1、妊娠合并性传播疾病,孙逸仙纪念医院妇产科 周力学,性传播疾病(sexually transmitted diseases, STD)是指以性行为为主要传播途径的一组传染病。 病原体包括细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体、真菌、原虫及寄生虫8类。 我国重点监测的有：梅毒、淋病、艾滋病、尖锐湿疣、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹和非淋球菌性尿道炎。 对孕妇、胎儿影响：流产、早产、死胎、死产、先天发育异常或新生儿感染等。,概 况,常见性病种类及潜伏期,淋病（G-diplococcus）：114天 梅毒（treponema pallidum）：3-4周 尖锐湿疣（HPV）：18个月,平均3个月 艾
2、滋病（HIV）：0.520年,多为710年 软下疳(病原Haemophilus ducreyi):2-3天,M:F=9:1 盆腔炎及性病性淋巴肉芽肿 (病原CT-DK及L型)：13周 非淋球菌性尿道炎(病原UU)：13周 生殖器疱疹HSV：3周8个月 巨细胞病毒CMV感染：多为潜伏感染，亚临床,第一节 淋病,发病率居我国性传播疾病首位 （孕妇18） 由淋病奈瑟菌引起的以泌尿生殖系统化脓性感染 革兰氏阴性双球菌 对柱状上皮及移行上皮有亲和力,传播途径,性接触传播，女性以宫颈管感染最多见，可波及尿道、尿道旁腺、前庭大腺等处。 间接传播比例很小，主要通过接触含菌衣物、毛巾、床单、浴盆等物品及消毒不彻
3、底的检查器械等。,发病机制,淋菌,宫颈管柱状上皮,上皮细胞吞饮,大量繁殖,细胞损伤崩解,脂多糖内毒素、体内补体,免疫反应,中性粒细胞浸润,粘膜细胞脱落溶解,脓液形成,上行性感染,子宫内膜炎、输卵管粘膜炎或积脓、盆腹膜炎、 播散性淋病,对妊娠、分娩及胎儿影响,妊娠： 孕早期：感染性流产、人流后感染。 孕晚期：胎膜早破，绒毛膜羊膜炎。 分娩：子宫内膜炎、输卵管炎，播散性淋病。 胎儿： 早产：发病率约17%。 胎儿感染：易引起胎儿生长受限、胎儿窘迫， 甚至死胎、死产。,输卵管炎性阻塞,胎儿宫内窘迫,胎儿宫内窘迫,胎膜早破羊水过少,IUGR,对新生儿影响,约1/3新生儿通过带菌产道时可感染淋菌； 新生
4、儿淋菌性结膜炎、肺炎，淋菌败血症，使围生儿死亡率明显增加； 新生儿淋菌结膜炎多在生后12周发病，可见双侧眼睑肿胀，结膜发红，见脓性分泌物； 若未及时治疗，可发展为淋菌眼眶蜂窝织炎，累及角膜可形成角膜溃疡、云翳，甚至发生角膜穿孔或虹膜睫状体炎、全眼球炎，可致失明。,诊断及实验室检查,分泌物涂片检查 ： 此法对非急性期患者检出率低，仅作为筛查手段。 分泌物淋菌培养：分泌物、血、脓液 金标准方法，阳性率为80%90.5% 核酸检测： PCR技术 优点：敏感性高、特异性高。 缺点：假阳性高。,治 疗,用药原则：尽早、彻底、足量、规范。 首选药物：第三代头孢菌素为主 轻症患者：大剂量单次给药 重症患者：
5、连续每日给药 孕期禁用喹诺酮类及四环素类药物。 性伴侣应同时治疗。,头孢曲松钠：250mg im1 头孢噻肟钠：1.0 im1,头孢曲松钠：1g im qd10 或 大观霉素：2g im bid10+甲硝唑 0.4 po bid10,新生儿处理,1%硝酸银液滴眼，预防淋菌眼炎 10%20%可治宫颈糜烂 并应预防用药： 头孢曲松钠25mg50mg/kg (125mg) , 肌注或静脉注射，单次给药 患儿双亲同时治疗。,治愈标准,治疗后2周内，再无性接触史 临床症状和体征全部消失； 治疗结束后47日取宫颈管分泌物涂片及细菌培养，连续3次均为阴性。,第二节 梅毒,定义：是由苍白致密螺旋体引起的慢性全
6、身性传播疾病。早期主要表现为皮肤粘膜损害，晚期侵犯心血管、神经系统等重要器官，产生各种严重症状和体征，造成劳动力丧失或死亡。,第二节 梅毒,病原体：苍白密螺旋体 对外界抵抗力很弱，在体外不易生存，一般超不过12个小时； 对干燥极为敏感，对化学药品也很敏感，煮沸、肥皂水和一般消毒剂易将它杀死； 温度对其影响大，在4142存活1-2小时，在48半小时即失去感染力，60时23分钟就能死亡，100时即刻死亡。在血液中4经3日可死亡，故血库冰箱冷藏3日以上的血液无传染性。,传播途径,性接触：占95%。未经治疗的患者再感染后1年内最具传染性，病期超过4年者基本无传染性 间接传播 血液传播 垂直传播,先天梅
7、毒,经胎盘感染或软产道感染 先天梅毒儿(也称为胎传梅毒儿)占死胎30%左右。 早期表现为皮肤大疱,皮疹,鼻炎及鼻塞,肝脾肿大,淋巴结肿大； 晚期先天梅毒多出现在2岁以后,表现为楔状齿,鞍鼻,间质性角膜炎,骨膜炎,神经性耳聋等。,梅毒胎盘病理,妊娠合并梅毒引起死胎、早产与胎盘病变有关。 梅毒感染的胎盘大而苍白，胎盘重量与胎儿之比为1:4（正常1:6）。 光镜下见粗大、苍白“杵状”绒毛；间质增生，间质中血管呈内膜炎及周围炎改变；狭窄血管周围有大量中性粒细胞浸润，形成“袖套”现象。,实验室检查,病原体检查 梅毒血清学检查 非密螺旋体抗原血清试验：性病研究实验室试验（VDRL）,血清不加热反应素玻片试
8、验（USR）,快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）。 密螺旋体抗原血清试验：荧光密螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）和苍白密螺旋体血凝试验（TPHA）。 PCR技术取羊水检测螺旋体诊断先天梅毒。 脑脊液检查 淋巴细胞10106/L,蛋白50mg/dl;VDRL阳性为神经梅毒。,治 疗,治疗原则：早期确诊，及时治疗，用药足量，疗程规范； 治疗期间应避免性生活，同时性伴侣也应接受检查及治疗。,治 疗,孕妇早期梅毒：包括一、二期及早期潜伏梅毒。 普鲁卡因青霉素 80万U,im,qd10-15； 苄星青霉素 240万U,两侧臀部 im,qw3 青霉素过敏者： 红霉素 0.5,po,q6h15 多西环
9、素 0.1,po, bid15,治 疗,孕妇晚期梅毒：包括三期及晚期潜伏梅毒。 普鲁卡因青霉素 80万U,im,qd20； 必要时2周后重复一次； 苄星青霉素 240万U,两侧臀部 im,qw3 青霉素过敏者 红霉素 0.5,po,q6h30。,治 疗,先天梅毒 普鲁卡因青霉素5万U/(kg.d),im10-15; 脑脊液正常者 苄星青霉素5万U/(kg.d),im1; 青霉素过敏 红霉素7.5-12.5mg/(kg.d,分4次)30。,治愈标准,临床治愈:各种损害消退及症状消失； 血清学治愈:抗梅毒治疗2年内,梅毒血清学试验由转为阴性,脑脊液检查阴性。,随 访,经充分治疗后，应随访23年；
10、第1年每3个月随访1次，以后每半年随访1次； 临床及梅毒非密螺旋体抗原血清试验。,第三节 尖锐湿疣,概念：是由人乳头瘤病毒感染引起鳞状上皮疣状增生病变的性传播疾病。,第三节 尖锐湿疣,发病仅次于淋病居第二，常与多种性传播疾病并存； 病原体：人乳头瘤病毒HPV HPV病毒属环状双链DNA病毒，目前共发现100多个型别，其中有30个型别与生殖道感染有关。 生殖道尖锐湿疣主要与低危型HPV6,11感染有关。 高危因素：早年性交、多个性伴侣、免疫力低下、吸烟及高性激素水平等。,人乳头瘤病毒,传播途径,性传播（60） 间接传播 垂直传播,临床表现,临床症状：轻微，可有外阴痒，灼痛或性交后疼痛不适。 病灶
11、特征：多发性鳞状上皮增生，初为散在或呈簇状增生粉色或白色小乳头状疣，柔软有细的指样突起。病灶增大后互相融合，呈鸡冠状、菜花状或桑葚状。 病变部位：多见于阴唇后联合、小阴唇内侧、阴道前庭、尿道口等性交易受损部位。,诊 断,临床表现 病理组织学检查：挖空细胞。 PCR技术及DNA探针杂交行核酸检测,妊娠合并尖锐湿疣,生长迅速，数目多，体积大，多区域，多形态； 阻塞产道； 妊娠期尖锐湿疣组织脆弱，阴道分娩时容易导致大出血； 胎儿宫内感染，个别出现畸胎、死胎。幼儿期发生喉乳头瘤。,处 理,妊娠36周前孕妇尖锐湿疣 局部药物治疗：病灶小、位于外阴者； 物理及手术治疗：病灶大，有蒂； 妊娠近足月或足月孕妇
12、患尖锐湿疣 病灶局限于外阴者可行冷冻或手术切除病灶，经阴道分娩； 病灶广泛存在于外阴、阴道、宫颈时，经阴道分娩极易发生软产道裂伤及大出血；或巨大病灶堵塞软产道，均应剖宫产结束分娩。,治愈标准,治愈标准为疣体消失，预后好，治愈率高，但易复发； 反复复发的尖锐湿疣，及时取活组织检查排除恶变。,第四节 巨细胞病毒感染,定义：是由巨细胞病毒引起的性传播疾病。,第四节 巨细胞病毒感染,病原体：巨细胞病毒 DNA病毒 被感染细胞增大 嗜酸性和嗜碱性包涵体。,巨细胞病毒,传播途径,性接触传播 垂直传播 宫内感染 产道感染 出生后感染 我国孕妇巨细胞病毒感染率为8.2%，新生儿脐血清巨细胞病毒IgM阳性率为2
13、.2%；母乳汁巨细胞病毒DNA阳性率为10.6%。,对胎儿及新生儿的影响,先天感染发病率0.4%2.4%，严重者可致流产、死胎、死产及新生儿死亡； 感染的存活新生儿约10%出现低体重、黄疸、紫癜、肝脾肿大、智力障碍、视网膜脉络膜炎、脑内钙化、小头症等，多数患儿出生后数小时至数周内死亡，幸存者常有智力低下、听力丧失和迟发性中枢神经系统损害为主的远期后遗症； 无症状者中5%15%在生后2年始出现发育异常。,诊 断,酶联免疫吸附试验 猫头鹰细胞 DNA分子杂交技术 PCR技术,处 理,早孕期确诊，应行人工流产； 妊娠20周抽取羊水或脐静脉血，检查特异性IgM阳性应引产； 孕晚期感染无需处理； 妊娠足
14、月可经阴道分娩 ； 乳汁中检测出巨细胞病毒，应停止哺乳。,思考题,1 有一孕妇孕晚期被查出患有梅毒，其 孕4个月时有性生活史，因严重贫血输库存血一次；丈夫有多个性伴侣。请问该孕妇梅毒最可能的传播途径？ 2 妊娠期性传播疾病传播途径的特点？ 3 在妇产科门诊，硝酸银溶液有哪些用 途？,第五节 生殖器疱疹,定义：是由疱疹病毒引起的性传播疾病。,第五节 生殖器疱疹,病原体：单纯疱疹病毒 (herpes simplex virus，HSV) HSV-1：口型或上半身型，主要引起上半身 皮肤、粘膜或器官疱疹，如唇疱疹、疱疹 性脑炎等,极少感染胎儿，占10%30%。 HSV-2：生殖器型，主要引起生殖器、
15、肛门及 腰以下皮肤疱 疹，性接触传播，青年女性居 多，占70%-90%。,单纯疱疹病毒HSV-1:口型或上半身型,单纯疱疹病毒HSV-2:生殖器型,对胎儿及新生儿影响,对胎儿影响：20W低体重儿,早产。极少先天发育异常儿； 对新生儿影响：产道感染(80)生后47天日发病(发热,出血倾向,吸吮能力差,黄疸,水疱疹,痉挛,肝肿大等),新生儿病死率(70),多在生后1014日因全身状态恶化死亡，幸存者多数遗留中枢神经系统后遗症。,诊 断,水疱液中分离单纯疱疹病毒 免疫荧光技术证实 Giemsa染色，光镜下气球形细胞和嗜酸性核内包涵体 PCR技术 酶免法检测血清特异IgG、IgM,治 疗,难彻底，治疗
16、原则是减轻症状，缩短病程 ； 阿昔洛韦：干扰其DNA聚合酶，抑制HPV-DNA合成。 初发：每次0.2g po 5-6次/天 7-10天 复发：每次0.2g po 5-6次/天 5天 妊娠早期的处理 分娩方式的选择,第六节 沙眼衣原体感染,定义：是由沙眼衣原体感染引起的一组性传播疾病。,第六节 沙眼衣原体感染,病原体：沙眼衣原体 18个血清型 8个血清型(DK)与泌尿生殖道感染有关， D,E,F型最常见; L型与淋巴肉芽肿有关; 感染柱状上皮及移行上皮而不向深层侵犯 宫颈粘膜炎、子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔炎，可致不孕或输卵管妊娠。,沙眼衣原体,传播途径,性接触传播 间接传播 垂直传播：宫内感染
17、、产道感染,临床表现,多无症状或症状轻微 以宫颈管炎、子宫内膜炎居多 严重者可有输卵管炎及盆腔炎性疾病,诊 断,宫颈管分泌物涂片 沙眼衣原体培养 直接免疫荧光法 酶联免疫吸附试验 PCR技术 检测血清特异抗体IgG、IgM,对胎儿及新生儿影响,对胎儿影响： 在宫内或/和经产道感染胎儿； 对新生儿影响：眼结膜炎与肺炎。,孕妇治疗,禁用多西环素及氧氟沙星 红霉素：0.5 po qid7 0.25 po qid14 阿莫西林： 0.5 po tid7 琥乙红霉素：0.8 po qid7 阿奇霉素：1.0 po1 性伴侣应同时治疗,新生儿治疗,衣原体肺炎： 红霉素:50mg/(kgd,分4次),10-
18、14日 衣原体结膜炎: 1%硝酸银液滴眼,第七节 支原体感染,定义：由支原体引起的性传播疾病。 人型支原体（mycoplasma hominis,MH）及解脲支原体(ureaplasm urealyticum,UU)最常见 MH感染多引起阴道炎,宫颈炎和输卵管炎 UU多引起非淋菌性尿道炎 机会性感染,支原体,在致病微生物中: 细菌110um衣原体350nm支原体200nm病毒100nm,传播途径,性传播 垂直传播,对母儿影响,对孕产妇影响： 绒毛膜炎、晚期流产、早产或死产、 先天畸形、产后盆腔炎及产后支原体 血症 对新生儿影响： 支原体肺炎、新生儿支原体血症,诊 断,支原体培养 血清学检查 P
19、CR技术,治 疗,孕妇首选：红霉素 0.25 qid14 新生儿支原体感染： 红霉素 25-40mg/(kgd),分4次 igtt 红霉素 20-40mg/(kgd,分4次)14,第八节 AIDS,定义：由HIV引起的性传播疾病。 病原体：人免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus，HIV) 逆转录RNA病毒，HIV-1、HIV-2 损害T淋巴细胞，导致持续性免疫缺陷，多个器官出现机会性感染及罕见恶性肿瘤，最后导致死亡。,传播途径,性接触传播 血液传播 垂直传播 胎盘、 产道、 哺乳,高危人群,静脉毒瘾者 性伴侣已证实感染HIV 多性伴侣 从HIV高发区来 有性
20、传播疾病，尤其有溃疡型病灶 用过不规范的血制品,诊 断,确诊依据： 抗HIV抗体+，经确认证实； CD4淋巴细胞总数200/mm3,或200-500/mm3； CD4/CD81； 合并机会性感染病原学或肿瘤病理依据 协助诊断 血清p24抗原+； 周围血WBC,Hb下降； 2微球蛋白水平增高。,妊娠合并HIV感染,无临床症状：82 HIV相关者症状：12 艾滋病：6 感染途径：性接触吸毒 是否增加妊娠不良预后尚有争议 妊娠期因免疫受抑制，可能影响HIV感染病程，加速HIV感染者从无症状期发展为艾滋病，4575无症状孕妇在产后2830个月后出现症状。,对胎儿及新生儿影响,25%-33%胎儿感染HI
21、V 感染HIV儿童85%为垂直传播 母乳传播风险尚不完全清楚 HIV感染合并妊娠者可建议终止妊娠,治 疗,目前尚无治愈方法 主要有一般治疗、抗病毒药及对症 受HIV感染孕产妇在产前、产时或产后正确应用抗病毒药物治疗，其新生儿HIV感染率有可能显著下降（8%）,治 疗,抗病毒药物 核苷类反转录酶抑制剂(NRTI): ZDV 蛋白酶抑制剂(PI) 非核苷类逆转录酶抑制剂(N-NRTI) 免疫增强剂 a干扰素、IL-2、中药香菇多糖等 孕产妇治疗 齐多夫定(ZDV)产前500mg/d口服,从妊娠1434周直 至分娩。产后首次2mg/kg,iv后1mg/(kgh) 直至分娩。 产后ZDV 2mg/kg每6小时一次，直至产后6周。,THANK YOU,
