1、呼吸系统疾病(2),中山大学孙逸仙纪念医院儿科 吴葆菁,2,课程内容,呼吸系统解剖、生理特点 急性上呼吸道感染 急性支气管炎 毛细支气管炎 第七节 肺炎的分类 第八节 支气管肺炎 第九节 不同病原体所致肺炎的特点,3,肺炎分类 支气管肺炎 几种不同病原体所致肺炎的特点,教学大纲,4,第七节 肺炎分类,5,肺 炎 pneumonia,肺炎定义：不同病原体或其他因素所致之肺部炎症 特点：发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定 中、 细湿啰音, 重症可累及循环、 神经、消化等系统， 出现心衰、中毒性脑病、中毒性肠麻痹,6,肺炎分类,(6种),7,病理分类（之一）,大叶性肺炎 支气管肺炎 间质性肺炎,8
2、,感染性肺炎: 病毒性肺炎：RSV，ADV，Flu virus，PFV， 细菌性肺炎：肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，肺炎克雷伯菌 支原体肺炎：肺炎支原体 衣原体肺炎：CT，CP，鹦鹉热衣原体 原虫性肺炎：肺包虫病，肺弓形虫病，肺血吸虫病 真菌性肺炎：白色念珠菌，曲菌，组织胞浆菌 非感染性肺炎: 吸入性,坠积性,嗜酸性粒细胞性,病因分类（之二）,9,急性 ：1月， 迁延性：1-3月 慢 性： 3月,病程分类（之三）,10,轻症肺炎 重症肺炎:累及循环、 神经、消化、血液等系统,病情分类（之四）,11,典型性肺炎： 肺炎链球菌 非典型性肺炎：支原体肺炎 衣原体肺炎 嗜肺军团菌,临床表现典型与否分类（
3、之五）,12,社区获得性肺炎(CAP) 原本身体健康儿童在院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在潜伏期内发病(住院48h内) 医院获得性肺炎(HAP) 入院时不存在，也不处于潜伏期，入院48h发生的感染性肺炎，包括在医院感染而于出院48hr内发病的肺炎,肺炎发生地点分类（之六）,13,肺炎发生地点分类（之六）,不同年龄组CAP病原情况,14,第八节 支气管肺炎 bronchopneumonia,15,1. 病原体： 病毒：合胞病毒、腺病毒、甲型流感病毒, 副流感病、麻疹病毒等； 细菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、G-杆菌, 厌氧菌等； 其他：肺炎支原体、沙眼衣原体、真菌、原虫等
4、2. 非感染因素：吸入、变态反应,病因,16,主要表现 肺组织充血、水肿、炎症细胞浸润 点片状炎症灶融合成片节段 小支气管、毛细支气管炎症管腔阻塞 肺气肿/肺不张 细菌性肺炎 肺实质受累为主 病毒性肺炎 肺间质受累为主,病理,17,支气管、肺泡炎症引起通气 和换气障碍，导致缺氧和二 氧化潴留,病理生理,18,19,1.主要症状 发热：热型不一，早产儿可不发热 咳嗽：频密 干咳咳痰，新生儿呈口吐白沫 气促： 全身症状：精神不振、纳差、吐泻 2. 体征 呼吸增快：R 4080次/分，鼻翼扇动 发绀：口周、指趾 闻及固定中、细湿啰音 叩诊：正常或实变体征,临床表现,20,重症肺炎,1) 循环系统：常
5、见有心肌炎及心力衰竭 心肌炎： 面色苍白 心动过速、心音低钝、心 律不齐 EKG: ST段下移和T波低平倒置 心力衰竭： 心率突然加快，180次/分； R 60次/分； 突然躁动不安，面色苍灰发绀； 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张； 肝脏迅速增大； 尿少或无尿，下肢水肿,轻症肺炎+其他系统症状,具备前5项即可诊断,21,2) 神经系统- 缺氧中毒性脑病 烦躁不安、嗜睡、凝视 球结膜水肿、前囟隆起 昏睡、 昏迷、惊厥 瞳孔对光反应迟钝或消失 呼吸不规则，呼吸心跳解离 脑膜刺激征(+)、脑脊液压力，余正常 除外:高热惊厥、低血糖、低血钙、中枢神经系 统感染。,- 脑水肿，伴其他一项可确诊,22,3)
6、 消化系统-缺氧中毒性肠麻痹 频繁呕吐、严重腹胀、呼吸困难加重、肠鸣音消失 严重-消化道出血 呕吐咖啡样物、粪便潜血(+),23,4) 抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH) 血钠130mmol/L 血渗透压 275mmol/L 肾钠排除增加，尿钠20mmol/L 临床无血容量不足，皮肤弹性正常 尿渗透压血渗透压 肾功能正常 肾上腺皮质功能正常 血清抗利尿激素(ADH)升高 ADH不升高-稀释性低钠血症,24,5) DIC： 血压下降，四肢凉，脉速弱，皮肤、黏膜、胃肠道出血,25,并发症,病原体：金黄色葡萄菌（主） 革兰阴性杆菌（次）,脓胸 脓气胸 肺大疱,临床表现： 高热不退；呼吸困难加重
7、视诊 患侧呼吸运动受限 患侧肋间隙饱满 触诊 患侧语颤减弱 纵隔和气管向健侧移位 叩诊 患侧浊音 听诊 呼吸音减弱，其上方有时可听到管状呼吸音。 胸部X线(立位) 患侧肋膈角变钝，或呈反抛物线阴影 胸腔穿刺可抽出脓液,26,脓胸(empyema) empai:m,27,脓气胸(pyopneumothorax) panju:m:rks,脓气胸-肺脏边缘的脓肿破裂 与肺泡或小支气管相通造成 临床表现 突然出现呼吸困难加剧 剧烈咳嗽，烦躁不安，面色发绀 叩诊 积液上方呈鼓音 听诊 呼吸音减弱或消失 X线(立位) 可见液气面,28,肺大疱(pneumatocele) nju:mtusi:l,肺大泡 由
8、于细支气管形成活瓣性部分阻塞，气体进的多，出的少或只进不出，肺泡扩大，破裂而形成肺大泡 临床表现 体积小-无症状， 体积大-呼吸困难 X线：薄壁空洞,29,实验室检查,1.外周血检查 白细胞检查 细菌：WBC总数 中性粒细胞 核左移 病毒：WBC总数（）或 、淋巴细胞 CRP ：细菌感染 PCT ：细菌感染,30,2.病原学检查 1.分离培养：细菌、病毒、肺炎支原体、沙眼衣原体 -临床治疗意义不大 2.直接测定病原的颗粒、抗原 或特异性IgM抗体, 或特异性IgG抗体,4倍 3.肺炎支原体：冷凝集试验: 滴度1:32 肺炎支原体IgM抗体 4.衣原体IgM抗体(沙眼衣原体) 5.嗜肺军团菌：血
9、清特异性抗体,31,3.X线检查： 两肺下野、中内带 大小不等 点状 小斑片状阴影,32,诊断,临床诊断依据 (任选其一) 发热、咳嗽、气促、呼吸困难 肺部固定细湿啰音。 2. X线有肺炎改变。,33,鉴别诊断,1.急性支气管炎： 咳嗽、无热（低热） 呼吸音粗、不固定干湿罗音、 X线 若鉴别困难，则按肺炎处理 2.支气管异物： 异物吸入史、呛咳、X线,34,3.支气管哮喘: 患儿具有过敏体质 肺功能 激发 舒张试验 4.肺结核： 结核接触史、结核中毒症状、结核菌 素试验、血清抗体检查、X 线,35,治疗(综合),1.一般治疗和护理：室内空气流通、适宜的温湿度、 保持呼吸道通畅、加强营养 2.抗
10、感染治疗：抗细菌、抗病毒、抗其他病原体,改善通气 控制炎症 对症治疗 防止和治疗并发症,36,1)使用原则： 有效、安全 做病原菌培养，选用敏感药物 肺组织浓度高的药物 轻症口服，重症或口服不吸收予胃肠外用药 适宜剂量，合适疗程 重症儿静脉联合给药,3.抗菌药物,37,2)根据不同病原菌选用抗生素 肺炎链球菌： 青霉素、阿莫西林 (PG敏感、中介) 头孢曲松、头孢噻肟(si w) (PG耐药） ( PG过敏？) 金葡菌： 苯唑青霉素 (甲氧西林敏感) 万古霉素 (甲氧西林耐药) 流感嗜血杆菌： 阿莫西林克拉维酸，氨苄西林舒巴坦 大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌： 头孢他啶、头孢哌酮 (不产ESBLs)
11、 亚胺培南、美罗培南 (产ESBLs) 卡他莫拉菌： 阿莫西林克拉维酸 肺炎支原体、衣原体：大环内酯类(红霉素类、-？),超广谱内酰胺酶,38,3)使用时间： 剂量要足， 疗程要够长(体温正常后57天)， 症状、体征消失后3天停药 肺炎支原体： 2-3w 金葡菌： 2-3w，总疗程6w,39,2)抗病毒治疗 常用药物: 利巴韦林(病毒唑Viazole): 10-15mg/kg/日 肌注或静滴 干扰素(IFN)：雾化吸入、肌注 磷酸奥司他韦,40,对症治疗,1)氧疗:鼻导管法 0.51升/min,浓度不超40%， 面罩法 24升/min，浓度5060% 2)保持呼吸道通畅：雾化吸入,吸痰,解痉平
12、喘 3)腹胀疗法：补钾；胃肠减压， 酚妥拉明(Regitine)0.3-0.5mg/kg/,iv drip 4) 其他处理：镇静，退热降温（物理、药物）,41,肾上腺皮质激素的应用 机制：减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透 性和微循环，降低颅内压 适应症：严重喘憋或呼吸衰竭； 全身中毒症状明显； 感染中毒性休克； 脑水肿； 胸腔短时有较大量渗出。 甲泼尼松 氢化可的松 地塞米松 疗程35天,42,并发症及并存症治疗,1)心衰治疗：吸氧、镇静、强心、利尿及 血管活性药物使用 2)中毒性脑病治疗：脱水、改善通气、扩血管、 止痉、糖皮质激素、促进脑细胞恢复 3) SIADH 治疗：限水、补高
13、渗盐水 4)脓胸和脓气胸治疗：穿刺引流 5)并存佝偻病、贫血、营养不良,43,预防,1)增强体质 2)接种疫苗,第九节 几种不同病原体所致肺炎的特点 病毒性肺炎 细菌性肺炎 其他微生物所致肺炎 肺炎支原体肺炎 衣原体肺炎,44,45,病毒性肺炎,46,(一)呼吸道合胞病毒 (respiratory syncytial virus pneumonia),RSV 只有一个血清型，A、B两个亚型，我国以A亚 型为主多见于婴幼儿，多见1岁 发病机制: RSV对肺的直接侵害，引起间质性炎症，非变态反应，与RSV毛细支气管炎不同,简称合胞病毒肺炎 (RSV)肺炎,最常见的病毒性肺炎,47,临床表现 发热
14、低、中度 或高热 轻症： 发热、呼吸困难 中、重症：呼吸困难明显 喘憋、 口唇发绀、鼻扇及三凹症(+) 听诊 多有中、细湿啰音 胸部X线 小点片状、斑片状阴影， 部分有不同程度的肺气肿 白细胞 总数大多正常,48,病原体： 腺病毒(ADV) 42个血清型 最常见:3、7型 其次:11、21型，1、2、5、6、14型 7型ADV有15个基因型，7b典型而严重 从20世纪80年代后期至今7b已渐被7d取代，7d引起的 肺炎相对较轻,(二)腺病毒肺炎 (adenovirus pneumonia),(ADV肺炎70年代前病毒性肺炎的第一位，死亡率最高达33，现被RSV肺炎取代为第一位),49,流行病学
15、 发病年龄：多6个月2岁 发病季节：冬春季节多发 临床特点 起病急骤、高热持续时间长 中毒症状重、啰音出现较晚 易合并心肌炎和多器官衰竭 X线改变较肺部体征出现早,50,发热：39，稽留高热或弛张热，23周 中毒症状重： 面色苍白或发灰，精神不振，嗜睡与烦躁交替 呼吸道症状： 咳嗽频繁，阵发性喘憋，轻重不等的呼吸困难 发绀 消化系统症状： 腹泻 呕吐 消化道出血 神经系统症状： 嗜睡 昏迷/惊厥发作（脑水肿）,临床症状,51,体征： 1.肺部啰音出现迟，高热3-7天出现。 2.肝脾肿大-网状内皮系统反应较强所致 3.麻疹样皮疹 4.心肌炎表现：心率、心音、心力衰竭 5.中枢神经系统体征：脑膜刺
16、激征,X线特点： 1.肺部X线 改变较肺部啰音出现早，强调早期摄片 2.大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个大叶 3.病灶吸收较慢，需数周或数月,52,多数ADV肺炎症状较轻，易继发细菌感染 继发细菌感染表现： 持续高热不退，症状恶化/一度好转又恶化 痰 白色黄色脓样 外周血 WBC，核左移 X线 病变/发现新的病灶,53,几种特殊的细菌性肺炎,54,(一)肺炎链球菌,支气管肺炎：最常见 大叶性肺炎：年长儿 充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期消散期,5岁以下最常见细菌性肺炎,55,病原体 金黄色葡萄球菌(金葡菌) 感染途径 呼吸道/血行肺 发病情况 新生儿、婴幼儿发病率高 (耐甲氧西林的
17、金葡菌株MRSA， 小儿免疫功能),(二)金黄色葡萄球菌肺炎 (staphylococcal aureus pneumonia),56,特点： 肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成 1. 病变发展迅速，组织破坏严重 2.易形成肺脓肿 脓胸 脓气胸 肺大泡 皮下气肿 纵隔气肿 3. 引起败血症 4. 迁徙性化脓灶 化脓性心包炎 脑膜炎 肝脓肿 皮肤脓肿 骨髓炎 关节炎,病理,57,症状 发热 弛张热 无发热或低热（早产儿 体弱儿） 面色苍白、烦躁不安、咳嗽、呻吟、呼吸浅快和发绀 消化系统:呕吐、腹泻 腹胀 重症：休克 体征： 肺部出现较早，两肺散在中、细湿哕音 脓胸、脓气胸和皮下气肿相应体征
18、纵隔气肿-呼吸困难加重 皮疹 皮疹（荨麻疹 猩红热样皮疹）,临床特点 起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显,临床表现,58,胸部X线： 小片状影，数小时内可出现小脓肿、肺大泡或 胸腔积液，短期内应重复摄片 病变吸收缓慢，重症病例在2个月时未完全消失 外周血Rt WBC,中性粒细胞，核左移 中毒颗粒 WBC, 中性粒细胞(重症),59,病原菌 流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯杆菌(常见) 铜绿假单胞菌肺炎(免疫缺陷儿) 大肠埃希菌肺炎(新生儿) 病理 肺内浸润、实变、出血性坏死,(二)革兰阴性杆菌肺炎 (Gramnegative bacillary pneumonia，GNBP),增多趋势,病情较
19、重,治疗困难,预后较差,60,症状 病情呈亚急性 呼吸道感染症状明显 咳嗽 呼吸困难 口唇发绀 全身中毒症状明显 发热 精神萎靡/ 嗜睡 面色苍白 休克 体征 肺部细湿啰音，实变征,临床表现,61,肺部X线 支气管肺炎征象 一叶/多叶 节段性/大叶性炎症 易见胸腔积液 肺炎克雷伯杆菌肺炎-肺段或大叶性致密实变边缘 膨胀凸出 2.铜绿假单胞菌肺炎-结节状浸润阴影及细小脓肿， 融合成大脓肿 3.流感嗜血杆菌肺炎-粟粒状阴影,62,三、其他微生物所致肺炎,63,病原体 肺炎支原体 发病年龄 学龄儿童及青年(常见) 婴幼儿(不少见) 流行病学 全年可发生，占小儿肺炎1020 流行年占30,肺炎支原体肺
20、炎 (mycoplasma pneumoniae pneumonia),介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁结构,64,病初-全身不适、乏力、头痛23天后-发热(T:39 左右)持续13周，伴咽痛和肌肉酸痛 咳嗽(突出症状)： 1-4周 病后23天开始，干咳顽固性剧咳，类百日咳样阵咳 伴粘稠痰液，偶带血丝 肺外表现 溶血性贫血、脑膜炎、心肌炎、肾炎、格林-巴利综合征,临床表现,65,体征 肺部体征不明显，甚至全无， 少数可听到干、湿啰音，多快消失 临床表现 1.体征与剧咳及发热等临床表现不一致 2.婴幼儿起病急，病程长，病情较重，表现为呼 吸困难、喘憋、喘鸣音较为突出，肺部啰音 比年长儿多 3
21、.部分患儿肺外表现,症状重，体征轻 (特点1),66,特点 1.支气管肺炎改变，常为单侧性，以右肺中下肺野多见 2.间质性肺炎的改变，两肺呈弥漫性网状结节样阴影 3. 均匀一致的片状阴影与大叶性肺炎改变相似 4. 肺门阴影增浓和 上述改变可相互转化，有时一处消散，另一处又出现新的病变，即所谓游走性浸润；有时呈薄薄的云雾状浸润影,胸腔积液,肺部X线,1.肺部X线改变是本病的重要诊断依据 2.体征轻，X线改变明显(特点2),67,病原体 衣原体有沙眼衣原体(CT) 肺炎衣原体(CP) 鹦鹉热衣原体 家畜衣原体 与人类关系密切-CT和CP，偶见鹦鹉热衣原体肺炎,(二)衣原体肺炎 (chlamydia
22、l pneumonia),68,1.婴儿，多为13个月小儿 2.起病缓慢，多不发热或仅有低热，一般状态良好 3.开始可有鼻塞、流涕等上感症状，1/2患儿有结膜炎 4.呼吸系统 呼吸增快 咳嗽 特征性 明显的阵发性 不连贯性 一阵急促的咳嗽后继以一短促的吸气，无百日咳样回声 阵咳可引起紫绀和呕吐，有呼吸暂停； 5.肺部 偶闻及干、湿啰音，甚至捻发音和哮鸣音； 6.X线 双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气。 CT肺炎也可急性发病，迅速加重，造成死亡,沙眼衣原体肺炎,69,1.多见于学龄儿童 2.大部分为轻症，发病常隐匿 3.临床表现:无特异性 早期-上感症状，咽痛、声音嘶哑 4.呼吸系统 咳嗽:最多见的症状 上感症状12周逐渐消退而咳嗽逐渐加重出现下呼吸道感 染征象未经有效治疗，咳嗽可持续12个月或更长 5.肺部偶闻及干、湿哕音或哮鸣音 6.X线 肺炎病灶，多为单侧下叶浸润 可为广泛单侧或双侧性病灶,(二)肺炎衣原体肺炎 (chlamydial pneumonia),70,总结,71,肺炎分类 支气管肺炎 临床特点：病因、病生、临床表现、 体检、X线表现、诊断 重症肺炎：诊断要点 治疗要点：抗-使用原则、时间， 激素-使用原则， 并存疾病治疗原则 鉴别诊断： 几种不同病原体所致肺炎的特点,72,谢 谢！,
