1、麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎1 麻省总院麻省总院ICU病例分享病例分享 -脓毒症：要想诊断不容易脓毒症：要想诊断不容易ICU ICU 邢周雄邢周雄麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎2 病例分享病例分享 -脓毒症：要想诊断不容易脓毒症：要想诊断不容易 Turbett SE.A man with fever,thrombocytopenia,and renal failure.N Engl J Med.2014 May麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎3病例介绍：起病时病例介绍：起病时 病史：病史：一个一个59岁男性患者因发热、意识模糊、血小板减少、皮疹和肾功岁男性患者因发热、意识模糊、血小
2、板减少、皮疹和肾功能不全入院。能不全入院。患者三天前在旅行时出现呕吐、出汗。第二天患者自觉发热。第患者三天前在旅行时出现呕吐、出汗。第二天患者自觉发热。第二天晚上患者出现意识障碍，无法言语和站立，但对疼痛刺激有二天晚上患者出现意识障碍，无法言语和站立，但对疼痛刺激有反应。查体：反应。查体：BP 132/82mmHg;PR 110次次/分分;RR 26次次/分分;Sp O2 94%。患者使用纳洛酮醒脑后症状无改善转院。患者使用纳洛酮醒脑后症状无改善转院。麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎4病例介绍：第一次转院病例介绍：第一次转院 转院后转院后 T 40.1C;BP 103/71mmHg;PR 1
3、30次次/分分;RR 36次次/分。患者意识分。患者意识模糊，定向力障碍。模糊，定向力障碍。毒物筛查、全身毒物筛查、全身CT、Hb、WBC、电解质、糖无明显异常。、电解质、糖无明显异常。血小板下降、肝、肾功能不良，乳酸值升高，大便隐血阳性。血小板下降、肝、肾功能不良，乳酸值升高，大便隐血阳性。患者诊断为患者诊断为“脑膜炎脑膜炎”，给以万古霉素等抗感染。因血小板低未，给以万古霉素等抗感染。因血小板低未行腰穿检查。小便混浊。患者留置血和尿培养后转入麻省总院行腰穿检查。小便混浊。患者留置血和尿培养后转入麻省总院ICU。麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎5病例介绍：第二次转院（麻省总院病例介绍：第二次
4、转院（麻省总院ICU）补充病史：补充病史：患者伴随有逆行性遗忘，弥漫性肌痛，颈强直，吞咽痛患者伴随有逆行性遗忘，弥漫性肌痛，颈强直，吞咽痛 既往有痛风，发病前未服用特殊药物，无过敏史，无吸毒史既往有痛风，发病前未服用特殊药物，无过敏史，无吸毒史 住院前十天曾去过内华达州打过猎住院前十天曾去过内华达州打过猎 近期没有拔过牙或接受创伤性操作，没有被蚊子和蜱虫咬过近期没有拔过牙或接受创伤性操作，没有被蚊子和蜱虫咬过麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎6病例介绍：第二次转院（麻省总院病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）查体：查体：T 36.1C;BP 125/81mmHg;PR 101次次/分分;RR
5、 20次次/分分;Sp O2 94%。患者意识模糊。第。患者意识模糊。第一、二心音正常未闻及杂音。一、二心音正常未闻及杂音。腹部体检（腹部体检（-）。皮肤可多发）。皮肤可多发斑点。肌肉有触痛。斑点。肌肉有触痛。逆行性遗忘，生理反射存在逆行性遗忘，生理反射存在麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎7病例介绍：第二次转院（麻省总院病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）辅检辅检血常规：血常规：Hb 125g/L WBC 6千千/mm3 PLT 3.2万万/mm3 外周血涂片外周血涂片:(-)肝功：肝功：总胆总胆51umol/L 直胆直胆42umol/L ALT 128U/L肾功：肾功：Cr 260umo
6、l/L 尿液分析尿液分析:(-)凝血：凝血：PT 17s HIV和伯氏螺旋体和伯氏螺旋体:(-)心肌酶谱：心肌酶谱：CK 1409 U/L CK-MB 13.5ng/ml 肌钙蛋白肌钙蛋白T 0.16ng/ml血气分析：血气分析：PO2 43mmHg PCO2 28mmHg BE-9mmol/L血沉：血沉：37mm/h麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎8病例介绍：第二次转院（麻省总院病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）病情总结病情总结1、59岁男性因岁男性因“发热、意识模糊、皮疹、急性肾衰、血小板减少发热、意识模糊、皮疹、急性肾衰、血小板减少”入入院院2、既往：、既往：10天前曾经去过丛林打
7、猎天前曾经去过丛林打猎3、体检：发热、心跳、呼吸快，皮疹，肌痛，意识模糊、体检：发热、心跳、呼吸快，皮疹，肌痛，意识模糊4、化验：轻度贫血，血小板减少，肝肾功能不全，呼吸衰竭，心肌损害、化验：轻度贫血，血小板减少，肝肾功能不全，呼吸衰竭，心肌损害5、影像：全身、影像：全身CT未见明显异常未见明显异常 SIRS，迅速发生MODS麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎9诊断诊断 1、诊断？、诊断？脓毒症脓毒症感染灶？2 2、鉴别诊断？、鉴别诊断？血液血液 TTP TTP，噬血细胞综合征，噬血细胞综合征 风湿风湿 灾难性抗磷脂抗体综合征灾难性抗磷脂抗体综合征传染传染 蜱媒病、肾综合征出血热、料细胞无形体
8、病蜱媒病、肾综合征出血热、料细胞无形体病等等神经神经 消化消化心血管心血管 中毒中毒肾病肾病呼吸呼吸暴发性流行性脑脊髓膜炎？麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎10诊断诊断 思路思路1 心跳快、呼吸快、发热、低血压、血小板减少和肾功能不全心跳快、呼吸快、发热、低血压、血小板减少和肾功能不全 急性感染、脓毒症急性感染、脓毒症2 手上皮疹手上皮疹 小血管病变小血管病变 腹部皮疹腹部皮疹 中血管病变中血管病变3 弥温性肌痛、无力和血尿弥温性肌痛、无力和血尿 肌炎肌炎4 CK-MB、TnT升高提示心肌损伤升高提示心肌损伤 感染性心内膜炎感染性心内膜炎5 意识障碍、瘀点意识障碍、瘀点 暴发性流行性脑脊髓膜
9、炎暴发性流行性脑脊髓膜炎6 近期打猎近期打猎 蜱媒病（洛杉矶回归热）蜱媒病（洛杉矶回归热）7 血小板减少、轻度贫血、发热、意识障碍和肾功能不全血小板减少、轻度贫血、发热、意识障碍和肾功能不全 TTP麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎11鉴别诊断鉴别诊断 血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTP）TTP五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神损害，五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害发热和肾功能损害支持点：血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害支持点：血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害不支持点：轻度贫血，间接胆红素不高，外周
10、血涂片无破碎红细胞不支持点：轻度贫血，间接胆红素不高，外周血涂片无破碎红细胞 无微血管病性溶血性贫血无微血管病性溶血性贫血 排除TTP麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎12鉴别诊断鉴别诊断 问题问题如果患者破碎红细胞如果患者破碎红细胞1%,且具有中度贫血（如且具有中度贫血（如Hb 80g/L)能诊断能诊断TTP？需要排除假性的外周血涂片破碎红阳性需要排除假性的外周血涂片破碎红阳性需要排除血液浓缩、出血引起的血红蛋白下降需要排除血液浓缩、出血引起的血红蛋白下降需要核实间接胆红素需要核实间接胆红素需要排除其它的溶血性疾病需要排除其它的溶血性疾病麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎13鉴别诊断鉴别诊断
11、 蜱媒病蜱媒病洛杉矶斑点热洛杉矶斑点热支持点：患者曾去丛林打猎、发热、血小板少，肌炎，心肌炎，脑炎支持点：患者曾去丛林打猎、发热、血小板少，肌炎，心肌炎，脑炎小、中血管病变小、中血管病变不支持点：多发在美国中南部及东南部，内华达没有先例不支持点：多发在美国中南部及东南部，内华达没有先例不能排除洛杉矶斑点热麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎14鉴别诊断鉴别诊断 蜱媒病蜱媒病粒细胞无形体病（粒细胞无形体病（发热伴血小板减少综合征）1 埃立可体侵范人中性粒细胞引起埃立可体侵范人中性粒细胞引起 2 发热、白细胞、血小板减少、重症者发生发热、白细胞、血小板减少、重症者发生ARDS及及MODS 3 可通过
12、直接接触危重病人或带菌动物血液传播可通过直接接触危重病人或带菌动物血液传播 4 我国我国06年在安徽报道首例，年在安徽报道首例，2011年河南报道年河南报道70例，武汉协和医院感例，武汉协和医院感染科也报道数例染科也报道数例粒细胞不少 可排除粒细胞无形体病麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎15鉴别诊断鉴别诊断 肾综合征出血热肾综合征出血热由汉坦病毒引起。由鼠类介导。由汉坦病毒引起。由鼠类介导。免疫损害、全身小血管损害免疫损害、全身小血管损害发热，血小板减少，发热，血小板减少，DIC，休克，肾，休克，肾功能不全，三红，三痛，多发淤点，功能不全，三红，三痛，多发淤点，结膜充血结膜充血典型者具有发热
13、期、低血压休克期、典型者具有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期少尿期、多尿期、恢复期麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎16鉴别诊断鉴别诊断 肾综合征出血热肾综合征出血热支持点：发热，血小板减少，休克，肾功能不全，肌痛，血管损害支持点：发热，血小板减少，休克，肾功能不全，肌痛，血管损害不支持点：没有面色潮红，没有典型的皮疹不支持点：没有面色潮红，没有典型的皮疹不能排除肾综合征出血热麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎17鉴别诊断鉴别诊断 患者手上紫癜样皮疹患者手上紫癜样皮疹 血管壁的炎症血管壁的炎症血管腔阻塞血管腔阻塞感染相关的血管病理感染相关的血管病理小血管病变小血管病变 TTP DI
14、C灾难性抗磷脂抗体综合征栓子栓寒（脂肪栓/菌栓/胆固醇栓）感染性心内膜炎感染性心内膜炎 ANCA相关性血管炎非ANCA相关性血管炎直接损伤（洛杉矶斑点热）免疫介导（流行性脑脊髓膜炎）菌栓栓塞（感染性心内膜炎）麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎18迷底迷底 脓毒症：感染性心内膜炎脓毒症：感染性心内膜炎心尖三腔心切面（左心舒张末期）2D及彩色Doppler第一次转院时的血培养回报：阳性麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎19治疗治疗 手中行主动脉瓣置换手中行主动脉瓣置换 发现主动脉根部脓肿并行主动脉根部置换发现主动脉根部脓肿并行主动脉根部置换 培养为金葡菌，静脉使用培养为金葡菌，静脉使用6周的达托霉
15、素周的达托霉素 切除的主动脉瓣及赘生物A 图 H-E染色、低倍镜 B图 革兰染色、高倍镜麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎20讨论 急性发热、肾功能不全、血小板减少、皮疹、意识障急性发热、肾功能不全、血小板减少、皮疹、意识障碍最常常要考虑到的诊断包括碍最常常要考虑到的诊断包括 1 1、脓毒症（感染性心内膜炎（、脓毒症（感染性心内膜炎（IE IE）、肾综合征出血热、）、肾综合征出血热、蜱媒病、流行性脑脊髓膜炎）蜱媒病、流行性脑脊髓膜炎）2 2、TTPTTP、灾难性抗磷脂抗体综合征、灾难性抗磷脂抗体综合征 25%25%的的IE IE发生在非器质性心脏病和非人工瓣膜置换的患发生在非器质性心脏病和非人
16、工瓣膜置换的患者者 许多许多IE IE患者无吸毒和拔牙史，甚至找不到明确的诱因患者无吸毒和拔牙史，甚至找不到明确的诱因 许多许多IE IE患者心脏体检听不到杂音患者心脏体检听不到杂音麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎21讨论 IE临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。IE及时被检及时被检出依靠临床医师的诊断警觉性，以及出依靠临床医师的诊断警觉性，以及“一旦怀疑立即一旦怀疑立即求证求证”的较低实验检查门槛。的较低实验检查门槛。超声心动图和血培养是诊断超声心动图和血培养是诊断IE的两块基石。的两块基石。本患者手上的皮疹符合本患者手上的皮疹符合DUKE标准中的次要标准免疫标准中的次要标准免疫损害：损害：Janeway损害损害麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎22附录附录麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎23附录附录麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎24附录附录
