1、,山东大学齐鲁医院（青岛） 消化内科 司空银河,胰腺占位性疾病,胰腺的解剖,长：17-20cm，宽：3-5cm， 厚：1.5-2.5cm， 重：82-117g L1-2水平，头颈体尾，胰腺位于腹膜后肾旁前间隙内，在脾静脉前方，胰腺有斜形、横形、S形和马蹄形， 胰头到胰尾逐渐向上、变细 胰头膨大，嵌入十二指肠，下端突出（钩突），钩突包绕SMA、SMV，并有2-5支小静脉汇入SMV,胰腺的解剖,在胰腺表面有一薄层结缔组织形成的胰囊，胰囊结缔组织伸入胰实质，将胰腺分成为许多小叶。 胰头位于十二指肠环内，三面为十二指肠包绕。 胰腺钩突部是胰头下部向左侧突出而形成，可突至肠系膜血管的后方，从3个方面包绕
2、肠系膜上血管。,胰腺的解剖,胰颈为连接胰头的狭窄而薄的部分，其后方为肠系膜上静脉与脾静脉汇合后构成的门静脉，胰颈后方与静脉之间一般为疏松的结缔组织。 胰体与胰尾之间并无明确的界限。脾静脉紧贴在胰体的后方；脾动脉紧靠胰腺上缘，有时在胰腺的后面。 胰尾是胰腺末端变细的部分，伸向脾门。在脾门处，脾血管多位于胰尾的上缘，有时可绕至胰尾的前方。,胰腺的解剖,胰管的解剖 主胰管（Wirsung管），起于胰腺尾部，贯穿胰腺全长。小胰管呈直角汇入主胰管，主胰管的管腔由细变宽，管径一般为23mm，在胰头部34mm；老年时胰腺缩小，主胰管增宽、扭曲。 主胰管达到胰腺头部后，转向下及向后，与胆总管末端交接，穿入十二
3、指肠壁，开口于大乳头。 主胰管末端有胰管括约肌，它是Oddi括约肌的组成部分。,胰腺的解剖,胰管的解剖 副胰管（Santorini管）是背胰的胰管近侧部分的残余，引流胰腺的前、上部分胰液。 副胰管较细，在主胰管的前上方向右行，开口于约在十二指肠大乳头上方2cm处的副乳头。亦有少数情况（1%7.7%）副胰管与肠腔不相通。,胰腺的血供,胰头的血供主要来自GDA、SMA和Spleen A，胰十二指肠上前、后动脉及胰十二指肠下前、后动脉于胰头前、后靠近十二指肠降部互相吻合，形成十二指肠前、后动脉弓，由弓上发出的细小分支供应。 胰体尾部血供多来自于脾动脉的胰背动脉及胃网膜左动脉的短支。,胰腺占位性疾病,
4、临床及影像学表现,胰腺占位性疾病,胰腺癌 -胰腺导管细胞腺癌 -胰腺腺泡细胞癌 胰腺其他肿瘤 -胰腺囊性肿瘤 -胰腺内分泌肿瘤 -其他胰腺少见肿瘤,胰腺癌胰腺导管细胞癌,胰腺导管细胞腺癌，简称胰腺癌，占整个胰腺恶性肿瘤的80%-95%。 位置： 胰头：60-70% 胰体：15-20% 胰尾： 5-10% 弥漫性：1-5% 病理： 高中低分化，多数为高分化腺癌，间质有大量纤维组织 病理上还可分为非囊性粘液腺癌、腺鳞癌、未分化癌、破骨细胞类巨细胞腺癌和多形性癌等亚型。,胰腺癌胰腺导管细胞癌,临床表现 生物学特性：围管性浸润和嗜神经生长 胰头癌-梗阻性黄疸 胰体尾癌持续性腹痛和（或）腰背痛 早期出现
5、淋巴结转移，如胰周、主动脉腔静脉旁和门静脉腹腔动脉干旁淋巴结最易受累 易出现远处转移，肝和肺转移多见 CA19-9和CEA升高多见，尤其前者60-70%呈阳性,胰腺癌胰腺导管细胞癌,CT表现 常规CT平扫：多为等密度，仅局限性轮廓改变或没有改变，平扫易漏诊 平扫间接征象：肿瘤远端胰腺萎缩、胰管不同程度的扩张、或伴有假性潴留性囊肿形成 小胰腺癌：倾向于肿瘤直径2cm 小胰腺癌时可无上述征象,胰腺癌胰腺导管细胞癌,CT表现 增强CT：乏血供 动脉晚期表现为均匀或不均匀的低密度病灶，边缘呈 规则或不规则的环状强化，门脉期或延迟期仍为低密 度， 但与正常胰腺的对比不如动脉期明显 门脉期的意义更在于了解
6、肝脏是否存在转移，以及更好显示门静脉系统血管有无受累,胰腺癌胰腺导管细胞癌,CT表现 中晚期胰腺癌，尤其胰头癌，除胰头肿块外，基本均有肝内胆管、胆总管和胰管不同程度扩张，平扫间接征象：肿瘤远端胰腺萎缩、胰管不同程度的扩张、或伴有假性潴留性囊肿形成 胰体尾癌：肿块影，远端胰腺萎缩少见，胰体癌可有，胰尾癌可侵犯脾静脉和脾门，引起胰源性门脉高压,左图：动脉期 右图：门脉期,双管征,胰腺癌胰腺导管细胞癌,CT表现-肿瘤侵及血管 与附近血管之间的脂肪间隙消失，血管被包绕、狭窄、移位或闭塞。 常累及肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、腹腔干、脾静脉、门静脉。,累及血管,胰腺癌胰腺腺泡细胞癌,临床表现 少见，占所有
7、胰腺外分泌肿瘤的1-2%，多见于老年男性，50%于发现时即有肝和淋巴结的转移 临床表现无特点，主要表现为肿瘤相关的压迫症状,胰腺癌胰腺腺泡细胞癌,临床表现 很少出现黄疸 约15%可出现伴有相关特征性的临床表现，如多关节痛和关节炎，由于脂肪酶活性增高，可有皮下脂肪散在局灶型坏死和外周血嗜酸性粒细胞增多,胰腺癌胰腺腺泡细胞癌,病理 多数为实质肿瘤，伴有坏死区，偶见囊变，肿瘤细胞核圆形、胞质呈颗粒状后嗜酸性染色（PAS阳性）。 免疫组化：各种胰腺酶呈阳性，胰内分泌细胞的标志物常为阴性。,胰腺癌胰腺腺泡细胞癌,CT表现 平扫：肿瘤较大呈低密度或混合密度，边界较清晰，胰腺管、胆道系统扩张不明显 增强：边
8、缘不规则强化或整个病灶不均匀增强 CT表现常不易与胰母细胞瘤和实质性假乳头状瘤鉴别 部分肿瘤血供丰富，特别位于胰头者，动脉晚期可见中等或明显的增强。,左图：平扫期 右图：门脉期,胰腺囊性肿瘤,胰腺囊性肿瘤,三大类 原发肿瘤 继发肿瘤 囊性肿瘤样病变,胰腺囊性肿瘤,常见类型 目前临床上常见和普遍所指胰腺囊性肿瘤包括浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、导管内乳头状黏液腺瘤和实质性假乳头状肿瘤 囊性肿瘤根据良恶性分为囊腺瘤和囊腺癌，根据肿瘤囊性成分可分为浆液性囊性肿瘤和黏液性肿瘤，后者包括黏液性囊性肿瘤和导管内乳头状黏液性肿瘤,浆液性囊腺瘤,临床表现 好发于50-60岁女性，约20%合并肝肾及CNS囊肿 良
9、性，几乎无恶变倾向 无症状或由于肿瘤较大压迫周围结构引起相应症状，但即使肿瘤位于胰头，也很少引起黄疸,浆液性囊腺瘤,病理 分为多囊型和单囊型，以多囊型多见，囊内均含有无色清亮的浆液 多囊型边界清晰，呈多房型小囊（直径2cm），类似海绵状，偶见特征性肿瘤中心瘢痕和钙化 单囊型边界欠清，为单囊，或多个囊聚合，囊径超过2cm，肿瘤中央无瘢痕，囊内壁可见壁结节 显微镜下，囊壁是单层立方上皮细胞，核圆形，PAS阳性，不含黏蛋白。,浆液性囊腺瘤,浆液性囊腺瘤,a：HEx20倍 b：PAS阳性,浆液性囊腺瘤,CT表现-多囊型 平扫：肿块呈圆形或椭圆形，囊壁光整，密度从水样至肌肉样不等，囊壁和囊隔可见线状钙化
10、，偶可见特征性肿瘤中央片状不规则坏死或日光状钙化影，小囊直径多小于1cm 增强：可见囊隔和整个囊壁有不同程度的强化表现，呈蜂窝状或海绵状,浆液性囊腺瘤-多囊型,浆液性囊腺瘤,CT表现-单囊型 平扫：肿瘤较大，边界不规则和欠清晰 增强：见囊壁和囊隔轻度强化，有时可见轻度强化的囊壁小结节。常与胰腺黏液性囊腺瘤或癌不易鉴别，有时也容易与胰腺假性或真性囊肿混淆,浆液性囊腺瘤-单囊型,黏液性囊腺瘤,临床表现 是胰腺最常见的囊性肿瘤，包括囊腺瘤、交界性囊腺瘤和囊腺癌，囊腺瘤具有高度潜在恶性，瘤体越大，癌的可能性也越大 多见于成年女性，年龄多为40-60岁，常位于胰体尾处，直径常超过10cm 临床上，主要为
11、压迫症状，恶性者，CEA和CA19-9可阳性,黏液性囊腺瘤,病理 大体标本，肿瘤表面光整，可见纤维假包膜，单囊或多个子囊，内含黏液，可见出血和坏死组织 显微镜下，囊内壁为柱状上皮细胞，富含黏蛋白， 外层为致密的卵型基质层,黏液性囊腺瘤,黏液性囊腺瘤,a：卵巢样间质,黏液性囊腺瘤,CT表现 平扫：呈多方水样低密度，囊壁厚薄不规则和壁结节，偶可见高密度的钙化影；由于黏液产生，有时肿瘤在CT平扫上可呈高密度 增强：囊壁和分隔可不规则强化 囊壁不规则，分隔厚而不均匀，出现壁结节，强化较明显者，从影像学上提示恶性可能,浆液性与黏液性囊腺瘤,鉴别要点 小囊直径大小为1-2cm者，既可见于浆液性囊腺瘤，亦可
12、见于黏液性囊腺瘤，如果子囊直径2cm更多提示为黏液性囊腺瘤或囊腺癌，但相当薄的间隔、间隔轻度增强和没有临近脏器的侵犯，常是浆液性囊腺瘤区别于囊腺瘤或癌的特征,导管内乳头状黏液性肿瘤,临床表现 intraductal papillary-mucinous tumor/neoplasm 临床特点为渐进性的腹块和腹痛等，肿瘤早期者仅表现上腹部不适和消化不良等症状，预后较好,导管内乳头状黏液性肿瘤,临床表现 主要特点： 男性多见，其他胰腺肿瘤以女性多见 ERCP显示无胰腺导管狭窄，而以胰腺主导管和 （或）分支的扩张为主，内见黏液栓或多个肿瘤乳头状的充盈缺损 扩张的十二指肠乳头或副乳头可见黏液溢出 由于
13、过多的黏液阻碍胰液的分泌，临床症状类似慢性胰腺炎或复发的急性胰腺炎,导管内乳头状黏液性肿瘤,病理 肿瘤在胰腺导管内呈多个乳头状生长，并使胰腺主导管或次级导管呈局限性或弥漫性扩张改变 根据肿瘤分泌黏液多寡和乳头大小分为两型：黏液分泌型：扩张的胰腺内充满凝结的黏液，而肿瘤细胞呈扁平微乳头状生长；乳头绒毛型：除扩张的胰腺导管和导管内充满黏液外，导管内见多发乳头绒毛状生长的肿瘤,导管内乳头状黏液性肿瘤,病理 根据主导管和次级导管受累和扩张分为：主胰管型：主要在主胰管生长并伴主胰管扩张；分支管型：主要在分支导管内生长并伴分支导管扩张，多见于胰头；混合型：肿瘤在主胰管和分支管生长，伴两者均扩张 一般而言
14、，主胰管型和混合型常为恶性或具有恶变倾向，需要手术治疗；对于分支管型，常为良性或交界性，生长缓慢，若肿瘤2cm，可随访观察,导管内乳头状黏液性肿瘤,导管内乳头状黏液性肿瘤,a:胃型：细胞呈高柱状，胞核位于基底部，胞质丰富，淡染而黏稠； b肠型：由柱状细胞形成的高乳头结构组成，该柱状细胞具有假复层细胞核， 胞质呈嗜碱性且上层有含量不等的黏液； c胰胆型：细的分支状乳头结构伴高级别异型增生，细胞呈立方形，核圆且深染， 核仁明显，胞质含少量黏液； d嗜酸型：通常具有复杂的树枝状乳头，表面被覆25层立方及柱状细胞，胞 核大、圆、高度均一，胞核内含有明显的、偏心的核仁，胞质含大量嗜酸性颗粒,导管内乳头状
15、黏液性肿瘤,CT表现 平扫：肿瘤主要局限于胰管内伴胰管的明显扩张，且胰管扩张充满低密度的黏液，内有多发乳头状充盈缺损；乳头状充盈缺损的肿瘤本身较小，为软组织密度 增强：乳头状充盈缺损可有轻至中度的强化 肿瘤继续增大，可经十二指肠乳头突向十二指肠腔内，形成十二指肠腔内充盈缺损 与其他囊性肿瘤的鉴别点为是否与胰管相通,导管内乳头状黏液性肿瘤,与慢性胰腺炎的鉴别 慢性胰腺炎胰腺管的扩张常常不规则，由于纤维组织的增生，使扩张的胰管呈粗细不等的改变 黏液分泌型导管内乳头状黏液性肿瘤，其扩张的胰腺导管往往规则一致,实性假乳头状瘤,临床表现 solid pseudopapillary tumor of pa
16、ncreas,SPTP 较少见，低度恶性或有恶性倾向，好发于20-30岁女性，占所有胰腺肿瘤的1%以下 临床症状不典型，因腹胀、腹痛发现肿块,实性假乳头状瘤,病理 组织学上均由实性区、假乳头状区及两者的过渡区组成，实性瘤巢有丰富的小血管；远离血管的细胞变性坏死后形成假乳头状结构和囊腔 肿瘤呈囊实性多见，很少呈单纯性实性或囊性 可合并出血和钙化 多有完整包膜，厚2-3mm,实性假乳头状瘤,实性假乳头状瘤,CT表现 平扫：多见于胰体尾，2-20cm，肿瘤实性部分呈低或等密度，与胰腺分界清晰，同时有明显出血和坏死，有时可见片状钙化；肿瘤周围可见较厚纤维包膜 增强：动脉期轻度强化，门静脉期继续强化；囊
17、性部分无强化，纤维包膜强化明显,实性假乳头状瘤,实性假乳头状瘤,任何青春期或年轻女性发现胰腺囊性或囊实性肿瘤均应想到本病可能,胰腺内分泌肿瘤,胰腺内分泌肿瘤,分类 功能性：胰岛细胞瘤、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、生长激素释放抑制因子瘤、促肾上腺皮质激素瘤等 非功能性：组织病理学上与功能性肿瘤类似，与功能性肿瘤相对应，但无分泌功能 几乎所有功能性胰腺肿瘤或癌都是富血供的，因而肿瘤动脉晚期增强十分明显，并且持续时间长，至门静脉期增强仍较明显或呈等密度,功能性肿瘤-胰岛细胞瘤,临床表现 临床上有明显特征，即典型的低血糖综合征 发现时肿瘤常较小（小于2cm），位于胰体尾较胰头多见,功能性肿瘤-胰岛细胞瘤
18、,CT表现 平扫：肿瘤常为等密度或低密度，密度常较均匀，边界清晰，偶可见包膜 增强：动脉晚期肿瘤呈明显均匀强化或环状强化；门脉期或延迟期，肿瘤仍有强化，呈高密度或等密度,功能性肿瘤-胰岛细胞瘤,功能性肿瘤-胃泌素瘤,临床表现 Zollinger-Ellison综合征，胃酸分泌增多，导致多发消化性溃疡改变，常见于胃、十二指肠球后部及空肠 瘤体大小1-15mm，好发于胰头、十二指肠第一、第二段，也可发生在胃、肝、骨骼、卵巢和淋巴结等部位 胃泌素瘤三角区：上起胆囊管和胆总管的上部，下至十二指肠的第三段，内至胰腺颈部的交界处（90%发生在此区域内） 恶性者较胰岛素瘤多见，占50%左右,功能性肿瘤-胃泌
19、素瘤,CT表现 平扫：单发或多发，表现类似胰岛素瘤 增强：血供不如胰岛素瘤丰富，多见动脉期的肿瘤呈周边环状强化,功能性肿瘤-胃泌素瘤,非功能性内分泌肿瘤,临床表现 占所有胰腺内分泌肿瘤的30%，临床表现缺乏特异性，就诊时肿瘤常大于5cm，恶性机会较功能性大 即使已经有肝转移，手术切除后，其预后较胰腺癌明显为好,非功能性内分泌肿瘤,病理 组织病理学上与功能性内分泌肿瘤类似，瘤细胞呈多角、立方或柱状，排列成： 花带、小梁或脑回状 腺泡样、腺样或菊形团样 实性细胞巣、团块或弥漫成片 瘤细胞间有丰富的薄壁血管或血窦分隔和纤维细胞等，常见坏死和囊变区，甚至钙化或淀粉样物沉着,非功能性内分泌肿瘤,CT表现
20、 分为如下类型：实质型、纤维实质型、实质坏死型和囊变型，前两者约占70% 实质型和纤维实质型： 平扫：软组织密度影，边界清 增强：实质型强化明显，均匀一致，强化程度类似于主动脉，门脉期或延迟期，强化基本消退，但仍较平扫密度高；纤维实质型强化不如实质型显著,非功能性内分泌肿瘤,CT表现 实质坏死型肿瘤坏死较常见 平扫：肿瘤中间或散在低密度区，边界一般清晰 增强：肿瘤边缘呈规则或不规则的环状强化，对肿瘤内散在坏死者，强化可呈“蜂窝”或“车轮”状改变；肿瘤强化部分的增强方式类似于前两型,非功能性内分泌肿瘤,非功能性内分泌肿瘤,非功能性内分泌肿瘤,胰腺其他肿瘤,胰腺其他少见肿瘤,类癌-血供丰富，CT表现类似胰岛素瘤 胰腺母细胞瘤-均见于婴儿或儿童，平扫低密度或混合密度，强化不明显 胰腺血管球瘤-与肝血管瘤表现类似 胰腺畸胎瘤-可见脂肪、钙化和骨骼影 胰腺脂肪瘤或脂肪肉瘤-脂肪密度,胰腺其他少见肿瘤,淋巴瘤-平扫肿块大，分叶状，可见多个淋巴结融合的改变，增强扫描淋巴结或肿瘤病灶有轻中度不规则强化或均匀强化或延迟强化等 胰腺转移癌-多发圆形小结节，平扫低密度，边界清，强化方式视原发肿瘤的血供而定 胰腺结核-多为囊性低密度混合影，边缘规则或不规则，壁薄，可见钙化影，增强扫面见肿大淋巴结呈环状强化，并融合，类似葡萄串状改变，颇具特征性,Thank you !,
