1、心电图 (Electrocardiogram,ECG),北京医院心内科 曾学寨,第六节,心律失常,一、心律失常概述,正常人的心脏起搏点位于窦房结,并经正常传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏激动的起源或和传导异常,称为心律失常。,一、心律失常概述,1.激动起源异常 （1）窦房结节律异常 （2）激动部分或全部起源于窦房结以外（异位节律） 2.激动的传导异常（传导阻滞或传导途径异常） 3.激动起源和激动的传导异常同时存在,一、心律失常概述,1.激动起源异常 （1）窦房结节律异常 （2）激动部分或全部起源于窦房结以外（异位节律） 2.激动的传导异常（传导阻滞或传导途径异常） 3.激动起源和激动的传导
2、异常同时存在,二、窦性心律及窦性心律失常,凡起源于窦房结的心律称为窦性心律。 1.正常窦性心律(sinus rhythm)的特征: P波在I、II、aVF、V4-6直立，aVR倒置,说明激动起源于窦房结。 正常频率在 60100bpm。,三、窦性心律及窦性心律失常,2.窦性心动过速(sinus tachycardia）,频率100bpm。常见于运动、精神紧张、甲亢等。,三、窦性心律及窦性心律失常,3.窦性心动过缓(sinus bradycardia),频率60bpm。常见于SSS，使用阻滞剂等。,三、窦性心律及窦性心律失常,4.窦性停搏（sinus arrest） 规则的PP突然出现P波脱落，
3、形成长PP，且长PP与短PP不成倍数关系。窦性停搏后常为逸搏。,三、窦性心律及窦性心律失常,4.窦性停搏（sinus arrest） 规则的PP突然出现P波脱落，形成长PP，且长PP与短PP不成倍数关系。窦性停搏后常为逸搏。,三、窦性心律及窦性心律失常,5.病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）窦房结功能低下引起起搏和或传导功能异常，表现为： 持续的窦性心动过缓，HR50bpm； 窦性停搏或窦房阻滞； 在缓慢性心律的基础上，出现室上性快速性心律失常（房速、房扑、房颤）； 病变可累及房室交界区，出现交界性逸搏或房室阻滞。 变时功能不全,四、期前收缩,指起源于窦房结以外
4、的异位起搏点提前发出的激动。又称过早搏动或早搏。是临床最常见的心律失常。根据发生的部位可分为房性、交界性和室性期前收缩，以室性期前收缩最为常见。常表现心慌、脉搏有停顿等（患者经常紧张）。,四、期前收缩,诊断期前收缩有关的术语： 联律间期 异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。 房性期前收缩从异位P波起点到其前的窦性P波起点之间，室性期前收缩从异位QRS波起点到其前的窦性QRS波起点之间。 代偿间期 异位搏动后出现一个较正常心动周期为长的间歇。 代偿间歇=联律间期+代偿间期,期前收缩,1.室性期前收缩 (Premature ventricular contraction,PVC),1.期前出现的QR
5、S-T波，其前无P波或相关的P波； 2.期前的QRS波宽大畸形，0.12s,T波与主波方向相反； 3.往往为完全性代偿间歇；,1.室性期前收缩,2.房性期前收缩 (premature atrial contraction,PAC),1.期前出现的异位P波，其形态与窦性P波不同； 2.PR0.12s； 3.往往为不完全性代偿间歇；,2.房性期前收缩,3.交界性期前收缩 （premature junctional contraction,PJC）,1.期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波； 2.逆行P波（II、III、AVF倒置，AVR直立），PR0.12s； 3.往往为不完全性代偿间歇；,五、
6、异位性心动过速,期前收缩连续出现3次或3次以上。 常见者为：阵发性室上性心动过速和室性心动过速。临床表现为突然心慌并突然终止。,1.阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)包括： 房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia， AVRT） 房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT） 房性心动过速（atrial tachycardia，AT），少见。,1.阵发性室上性心动
7、过速,AVRT,AVNRT既不是简单的房性心动过速,也不是简单的交界性心动过速,它们的发生和维持与心房、心室、房室结及心室等有关。,阵发性室上性心动过速,1.阵发性室上性心动过速,HR160-250bpm, 节律规整，突发突止， QRS形态一般正常。,1.阵发性室上性心动过速,1.阵发性室上性心动过速,2.室性心动过速 （ventricular tachycardia，VT）,连续3次或3次以上的室性期前收缩为室性心动过速。,2.室性心动过速,1. HR140200bpm, 2.QRS波宽大畸形，0.12s, 3.房室分离(如果见到P波,频率慢于QRS波,P与QRS无关)； 4.室性融合波或室
8、性夺获。,2.室性心动过速,2.室性心动过速(房室分离),3.扭转型室性心动过速 （torsade de pointes,TDP）,(1)一系列(3)增宽的QRS波群， (2)以每310个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向。 极易复发或转为心室颤动。,3.扭转型室性心动过速,六、 扑动和颤动,可出现于心房和心室。 是很常见的心律失常。,心房扑动 (atrial flutter,AFL),环绕三尖瓣心房側的大折返机制。表现为心慌等，可经治愈。,心房扑动,（1）P波消失，代之以波，在II、III、AVF等明显； （2）波频率500bpm； （3）心室率一般规则 以固定比例下传，QRS一般不增宽；
9、,心房扑动,心房颤动 (atrial fibrillation，Af),心房内微折返机制。表现为心慌等，可行治疗。,心房颤动,非常常见。表现为心慌等，易发生血栓。 （1）P波消失，代之以f波，在II、III、AVF、V1明显； （2）f波频率350600bpm； （3）心室率绝对不规则，QRS一般不增宽； （4）可出现室内差异性传导（QRS宽大畸形，酷似室性期前收缩）。,心房颤动,心室扑动和颤动,心室扑动（ventricular flutter) 无法辨认波，次分。 心室颤动（ventricular fibrilation）完全消失，呈蠕动波，次分。,心室颤动,七、传导阻滞,常见。有或无症状。
10、 常见的有：窦房阻滞和房室阻滞。可为部分性的或完全性的。,窦房阻滞 （sinoatrial block）,常规心电图不能记录窦房结的电活动，因此，不能诊断一度窦房阻滞；三度窦房阻滞不能和窦性停搏相区别。只有二度窦房阻滞才能根据心电图进行诊断。,窦房阻滞,二度I型窦房阻滞 PP间期逐渐缩短，于出现漏搏后PP间期又突然延长呈文氏现象。有或无症状。,窦房阻滞,二度II型窦房阻滞 在规则的PP间期中突然出现一个长间期，长间期恰好等于正常窦性PP间期的倍数。有或无症状。,房室阻滞 （atrioventricular block,AVB）,可以发生于激动从心房向心室传导的任何水平。准确的判断需要借助希氏束
11、电图。多为器质性心脏病的表现。,一度房室阻滞,PR0.20s。一般无症状。,二度I型房室阻滞,II度I型：部分激动传导发生中断 又称为文氏现象 P-R间期逐渐延长，直至一个P波 后脱落一个QRS-T波群，长 间歇两个短R-R间期之和,49,P-R间期逐渐延长,QRS-T脱失,R-R,2xR-R,二度I型房室阻滞,二度II型房室阻滞,PR恒定，部分P波后无QRS波群。 易发生晕厥。常需要按起搏器治疗。,三度房室阻滞,P波与QRS波（交界性或室性逸搏）无关（PR间期不定），P频率快于QRS频率。易发生晕厥。常需要按起搏器治疗。,三度房室阻滞,Af合并三度房室阻滞,预激综合征 （preexcitat
12、ion syndrome）,除正常房室结传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束（旁路），可分为（olff-Parkison-While syndrome）,LGL和Mahaim型。易发生，可用根治。,心电图,秒； 秒； 起点有Delta波； 正常； 继发性改变。,心电图,心电图,束支和分支阻滞,右束支阻滞 (right bundle branch block, RBBB）,QRS0.12s, V1、V2rsR型或 R型。 I、V5、V6 S波增宽。 V1、V2继发性ST-T改变。,左束支阻滞 （left bundle branch block, LBBB）,QRS0.12s, I、A
13、VL、V5、V6 R型。 I、V5、V6 q波消失。 V5、V6继发性ST-T改变。,左前分支阻滞 （left anterior fascicular block, LAFB）,电轴左偏-30-900， II、III、AVF rS型， SIIISII。,左后分支阻滞 (left posterior fascicular block, LPFB),电轴右偏+90-+1800， I、AVL rS型， III、AVF qR型。,结果与判断,阳性评定标准： 运动中出现典型心绞痛 ST段水平或下斜型降低 0.1mV,或原有ST段下降者,运动后应在原有基础上再下降0.1mV 运动中血压下降者,1.ST段水
14、平或下斜型压低,1.ST段水平或下斜型压低,2.ST段抬高,2.ST段抬高,Norman Jeffis Holter（19141983）,1960年，N. J. Holter发明的动态心电图是心电图技术的一个里程碑。,动态心电图(HOLTER)的临床应用,1961年 Science,HOLTER的组成,包括记录系统、分析系统和打印系统三部分。 记录系统是由导线和记录器组成。 回放分析系统绝大多数是使用计算机硬件平台驱动软件进行数据分析 打印系统多采用激光打印机,记录器（目前仅80克,右图）,HOLTER的导联,HOLTER的适应证,1.评价临床症状 2.评价心肌缺血 3.评价药物疗效 4.评价起博器的功能 5.HRV分析 6.其它 HRT,WTA,SSS伴晕厥,三度AVB伴晕厥,室速伴晕厥,胸痛发作时,ST段抬高并出现室早,起搏心电图,起搏信号 刺激信号又称钉样信号 脉宽：0.4ms 极向：直立 / 倒置 振幅： 双极脉冲低、单极脉冲高 导联不同振幅不同 （心电图机阻尼、脉冲衰减等可影响钉样信号的形态）,双极起搏,单极起搏,起搏器感知不足,起搏器感知过度,问题,房性、室性早搏，房颤、房室阻滞、室上性心动过速、室速的ECG特点。,谢谢,
