生素时，应兼顾球菌和杆菌；出生日龄大于球菌和杆菌；出生日龄大于7d者，可考虑选者，可考虑选用阿米卡星加第三代头孢菌素，静脉给药。用
31、阿米卡星加第三代头孢菌素，静脉给药。n新生儿的血脑屏障功能差，处理不当，易发新生儿的血脑屏障功能差，处理不当，易发展为化脓性脑膜炎，其病死率高。展为化脓性脑膜炎，其病死率高。n提高新生儿败血症的治疗效果，加强支持治提高新生儿败血症的治疗效果，加强支持治疗疗。新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿呼吸窘迫综合征是指出生后不久，出现的进新生儿呼吸窘迫综合征是指出生后不久，出现的进行性呼吸困难，乃至呼吸衰竭。行性呼吸困难，乃至呼吸衰竭。病因主要是缺乏肺泡表面活性物质。病因主要是缺乏肺泡表面活性物质。病理特点是肺泡壁及细支气管壁上复以嗜伊红的透病理特点是肺泡壁及细支气管壁上复以嗜伊红的透明膜
32、和肺不张，又称新生儿透明膜病。明膜和肺不张，又称新生儿透明膜病。新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征治疗是保暖、给氧、纠正电解质紊乱和酸中毒治疗是保暖、给氧、纠正电解质紊乱和酸中毒并给予抗生素预防感染，伴水肿者给予降压。并给予抗生素预防感染，伴水肿者给予降压。氧疗时，最好先雾化，以面罩给氧为宜，正压氧疗时，最好先雾化，以面罩给氧为宜，正压给氧时浓度以给氧时浓度以40为宜，以间断给氧为宜。为宜，以间断给氧为宜。思考题思考题n1、试述新生儿药代动力学的特点？、试述新生儿药代动力学的特点？n2、新生儿药物监测的重要性及常见药物。、新生儿药物监测的重要性及常见药物。老年人的用药问题老年人的用药问题
33、v衰老的特征与学说衰老的特征与学说 v老年人机体各系统组织结构与生理、老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化生化功能的变化 v老年人药动学与药效学的特点老年人药动学与药效学的特点v老年患者用药的基本原则老年患者用药的基本原则v老年患者常用治疗药物注意事项老年患者常用治疗药物注意事项 衰老的特征（老年人的形态与功能的表现）衰老的特征（老年人的形态与功能的表现）衰老的学说衰老的学说(一一)遗传程序学说遗传程序学说(genetic programtheory)(二二)自由基学说自由基学说(Free radical theory)(三三)免疫学说免疫学说(immunological theor
34、y)(四四)交联学说交联学说(cross linkage theory)(五五)端粒缩短学说端粒缩短学说(short-telomere theory)老年人机体各系统组织结构与生老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化理、生化功能的变化q一、心血管系统的变化一、心血管系统的变化q二、呼吸系统的变化二、呼吸系统的变化q三、消化系统的变化三、消化系统的变化 q四、泌尿系统的变化四、泌尿系统的变化 q五、神经系统的变化五、神经系统的变化q六、内分泌系统的变化六、内分泌系统的变化q七、免疫功能的变化七、免疫功能的变化老年人药动学与药效学的特点老年人药动学与药效学的特点 n老年人药动学老年人药动学
35、特点特点 n老年人药效学特点老年人药效学特点 老年人药动学特点老年人药动学特点 药物的吸收药物的吸收1胃pH的影响 2胃肠活动度的影响 3胃肠与肝血流的影响 药物的分布药物的分布1.机体组成成分的影响2.血浆蛋白结合率改变的影响药物的代谢药物的代谢 n药物代谢器官是肝，肝对药物的代谢受很多因素药物代谢器官是肝，肝对药物的代谢受很多因素的影响；的影响；n老年人肝重量的降低、肝细胞数的减少、肝血流老年人肝重量的降低、肝细胞数的减少、肝血流量减少，首关效应显著的药物生物利用度增加；量减少，首关效应显著的药物生物利用度增加；n老年人肝药酶活性降低，使药物代谢能力下降、老年人肝药酶活性降低，使药物代谢能
36、力下降、减慢、消除半衰期延长；减慢、消除半衰期延长；药物的排泄药物的排泄n肾脏是多数药物排泄器官；肾脏是多数药物排泄器官；n老年人肾重量降低，肾小球数目减少，肾小老年人肾重量降低，肾小球数目减少，肾小管排泌与再吸收功能下降；管排泌与再吸收功能下降；n在使用主要通过肾排泄的药物时应注意减量：在使用主要通过肾排泄的药物时应注意减量：如氨基苷类抗生素、地高辛、苯巴比妥、如氨基苷类抗生素、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲类降血糖药等。磺酰脲类降血糖药等。否则因排泄缓慢，半衰期延长，易导致药否则因排泄缓慢，半衰期延长，易导致药物不良反应。物不良反应。老年人药效学特点老年人药效学特点n心血管系统变化对药效学的影响
37、心血管系统变化对药效学的影响n神经系统变化对药效学的影响神经系统变化对药效学的影响n内分泌系统的变化对药效学的影响内分泌系统的变化对药效学的影响 心血管系统变化对药效学的影响心血管系统变化对药效学的影响 n老年人每搏心输出量、心脏指数及动脉顺应性下降，老年人每搏心输出量、心脏指数及动脉顺应性下降，总外周阻力上升，压力感受器的敏感性降低。总外周阻力上升，压力感受器的敏感性降低。n对缺氧、儿茶酚胺等刺激的反应明显下降，对对缺氧、儿茶酚胺等刺激的反应明显下降，对受受体激动药和阻断药反应性均降低，应用降压药、利体激动药和阻断药反应性均降低，应用降压药、利尿药易引起直立性低血压。尿药易引起直立性低血压。
38、n老年人肝合成凝血因子的能力衰退，血管发生退行老年人肝合成凝血因子的能力衰退，血管发生退行性病变，止血反应减弱，对肝素和口服抗凝血药物性病变，止血反应减弱，对肝素和口服抗凝血药物非常敏感、一般治疗剂量可引起持久血凝障碍，并非常敏感、一般治疗剂量可引起持久血凝障碍，并有自发性内出血的危险。有自发性内出血的危险。神经系统变化对药效学的影响神经系统变化对药效学的影响n老年人脑萎缩，脑神经细胞数目减少，脑血流量老年人脑萎缩，脑神经细胞数目减少，脑血流量降低，导致中枢神经系统机能减退。降低，导致中枢神经系统机能减退。n中枢抑制药的作用增强，如服用巴比妥类催眠药中枢抑制药的作用增强，如服用巴比妥类催眠药后
39、，常见兴奋躁狂或次晨的宿醉现象；后，常见兴奋躁狂或次晨的宿醉现象；n 吗啡的镇痛作用时间显著地长于年轻人，呼吸吗啡的镇痛作用时间显著地长于年轻人，呼吸更易抑制；更易抑制；n 地西泮引起的醒后困倦或定位不准反应；地西泮引起的醒后困倦或定位不准反应；n中枢抑制性降压药利血平或氯丙嗪、抗组胺药及中枢抑制性降压药利血平或氯丙嗪、抗组胺药及皮质激素等引起明显的精神抑郁和自杀倾向；皮质激素等引起明显的精神抑郁和自杀倾向；n氨基苷类抗生素、依他尼酸易致听力损害等。氨基苷类抗生素、依他尼酸易致听力损害等。内分泌系统的变化对药效学的影响内分泌系统的变化对药效学的影响n老年人各种激素受体数量的改变，导致对药物反老
40、年人各种激素受体数量的改变，导致对药物反应性的差别。应性的差别。n老年人对胰岛素和葡萄糖的耐受力下降，大脑对老年人对胰岛素和葡萄糖的耐受力下降，大脑对低血糖的耐受力亦差，使用胰岛素，易引起低血低血糖的耐受力亦差，使用胰岛素，易引起低血糖反应或昏迷。糖反应或昏迷。n老年人的免疫功能减弱，当无肝、肾功能障碍患老年人的免疫功能减弱，当无肝、肾功能障碍患者，感染时抗菌药物的剂量可稍增加或疗程适当者，感染时抗菌药物的剂量可稍增加或疗程适当延长，以防感染复发。延长，以防感染复发。老年患者用药的基本原则老年患者用药的基本原则 n选药合理选药合理 n合适的剂型和恰当的剂量合适的剂型和恰当的剂量 n掌握用药最佳
41、时间掌握用药最佳时间 n控制嗜好与饮食控制嗜好与饮食 n提高对用药的依从性提高对用药的依从性 选药合理选药合理老年人在用药前应了解病史，用药史及目前老年人在用药前应了解病史，用药史及目前用药情况，做出正确的诊断，明确用药指征，用药情况，做出正确的诊断，明确用药指征，选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除病因的药物；消除病因的药物；老年人除急症或器质性病变外，应尽量少使老年人除急症或器质性病变外，应尽量少使用药物。用药物。当老年患者必需用药物时，则应用最少药物当老年患者必需用药物时，则应用最少药物最小有效剂量，一般不超过最小有效剂量，一般不超过34种
42、药物的伍用，种药物的伍用，以避免药物相互作用。以避免药物相互作用。合适的剂型和恰当的剂量合适的剂型和恰当的剂量v 老年人用药应从小剂量开始，根据具体情况，最好是监老年人用药应从小剂量开始，根据具体情况，最好是监测血药浓度与肾功能降低，实行剂量个体化；测血药浓度与肾功能降低，实行剂量个体化；v 老年人吞咽片剂或胶囊有困难，宜选用颗粒剂、口服液老年人吞咽片剂或胶囊有困难，宜选用颗粒剂、口服液或喷雾剂；或喷雾剂；v 病情紧急者可静注或静滴给药。病情紧急者可静注或静滴给药。v 老年人由于胃肠功能减退和不稳定，将影响缓、控释药老年人由于胃肠功能减退和不稳定，将影响缓、控释药物制剂的释放，不宜使用缓、控释
43、药物制剂。物制剂的释放，不宜使用缓、控释药物制剂。掌握用药最佳时间掌握用药最佳时间v对消化道具刺激性的如四环素、铁剂等饭后给药；对消化道具刺激性的如四环素、铁剂等饭后给药；v健胃药、利胆药、抗酸药、胃肠解痉药、驱肠虫药、健胃药、利胆药、抗酸药、胃肠解痉药、驱肠虫药、盐类泻药等宜在饭前服用。盐类泻药等宜在饭前服用。v掌握最佳时间的用药，是提高药物疗效和减少不良反掌握最佳时间的用药，是提高药物疗效和减少不良反应的重要措施。应的重要措施。胰岛素治疗糖尿病，上午胰岛素治疗糖尿病，上午10点钟用药，降血糖作点钟用药，降血糖作用强。用强。对需长期应用皮质激素，病情控制后，宜将对需长期应用皮质激素，病情控制
44、后，宜将2d的的给药总量隔日上午给药总量隔日上午8点一并给予，既可填补皮质激素点一并给予，既可填补皮质激素低谷期，又减少对低谷期，又减少对肾上腺皮质功能的抑制。肾上腺皮质功能的抑制。控制嗜好与饮食控制嗜好与饮食n用药期间控制烟、酒、茶嗜好及日常饮食，烟、用药期间控制烟、酒、茶嗜好及日常饮食，烟、酒可诱导肝微粒体药酶系统，使某些药物血药浓酒可诱导肝微粒体药酶系统，使某些药物血药浓度降低。度降低。n铁剂、氟奋乃静、氟哌利多不宜与茶饮料同服，铁剂、氟奋乃静、氟哌利多不宜与茶饮料同服，因形成沉淀不易吸收。因形成沉淀不易吸收。n食物营养可纠正老年人低蛋白血症、食物营养可纠正老年人低蛋白血症、B族维生素族
45、维生素缺乏。缺乏。n服用四环素、多西环素时切忌同饮牛奶。服用四环素、多西环素时切忌同饮牛奶。控制嗜好与饮食控制嗜好与饮食n糖尿病患者若不控制饮食，则降血糖药糖尿病患者若不控制饮食，则降血糖药物是决不可能取得满意疗效的；物是决不可能取得满意疗效的；n强心苷、降血压药要取得的较佳疗效，强心苷、降血压药要取得的较佳疗效，需限制食物中的盐分；需限制食物中的盐分；n使用利尿药治疗时，应限制含钾盐丰富使用利尿药治疗时，应限制含钾盐丰富的食物。的食物。提高对用药的依从性提高对用药的依从性依从依从性性(compliance)是指谨慎地遵照医嘱服药的程度。老年人依从性差的原因老年人依从性差的原因q老年患者依从性
46、差的原因有注意力老年患者依从性差的原因有注意力不集中，记忆力下降，固执己见和不集中，记忆力下降，固执己见和产生偏见、用药多且复杂；产生偏见、用药多且复杂；q特别是痴呆、抑郁症或独居孤寡患特别是痴呆、抑郁症或独居孤寡患者，更应警惕防止误服和过量服药；者，更应警惕防止误服和过量服药；n提高依从性的提高依从性的 方法：简化治疗方案，用药方法：简化治疗方案，用药宜简单，减少用药次数和合并用药、耐心宜简单，减少用药次数和合并用药、耐心解释处方所开药物的应用目的、剂量、用解释处方所开药物的应用目的、剂量、用法及疗程。法及疗程。n应取得家属、邻居、亲友的协助监督，最应取得家属、邻居、亲友的协助监督，最好是在
47、社区医疗保健监控下用药。好是在社区医疗保健监控下用药。提高对用药的依从性提高对用药的依从性老年患者常用治疗药物老年患者常用治疗药物 q抗抗 菌菌 药药 q中枢神经系统药物中枢神经系统药物q心血管系统药物心血管系统药物 q内分泌系统药物内分泌系统药物抗抗 菌菌 药药 n老年患者的抗感染治疗原则：老年患者的抗感染治疗原则：n老年患者常有肝功障碍，主要经肝灭活的抗生素老年患者常有肝功障碍，主要经肝灭活的抗生素如氯霉素、红霉素、新霉素、四环素等，应慎用或如氯霉素、红霉素、新霉素、四环素等，应慎用或禁用。禁用。n老年患者有肾功能减退，药物肾清除减慢，氨基老年患者有肾功能减退，药物肾清除减慢，氨基苷类、四
48、环素类、氨苄西林、羧苄西林，应根据肾苷类、四环素类、氨苄西林、羧苄西林，应根据肾功减退情况，适当减量或延长给药间隔时间。功减退情况，适当减量或延长给药间隔时间。n老年患者患感染性疾病，宜选用青霉素类和头孢老年患者患感染性疾病，宜选用青霉素类和头孢菌素类、氟喹诺酮类杀菌药。抗菌药物一旦选定，菌素类、氟喹诺酮类杀菌药。抗菌药物一旦选定，在疗效未确定之前，疗程不应少于在疗效未确定之前，疗程不应少于5d5d，不超过，不超过14d14d。中枢神经系统药物中枢神经系统药物 一、一、镇静催眠药镇静催眠药老年人对巴比妥类敏感性增高，尽可能老年人对巴比妥类敏感性增高，尽可能不用；不用；苯二氮草类，虽亦有宿醉现象
49、、药物依苯二氮草类，虽亦有宿醉现象、药物依赖性等不良反应，但安全范围较大，老赖性等不良反应，但安全范围较大，老年人适用。年人适用。中枢神经系统药物中枢神经系统药物 二二、抗精神失常药、抗精神失常药v吩噻嗪类、硫杂蒽类及丁酰苯类老年人较吩噻嗪类、硫杂蒽类及丁酰苯类老年人较敏感，不适用；敏感，不适用；v氟哌利多抗精神病作用强，尤适用于老年氟哌利多抗精神病作用强，尤适用于老年人，注意锥体外系不良反应。人，注意锥体外系不良反应。v治疗焦虑症常用地西泮，安全范围大，剂治疗焦虑症常用地西泮，安全范围大，剂量应从小开始。量应从小开始。中枢神经系统药物中枢神经系统药物 二、抗精神失常药二、抗精神失常药v老年人
50、抑郁症首选马普替林亦可选用阿米老年人抑郁症首选马普替林亦可选用阿米替林替林。v帕金森病帕金森病(Parkinsons disease，PD)首首选治疗药左旋多巴，常与增效药卡比多巴选治疗药左旋多巴，常与增效药卡比多巴(carbidopa)合用；合用；v也可使用金刚烷胺；也可使用金刚烷胺；v溴隐亭溴隐亭(bromocriptine)与左旋多巴伍用与左旋多巴伍用效果较好。效果较好。心血管系统药物心血管系统药物老年老年高血压高血压首选首选-受体阻断药阿替洛尔、拉贝洛受体阻断药阿替洛尔、拉贝洛尔及钙拮抗药硝苯地平，降压效果好且安全。尔及钙拮抗药硝苯地平，降压效果好且安全。受体阻断药宜与噻嗪类利尿药合并
