1、1,消 化 系 统,张 弘 Zhanghong-bb,中山大学孙逸仙纪念医院核医学科,2,消化系统,A 肝胆动态显像 B 肝血流和血池显像 C 肝胶体显像 D 消化道出血显像 E 胃粘膜异位显像 F 胃食道返流 G 十二指肠胃返流显 H 胃肠排空功能测定 I 14C-尿素呼吸试验,肝胆显像,消化道,唾液腺,3,唾液腺显像,一、原理 唾液腺的小叶上皮细胞能从血液中摄取、浓缩并分泌碘和锝 通过静脉注射99mTcO4-可获得唾液腺核医学影像和时间-放射性活度曲线，了解唾液腺位置、大小、形态和功能情况（摄取功能、分泌功能和导管通畅情况）,4,二、方法 病人无需特殊准备 静脉注射185555 MBq（5
2、10mCi）99mTcO4- 作快速动态显像观察唾液腺血流灌注 并于5，10，20，40 min后摄静态正、侧位影像 视野包括甲状腺 然后口含Vit C 300-500 mg，促使唾液腺分泌 漱口清洗口腔中放射性后，再次摄静态影像 前后保持同一体位可作出时间-放射活度曲线并定量。,5,三、正常影像 腮腺、颌下腺显影清晰，两侧对称，舌下腺较淡 酸刺激引起放射性明显分泌，唾液很快被引流 正常时唾液腺和甲状腺摄取99mTcO4-的速率相同，甲状腺影像可作为唾液腺影像的参照,6,正常唾液腺影像,7,8,四、临床应用 （一）双侧唾液腺疾病 1. 两侧唾液腺摄取亢进 见于病毒、细菌感染，放射性治疗后的炎症
3、反应 2. 两侧唾液腺摄取低下 见于干燥综合征。严重时双侧唾液腺可不显影。 （二）唾液腺占位病变 冷、温、热结节 （三）唾液腺导管阻塞 表现为梗阻部位上端放射性滞留，在酸刺激下更明显。 （四）移植、异位,9,A正常,B,C,D干燥综合症,10,五、评价 评价唾液腺的摄取、分泌和排泄方面明显优于其它影像学主方法，发现占位病变则无优势。,11,肝胆动态显像,一、原理 肝细胞（多角细胞）自血液中选择性地摄取放射性肝胆显像剂，并通过近似于处理胆红素的过程，将其分泌入胆汁，继而经由胆道系统排泄至肠道。 应用肝胆显像（hepatobiliary imaging）可观察药物被肝脏摄取、分泌、排出至胆道和肠道
4、的过程，取得一系列肝、胆动态影像，了解肝胆系的形态，评价其功能 。,12,99mTc标记的亚氨二醋酸类化合物 （99mTc-EHIDA） 99mTc标记的吡哆氨基类化合物 （99mTc-PAA） 它们在分子结构上都存在着疏水端和亲水端，在血液循环过程中与白蛋白结合并被运送至肝脏，进入类似于胆红素的代谢途径，然而并不参与葡萄糖醛酸或硫酸的结合过程而以原形排出。,二、显像剂,13,检查前病人禁食412 检查前应停用对奥狄括约肌有影响的麻醉药物6至12 h 病人取仰卧位平卧于探头下 静脉注入放射性药物后即刻取得血流灌注像 并于5、10、20、30、45、60 min分别作动态显像或以每分钟一帧（或每
5、五分钟一帧）连续摄像至60 min。,三、显像方法,14,1. 诊断急性胆囊炎。 2. 鉴别诊断肝外胆道梗阻和肝内胆汁淤积。 3. 鉴别诊断先天性胆道闭锁和新生儿肝炎。 4. 诊断胆总管囊肿等先天性胆道异常。 5. 肝胆系手术后的疗效观察和随访、胆汁漏的诊断。 6. 异位胆囊的确定。 7. 检测肝功能。,四、适应证,15,按其动态显像顺序，可分为血流灌注相、肝实质相、胆管排泄相和肠道排泄相四期,五、正常影像,16,正常肝胆动态显像,17,六、临床应用,1.诊断急性胆囊炎 急性胆囊炎最特异的病理生理表现为炎症、水肿或其它原因所造成的胆囊管梗阻。 在急腹症情况下，具有正常的肝脏影像、肝胆管显影、肠
6、道排泄相正常，而胆囊持续不显影，可证实急性胆囊炎的临床诊断相反，胆囊显影则可排除急性胆囊炎。,18,急性胆囊炎肝胆影像,19,2. 诊断慢性胆囊炎 慢性胆囊炎的胆囊显影可正常延迟或显影不良。 胆囊延迟至14 h显影是大部分慢性胆囊炎的明显特征。 胆囊显影越滞后，诊断慢性胆囊炎的符合率越高。 肠道先于胆囊出现放射性是慢性胆囊炎病人的一个非敏感的但却非常特异性的征象，而在大部分正常人中，胆囊先于肠道显影。出现这一征象提示慢性胆囊炎的可能在75%以上。,20,3.诊断先天性胆总管囊肿 在肝胆动态显像图上表现为胆总管扩张部分放射性滞留，构成椭圆形或梭形浓聚影，可在肝影、胆囊影消退甚至进餐后仍残存，而胆
7、囊及胆道是通的。,21,4.鉴别诊断先天性胆管闭锁与新生儿肝炎 动态显像，观察有无胆道、肠道排泄来作鉴别诊断。一般至少要延迟显像观察至24 h。 肠道内持续未见放射性，需给患儿口服苯巴比妥（phenobarbital）每天5 mg/kg，连续710天，然后再次作肝胆动态显像，如24 h后肠道内仍无放射性，则诊断为先天性胆道闭锁。一旦出现放射性，则诊断为新生儿肝炎。,22,先天性胆道闭锁,23,新生儿肝炎,24,5.诊断胆总管梗阻 胆总管梗阻可由胆总管结石，肿瘤和胆总管狭窄所引起。 放射性核素肝胆动态显像胆总管梗阻的特征性表现： 肝脏摄取良好，但没有胆道排出。 优点： （1）发生梗阻前24 h胆
8、总管扩张已经发生，这时超声波检查正常，但放射性核素肝胆动态显像已可表现为异常而显示病理生理异常改变。 （2）对于先前已有胆总管扩张史或外科手术史的病人来说，胆总管往往难以恢复到原来的正常直径。放射性核素肝胆动态显像仍可通过是否存在示踪剂从胆道至肠道的运转来鉴别诊断梗阻性或非梗阻性扩张。,25,6. 肝胆道手术后的评价 1）术后有无胆道闭塞 2）胆道、肠道吻合术（Rous-Y手术）后吻合口的通畅性 3）Billroth II 式手术后的胆流畅通情况，有无胆汁-胃、食道逆流 4）有无胆漏 5）肝移植术后有无排斥反应，有无感染或胆道梗阻。,26,七、放射性核素肝胆动态显像的临床评价,放射性核素肝胆动
9、态显像方法简便 、安全，不具创伤性，且辐射剂量低，对新生儿也适用，为临床诊断肝胆疾病的常用方法之一。肝胆动态显像反映了肝细胞的功能和代谢，体现了核医学的优势。,27,一、显像剂 以99mTc标记的红细胞最为常用。 静脉注射后血池显像剂在肝脏血池中浓聚并达到平衡。 当达到完全平衡时，肝血管瘤内每象素的计数远远高于周围正常肝组织并可近于心血池。,肝血流灌注和肝血池显像,28,二. 显像方法 病人无需特殊准备。 使用高锝酸盐(99mTcO4-)标记红细胞（体外、体内、半体外标记）。 剂量7401110MBq（2030mCi）。 弹丸式静脉注射。 分别采集肝血流灌注相、早期影像和注射后0.52 h延迟
10、影像（血池相）。 必要时加作断层显像，有助于检查出多发的病变。,29,三、临床意义：1、评估肝内占位血流 病变部位放射性与周围正常肝组织相比较，可有高于、低于、等于正常肝组织水平三种情况。 （1）病变部位放射性高于周围肝组织 往往是肝血管瘤的特征性表现。过度充盈。 （2）病变部分放射性低于周围肝组织 提示肝内病变没有或很少有血液供应，多为肝囊肿、肝脓肿、肝硬化结节等。 （3）病变部分放射性等于周围肝组织 表明病变有血供，其血供与肝组织相近。病变可为肝癌、转移性肝癌、良性实质性肿瘤或血管瘤等。,30,肝脏疾病胶体显像、血池显像表现的模拟图 上排 肝胶体显像 下排 肝血池显像,31,肝血管瘤平面显
11、像,三、临床意义：2、肝血管瘤 过度充盈,32,四临床评价 肝血流灌注和肝血池显像不匹配诊断血管瘤的特异性可达100%。 但肝血池显像仍然受到解剖分辨率的限制，血管瘤23 cm以上方能阳性显示。 采用断层图像三维动态显示，有助于进一步提高检出率，特别是在血管瘤多发和病灶较小时。,33,肝胶体显像,原理 静脉注射的放射性胶体被肝脏库普弗细胞吞噬而不被迅速排出，通过核医学显像仪器可获得肝脏影像 大多数肝内病变（如肝癌、肝囊肿、肝脓肿、肝血管瘤等）与正常肝组织不同，不具有库普弗细胞。因此病变部位失去吞噬肝胶体显像剂的功能，显示为放射性缺损区或减低区。 除了肝脏中的库普弗细胞外，单核巨噬细胞系统在脾脏
12、、骨髓、以及其它脏器也有分布。故胶体颗粒也将分布在这些器官，尤其是在脾脏中。所以放射性核素肝胶体显像又称作肝脾显像(Colloid Liver-Spleen Imaging),34,消化道出血显像 （Gastrointestinal Bleeding Imaging）,一、原理 静脉注射放射性显像剂后，显像剂随血液循环运行，当胃肠壁破损伴有活动性出血时，显像剂随血液从出血部位不断外渗，积聚在胃肠道内。通过显像显示出血部位胃肠道内异常放射性浓聚，从而作出胃肠道活动性出血及其程度的诊断，并可根据胃肠道的体表投影，大致判断出血部位。,35,二、显像剂,99mTc标记红细胞（99mTc-RBC）间歇性
13、 99mTc-胶体（99mTc-硫胶体或植酸钠）急性,36,三、显像方法,病人取仰卧位，探头对准腹部。 使用99mTc-RBC作显像剂， 静注99mTc-RBC 555740 MBq后，立即以每5 min 1帧连续采集至3060 min。如未能显示出血病灶，需要在24 h内进行多次延迟显像，以提高间歇性出血的检出率。怀疑出血部位与大血管或脏器重叠时，可增加侧位显像。 使用99mTc-胶体，则静注99mTc-硫胶体或植酸钠后，立即开始动态采集，以每2 min 1帧连续采集2040 min。必要时可重复注射再显像。,37,四、影像分析,正常影像 99mTc-RBC影像： 见腹主动脉-下腔静脉、左右
14、髂动脉等腹部大血管影像，血管床丰富含血量多的器官肝、脾、肾显影，膀胱逐渐显影。腹部其它部位仅见放射性本底，胃肠壁血管床含血量较少，胃、十二指肠、空肠、回肠和结肠等不显影。 99mTc-硫胶体或植酸钠显像: 仅肝脾清晰显影，腹部放射性本底低，腹部大血管及肾不显影。,38,99mTc-RBC,39,五、异常影像,胃肠道任何部位有一定量的活动性出血，均可见到相应部位异常放射性浓聚（出血影）。依出血量不同可表现为点状、片状、条索状等形态各异的放射性浓聚影。 由于出血，胃肠道蠕动增强，出血影向肠道远端迅速移动，其位置、范围、形态及放射性浓聚程度随之发生改变。 可做出胃肠道出血诊断，并可大致判断出血的部位
15、与程度。,40,41,判定胃肠道出血要点：,除外正常显影脏器组织外的异常放射性浓聚灶 随时间延长出血量增加，放射性分布范围扩大 放射性沿肠道蠕动方向延伸，其分布与肠道一致,42,六、临床价值,胃肠道小量间歇性出血与定位 出血速度0.1 ml/min即能探出 高于X线血管造影 可用于间歇性肠道出血 放射性核素消化道出血显像的诊断灵敏度在85%以上,43,异位胃黏膜显像,异位胃黏膜是指发生在胃以外消化道节段的胃粘膜组织 见于Barrett食管、Meckel憩室和小肠重复畸形等三种疾病 异位胃黏膜显像是诊断该症的特异检查方法,44,异位胃黏膜与正常胃黏膜一样也能摄取99mTcO-4，因此注射显像剂后
16、在病灶处很快形成显像剂浓聚影，通过相机或SPECT在体外显像即可作出定位诊断，并具有病因诊断的意义。,45,正常时仅见胃显影, 食管不显影, 肠道可因胃黏膜细胞分泌的显像剂的排泄而一过性显影, 尤其是十二指肠球部较为明显，结肠脾区及肾脏有时显影。在胃与膀胱影之间，腹部无其他异常浓聚灶。,46,除上述正常显像位置以外出现位置相对固定不变的显像剂异常浓聚灶或条索状浓聚影，尤其是在食管下段或小肠区出现显像剂异常聚集，均提示为异常。,47,美克尔氏憩室,48,食道、小肠通过功能测定 胃食管反流显像 十二指肠-胃反流显像 呼吸试验,消化道动力学研究,49,具有无创伤性 不需要插管 不会引起疼痛或不适 患者易于接受并可重复应用 不影响正常的胃肠道生理功能 因此更具有可信性和诊断意义。,50,
