1、电梯信息及技术参数采集表 电梯信息及技术参数采集表使用单位信息：使用单位单位注册地址广东省 市 区/（市）镇寄信地址同注册地址 其他：组织机构代码邮政编码联系人联系人传真联系人固定电话联系人手机安全管理人员安全管理人员传真安全管理人员固定电话安全管理人员手机单位电子邮箱安全管理人员电子邮箱电梯安装地址与使用单位地址不一致时填写：下属部门名称（设备管理部门）部门地址广东省 市 区/（市）镇联系人联系人传真联系人固定电话联系人手机安全管理人员安全管理人员传真安全管理人员固定电话安全管理人员手机部门电子邮箱安全管理人员电子邮箱制造单位名称维保单位名称维保负责人维保联系电话紧急救援电话维保合同有效期施
2、工类别安装、改造、重大修理施工单位许可证号施工单位名称注：此页多台电梯信息相同时可只填写一张。说明：此表是为采集电梯信息录入到计算机管理系统使用，不作为原始记录附页，由受检单位填写。设备分级ABC 地理信息：东经 ”北纬 ”设备类别设备品种设备名称设备型式 普通型 公共交通型设备型号使用登记编号注册代码设备使用(所在)地点广东省 市 区/（市）镇 建筑物/小区名称：制造日期出厂编号设备单位内编号改造日期以下分别为曳引与强制驱动电梯、液压驱动电梯、自动扶梯与自动人行道和其它类型电梯必填技术参数：层数站数层门数轿门数控制方式额定速度(m/s)额定载重量（kg）额定乘客人数 对重与缓冲器间最大允许垂
3、直距离(mm) 名义速度(m/s)名义宽度（mm）输送能力(P/h)提升高度（m）倾斜角（度）使用区长度(m)下行速度(m/s)油缸数量顶升型式以下分别为曳引与强制驱动电梯、液压驱动电梯、自动扶梯与自动人行道和其它类型电梯选填技术参数：控制柜位置控制装置微机 继电器可编程控制器 拖动方式曳引机位置传动方式曳引系数：悬挂装置曳引钢丝绳 曳引带悬挂装置直径(mm)悬挂装置数量(根)曳引轮直径(mm)安全门数消防功能有 无开门方式自动 手动开门方向机房形式电机型号 电机功率（kw） 制造标准 顶层高度(m)底坑深度(m)设计规范轿厢轨距(mm) 对重轨距(mm) 对重导轨型式 轿厢长（mm）轿厢宽（
4、mm）轿厢高（mm）限速器制造日期拖动功率平衡系数机房长（m）机房宽（m）机房高（m）曳引绳绕绳方式对重块数量补偿方式额定电压额定电流主体结构形式运行方法管理方式节能运行方式柱塞直径(mm)倍率油箱容量(L)油箱油液牌号工作流量(L/min)系统压力（Mpa）冷却方式油缸型式限速切断阀动作速度(m/s)防爆形式防爆等级电梯信息及技术参数采集表使用单位信息： 使用单位【01】单位注册地址广东省 市 区/（市）镇【02】寄信地址【03】同注册地址 其他：组织机构代码【04】邮政编码【05】联系人【06】联系人传真【07】联系人固定电话【08】联系人手机【09】安全管理人员【10】安全管理人员传真【
5、11】安全管理人员固定电话【12】安全管理人员手机【13】单位电子邮箱【14】安全管理人员电子邮箱【15】电梯安装地址与使用单位地址不一致时填写：下属部门名称（设备管理部门）【16】部门地址广东省 市 区/（市）镇【17】联系人【18】联系人传真【19】联系人固定电话【20】联系人手机【21】安全管理人员【22】安全管理人员传真【23】安全管理人员固定电话【24】安全管理人员手机【25】部门电子邮箱【26】安全管理人员电子邮箱【27】制造单位名称【28】维保单位名称【29】维保负责人【30】维保联系电话【31】紧急救援电话【32】维保合同有效期【33】施工类别【34】安装、改造、重大修理施工单
6、位许可证号【35】施工单位名称【36】注：此页多台电梯信息相同时可只填写一张。说明：此表是为采集电梯信息录入到计算机管理系统使用，不作为原始记录附页，应由受检单位填写。设备分级【37】ABC 地理信息：东经 ”北纬 ”设备类别【38】设备品种【39】设备名称【40】设备型式【41】 普通型 公共交通型设备型号【42】使用登记编号【43】注册代码【44】设备使用(所在)地点广东省 市 区/（市）镇 【45】 建筑物/小区名称：制造日期【46】出厂编号【47】设备单位内编号【48】改造日期【49】以下分别为曳引与强制驱动电梯、液压驱动电梯、自动扶梯与自动人行道和其它类型电梯必填技术参数：层数【50
7、】站数【51】层门数【52】轿门数【53】控制方式【54】额定速度(m/s)【55】额定载重量（kg）【56】额定乘客人数【57】对重与缓冲器间最大允许垂直距离(mm)【58】名义速度(m/s)【59】名义宽度（mm）【60】输送能力(P/h)【61】提升高度（m）【62】倾斜角（度）【63】使用区长度(m)【64】下行速度(m/s)【65】油缸数量【66】顶升型式【67】以下分别为曳引与强制驱动电梯、液压驱动电梯、自动扶梯与自动人行道和其它类型电梯选填技术参数：控制柜位置【68】控制装置【69】微机 继电器可编程控制器 拖动方式【70】曳引机位置【71】传动方式【72】曳引系数【73】：悬挂
8、装置【74】曳引钢丝绳 曳引带悬挂装置直径(mm)【75】悬挂装置数量(根)【76】曳引轮直径(mm)【77】安全门数【78】消防功能【79】有无开门方式【80】自动手动开门方向【81】机房形式【82】电机型号【83】电机功率（kw）【84】制造标准【85】顶层高度(m)【86】底坑深度(m)【87】设计规范【88】轿厢轨距(mm)【89】对重轨距(mm)【90】对重导轨型式【91】轿厢长（mm）【92】轿厢宽（mm）【93】轿厢高（mm）【94】限速器校验日期【95】拖动功率【96】平衡系数【97】机房长（m）【98】机房宽（m）【99】机房高（m）【100】曳引绳绕绳方式【101】对重块数
9、量【102】补偿方式【103】额定电压【104】额定电流【105】主体结构形式【106】运行方法【107】管理方式【108】节能运行方式【109】柱塞直径(mm)【110】倍率【111】油箱容量(L)【112】油箱油液牌号【113】工作流量(L/min)【114】系统压力（Mpa）【115】冷却方式【116】油缸型式【117】限速切断阀动作速度(m/s)【118】防爆形式【119】防爆等级【120】电梯信息及技术参数采集表填写说明一、总体要求：1此表原则上由施工单位人员填写，我院人员核对；2. 应根据报检资料的实际内容来填写；3. 该申报单应填写齐全，不应出现空栏，如遇到不需要或不适用填写内容
10、的栏目应打“/”。二、电梯信息及技术参数采集表填写说明表格号格名称准填字符填写内容与规则填写范例数据修约使用单位信息【01】使用单位不限按实际填写佛山市xx房地产有限公司不适用【02】单位注册地址不限按实际地址填写。佛山市禅城区季华5路X号不适用【03】寄信地址不限按实际地址填写或选择同注册地址不适用【04】组织机构代码不限按实际填写78421xx-5不适用【05】邮政编码数字按实际填写528000不适用【06】联系人不限按实际填使用单位联系人黄xx不适用【07】联系人传真数字按实际填写0757-8327xxxx不适用【08】联系人固定电话数字按实际填写0757-8327yyyy不适用【09】
11、联系人手机数字按实际填写13800582xxx不适用【10】安全管理人员不限按实际填写张三不适用【11】安全管理人员传真数字按实际填写0757-8328xxxx不适用【12】安全人员固定电话数字按实际填写0757-8328xxxx不适用【13】安全管理人员手机数字按实际填写13601088xxx不适用【14】单位电子邮箱不限按实际填写不适用【15】安全管理人员电子邮箱不限按实际填写不适用电梯安装地址与使用单位地址不一致时填写：【16】下属部门名称（设备管理部门）不限按实际填写（安装地址与使用单位地址不一致时填写，下同）佛山市xx房地产有限公司天天广场项目部不适用【17】部门地址不限按实际安装地
12、址填写佛山市禅城区季华3路天天广场项目部不适用【18】联系人不限按实际联系人填写洪xx不适用【19】联系人传真数字按实际填写”0757-83323xxx不适用【20】联系人固定电话数字按实际填写0757-83323xxx不适用【21】联系人手机数字按实际填写1330230xxx不适用【22】安全管理人员不限按实际填写洪xx不适用【23】安全管理人员传真数字按实际填写0757-83323xxx不适用【24】安全管理人员固定电话数字按实际填写0757-83323xxx不适用【25】安全管理人员手机数字按实际填写1330230xxx不适用【26】部门电子邮箱不限按实际填写不适用【27】安全管理人员电
13、子邮箱不限我院业务员谁退谁签不适用【28】制造单位名称不限按实际填写广东xx电梯有限公司不适用【29】维保单位名称不限按实际填写佛山xx电梯工程公司不适用【30】维保负责人不限按实际填写罗xx不适用【31】维保联系电话数字按实际填写0757-82321xxx不适用【32】紧急救援电话不限按实际填写13928922xxx不适用【33】维保合同有限期不限按日期填写规则填写2014年10月31日不适用【34】施工类别不限按实际选择安装不适用【35】施工单位许可证号不限按实际填写TS33441xx-2017不适用【36】施工单位名称不限按实际填写广东xx电梯有限公司不适用注：以上内容多台电梯信息相同时
14、可只填写一份【37】设备分级不限按实际选择B不适用【38】设备类别不限按实际填写乘客电梯不适用【39】设备品种不限按实际填写曳引式客梯不适用【40】设备名称不限按实际填写曳引式客梯不适用【41】设备型式不限按实际选择曳引式不适用【42】设备型号不限按实际填写LTK1000/1.75-VF不适用【43】使用登记编号不限按实际填写如没有登记，打“/”不适用【44】注册代码不限按实际填写如没有注册，打“/”不适用【45】设备使（所在）地点不限按实际填写佛山市禅城区季华3路天天广场不适用【46】制造日期不限按日期填写规则填写2013年9月25日不适用【47】出厂编号不限按合格证填写K1035xxx【4
15、8】设备单位内编号不限按实际填写6#不适用【49】改造日期不限按日期填写规则填写/不适用以下分别为乘客、载货电梯、自动扶梯与自动人行道、杂物电梯、液压电梯必填技术参数：【50】层数数字按实际楼层数填写16不适用【51】站数数字按实际站数填写16不适用【52】层门数不限按实际层门数填写17不适用【53】轿门数不限按实际轿门数填写2不适用【54】控制方式不限按出厂合格证填写并联不适用【55】额定速度（m/s）不限按出厂合格证填写1.75不适用【56】额定载重量（kg）数字按出厂合格证填写1000不适用【57】额定乘客人数数字按出厂合格证填写13不适用【57】对重与缓冲器最大允许距离（mm）数字按实
16、际填写350不适用【59】名义速度（m/s）数字按出厂合格证填写（自动扶梯或人行道填写）0.5不适用【60】名义宽度（mm）数字按出厂合格证填写（自动扶梯或人行道填写）1200不适用【61】输送能力（P/h）数字按出厂合格证填写（自动扶梯或人行道填写）6700不适用【62】提升高度（m）数字按实际填写（自动扶梯或人行道填写）4.7不适用【63】倾斜角（度）数字按出厂合格证填写（自动扶梯或人行道填写）35不适用【64】使用区长度（m）数字按实际填写（自动人行道填写）28.99小数点后两位【65】下行速度（m/s）数字按实际填写（液压电梯填写）0.45不适用【66】油缸数量数字按实际填写（液压电梯
17、填写）2个不适用【67】顶升类型不限按实际填写（液压电梯填写）直顶式不适用以下分别为乘客、载货电梯、自动扶梯与自动人行道、杂物电梯、液压电梯选填技术参数：【68】控制柜位置不限按实际填写上机房不适用【69】控制装置不限按实际选择微机不适用【70】拖动方式不限按实际填写一体化不适用【71】曳引机位置不限按实际填写上机房不适用【72】传动方式不限按实际填写无齿轮不适用【73】曳引比数字按实际填写2:1不适用【74】悬挂装置不限按实际涂黑曳引钢丝绳不适用【75】悬挂装置直径(mm)数字按实际填写11不适用【76】悬挂装置数量（根）数字按实际填写3不适用【77】曳引轮直径（mm）数字按实际填写450不
18、适用【78】安全门数量数字按实际填写0不适用【79】消防功能不限按实际选择有不适用【80】开门方式不限按实际选择自动不适用【81】开门方向不限按实际填写中分不适用【82】机房形式不限按实际填写共用机房不适用【83】电机型号不限按实际填写GETM3.0H-1.75/1000不适用【84】电机功率（kw）不限按实际填写11.7不适用【85】制造标准不限按实际填写GB7588-2003不适用【86】顶层高度（m）数字按实际填写4.98小数点后两位【87】底坑深度（m）数字按实际填写1.85不适用【88】设计规范不限按实际填写TSG T7001-2009不适用【89】轿厢轨距（mm）数字按实际填写17
19、84到个位数【90】对重轨距（mm）数字按实际填写1214到个位数【91】对重导轨型式不限按实际填写空心轨不适用【92】轿厢长（mm）数字按实际填写1600到个位数【93】轿厢宽（mm）数字按实际填写1500到个位数【94】轿厢高（mm）数字按实际填写2300到个位数【95】限速器制造日期不限按铭牌填写，如果有对重限速器分两行填写2013年08月19日不适用【96】拖动功率（kw）数字按实际填写11.7不适用【97】平衡系数不限按实际填写0.46不适用【98】机房长（m）数字按实际填写7.46小数点后两位【99】机房宽（m）数字按实际填写4.68小数点后两位【100】机房高（m）数字按实际填写
20、2.86小数点后两位【101】曳引绳绕绳方式不限按实际填写复绕不适用【102】对重块数量数字按实际填写38到个位数【103】补偿方式不限按实际填写链条不适用【104】额定电压数字按实际填写AC 380V不适用【105】额定电流数字按实际填写17.5A不适用【106】主体结构形式不限按实际填写（液压电梯填写）/不适用【107】运行方法不限按实际填写（液压电梯填写）/不适用【108】管理方式不限按实际填写（液压电梯填写）/不适用【109】节能运行方式不限按实际填写（液压电梯填写）/不适用【110】柱塞直径（mm）数字按实际填写（液压电梯填写）200不适用【111】倍率不限按实际填写（液压电梯填写）
21、2不适用【112】油箱容量（L）不限按实际填写（液压电梯填写）2000不适用【113】油箱油液牌号不限按实际填写（液压电梯填写）N4不适用【114】工作流量（L/min）不限按实际填写（液压电梯填写）/不适用【115】系统压力（Mpa）不限按实际填写（液压电梯填写）/不适用【116】冷却方式不限按实际填写（液压电梯填写）自然冷却不适用【117】油缸型式不限按实际填写（液压电梯填写）单缸中心直顶式不适用【118】限速切断阀动作速度（m/s）不限按实际填写（液压电梯填写）0.75不适用【119】防爆形式不限按实际填写（防爆电梯填写）/不适用【120】防爆等级不限按实际填写dII BT4 不适用11 / 11质量体系文件制修订说明页体系文件名称与编号：电梯信息及技术参数采集表GDSEI/RTB-06-2序号修订单号修订单位修订时间修订位置修订原因修订前内容修订后内容1.-佛山检测院2014年3月-第2次换版修订-2.-惠州检测院2017.7全部检规2号修改单颁布-3.4.5.6.7.8.9.10.
