1、 手足骨科手足骨科 黄静黄静掌握拇外翻的功能锻炼了解拇外翻解剖特点熟悉拇外翻的病因及分类，治疗原则掌握拇外翻的定义及临床表现了解拇外翻治疗新进展教学目标教学目标u既往史既往史 既往体健，无遗传病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史。u辅助检查辅助检查 2月11日 D-二聚体：1.17ug/ml 2月12日 CT检查：右跟骨粉碎性骨折，软组织肿胀 病史汇报病史汇报 查 体一般检查一般检查局部检查局部检查一般检查要观察足部皮肤的状态，足部的血运情况，感觉，肌肉的状态，步态。局部检查要在足非负重和负重状态下分别完成。一、解剖特点 第1跖趾关节由两个关节构成跖骨头关节面延伸于跖骨头的跖侧，并被一嵴分为两个
2、斜形关节面分别与胫、腓侧籽骨成关节第1跖骨头远端呈椭圆形，与近节趾骨基底的凹形关节面形成关节第一跖趾关节两侧有扇形的侧副韧带、止于籽骨的悬韧带，跖侧有厚韧的足底韧带（又称为跖板）拇趾跖趾关节周围有6条肌腱通过或附着足背侧足背侧足底侧足底侧拇长伸肌腱通过关节背侧止于远节趾骨基底背侧。拇短伸肌腱止于近节趾骨基底背侧。拇展肌腱止于近节趾骨基底内侧。拇长屈肌腱通过内、腓侧籽骨间沟，向远侧止于远节趾骨基底拇短屈肌腱在跖趾关节跖侧分为内、外侧腱两部分，分别经籽骨止于近节趾骨基底内、外侧跖面。拇趾籽骨是组成第1跖趾关节的重要结构，起着保护屈拇长肌腱和跖骨头的作用，同时类似一个滑车增加了屈拇长、短肌腱的力量。
3、拇趾跖趾关节周围有6条肌腱通过或附着足背侧足背侧足底侧足底侧拇长伸肌腱通过关节背侧止于远节趾骨基底背侧。拇短伸肌腱止于近节趾骨基底背侧。拇展肌腱止于近节趾骨基底内侧。拇长屈肌腱通过内、腓侧籽骨间沟，向远侧止于远节趾 骨基底拇短屈肌腱在跖趾关节跖侧分为内、外侧腱两部分，分别经籽骨止于近节趾骨基底内、外侧跖面拇外翻拇外翻：也叫大脚骨病，是指拇趾向外偏斜超过正常生理角度的一种足部畸形，是目前最常见的足病之一。一般认为拇趾的外翻角15可诊断为拇外翻。1515度度二、概 述 前后位观察和测量拇外翻角（HAA)：拇趾跖骨中轴线与近节趾骨中轴线之夹角。正常为1520 第1、2跖骨间夹角(IMA)：第1、2跖
4、骨中轴线之夹角。正常为9，拇外翻时此角通常大于正常。A为正常，B图中拇外翻角约15，C、D、E的拇外翻角以15递增。拇趾外翻后，第一跖骨头内侧骨赘形成，与鞋面摩擦，形成滑囊炎，成为拇囊炎。由于拇外翻后常常伴有足的其他部位病变，如锤状趾、跖骨痛、小趾滑囊炎、扁平足等，因此，又有人称拇外翻为“拇外翻复合体”或“拇外翻综合征”文献报道拇外翻发病率从250，差别很大 女性发病多于男性，男女比例 约19115。一、鞋袜因素拇外翻患者大多出现在人类使用鞋的时代里，穿鞋过紧，前足受压是拇外翻的一个病因。在第二次世界大战后高跟鞋引进日本，但随之而来的是拇外翻患者快速增多。中国的研究数据表明穿高跟鞋者拇外翻患病
5、率为不穿高跟鞋的15倍。但穿鞋并不是引起拇外翻的唯一因素。三、致三、致 病病 因因 素素 致致 病病 因因 素素二、遗传因素p 有专家研究报道：69.48%患者有家族史，其中55的患者在20岁之前就出现了拇外翻p 至少50以上的患者在20岁之前就已经发生拇外翻三、足部结构异常l 第1跖骨内翻l 第1跖骨过长l 前足或拇趾的旋前l 跖趾关节形态异常l 扁平足致致 病病 因因 素素致致 病病 因因 素素其他因素（1）类风湿性关节炎，痛风性关节炎（2）小儿麻痹后遗症（3）创伤1拇外翻可逆阶段：大拇趾外翻10度左右，影响美观，没有疼痛感,脚掌有轻微脚茧，不会直接影响行走，穿高跟鞋会引起疼痛。2拇外翻挛
6、缩阶段：大拇趾外翻10-20度，关节及韧带有炎症，第一第二脚趾明显挤压，脚掌明显变宽，足底脚茧明显，长时间行走易引起大拇趾关节疼痛及脚掌疼痛。3拇外翻严重阶段：大拇趾外翻20-40度，脚趾重叠，横弓塌陷，鸡眼，脚垫，扁平足，后跟疼痛，双脚受力难平衡，严重影响站立和行走。4大拇趾畸形阶段：大拇趾外翻40度以上，脚趾使命结束，拇趾严重重叠，脚趾不受力，足弓塌陷，难以行走，脚掌直接承受脚趾部分压力，足底有老茧，双足严重错误负力，各关节难以协调运作,导致人体生命立负力线改变，引起膝关节炎症腰酸背疼等。临床分型 实用骨科学中按照临床表现、X线片改变与治疗选择不同，将拇外翻分为三期。早期（半脱位前期）拇趾
7、轻度外翻畸形，拇囊炎轻微，疼痛不重，X线片显示拇跖趾关节向外半脱位，不合并锤状趾，此期可手法搬正。一般可非手术治疗。中期（半脱位期）拇趾明显外翻畸形拇囊炎疼痛较重，X线片可见拇趾近节基底，自跖骨头向外侧半脱位，因拇趾向外挤压第2趾，该趾可发生锤状趾畸形，以致跖骨头下陷，并发跖骨头部胼胝，此期手法虽可搬正，但不能巩固。对于3050岁妇女，跖趾关节外翻角在15-25之间，跖骨间角12，趾间关节角15，跖趾关节无退行性变，非手术治疗无效者，适于McBride等软组织手术。晚期（骨关节炎期）除拇囊炎疼痛外，跖趾关节肿胀疼痛，X线片可见跖趾关节有骨关节炎表现，此期手术治疗适于骨与软组织联合手术。四、治疗
8、原则 保守治疗：1.常规治疗 2.辅助治疗 3.按摩疗法 4.家庭治疗可以采取温水足浴或者热敷，缓解足部疼痛，促进血液循环。专业人员操作可帮助改变变形骨的位置。操作者也可帮助减轻拇囊炎的疼痛，可使患者改变行走的方式。各种减轻疼痛和炎症的疗法可有效地用于拇囊炎的治疗。医生可能建议使用阿司匹林或其他止痛药，或给予特殊的治疗解除肿胀和炎症。保守治疗减轻局部压力，穿宽松的鞋。消肿止痛。使用矫形支具。功能锻炼。能减轻症状，但不能纠正已发生的畸能减轻症状，但不能纠正已发生的畸形！形！足拇外翻的各种支具治疗 手术治疗：目的纠正拇趾外翻（HAA）。切除第1跖骨头内侧骨赘和拇囊。纠正增大的IMA。稳定足的内侧序
9、列。重建已有骨关节破坏的第1跖趾关节。调整跖骨头负重，处理外侧足趾病变。手术治疗：方式软组织手术。跖骨远端截骨术。跖骨干/基底截骨术。趾骨截骨术。内侧序列稳定术。跖趾关节功能性重建术。外侧足趾手术。如何做好围手术期的护理 术 前P1:知识缺乏 缺乏疾病的相关知识 I:1、告知患者该疾病的相关知识及治疗方法。2、解释术前需要配合的注意事项。3、鼓励患者说出自己的需要，给予针对性处理。0:患者已基本掌握疾病相关知识。手术当日至术后 2月23日患者在连硬外麻醉下行“右跟骨骨折切开复位内固定术”，术毕伤口予弹力绷带加压包扎，伤口可见明显渗血，右侧足部垫下肢垫，抬高患肢，取舒适体位，镇痛泵应用中。护理评
10、分：疼痛评分4分；自理能力评分50分；Brade评分20分；Morse评分10分。术后评估：2月24日 伤口渗血较多，予换药一次，见伤口处红肿明显。2月26日 伤口换药，见患者伤口处原皮肤血运不良部位愈合较差 3月8日 伤口换药，见患者伤口处原皮肤血运不良部位皮缘坏死 1、疼痛 2、有血液循环障碍的危险 3、生活自理能力下降 4、有切口感染的危险 5、知识缺乏 缺乏术后功能锻炼相关知识 术后护理诊断 P1:切口疼痛 （评分为4分）I:1、给予患肢抬高，利于静脉回流。2、遵医嘱使用止痛药物，正确应用镇痛泵。（Ns250ml+氯诺昔康8mg）3、评估患者疼痛的程度，及时发现病情变化，告知患者在疼
11、痛时及时告知医护人员。4、保证病人充足的睡眠缓解疼痛。5、指导患者采取放松技术，深呼吸、播放音乐，分散患者注 意力。O:患者主诉疼痛较前减轻，睡眠不受影响。（评分为3分）患者主诉主动活动时感到疼痛。（评分为2分）P2：患肢有血液循环障碍的危险I:1、密切观察肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、脉搏情况，肢体的肿胀程度。2、评估患者疼痛的性质；3、抬高肢体20-30cm，有利于静脉血液回流，消除肿胀，不引起压迫局部组织为原则并鼓励患者活动非固定关节；4、指导患者及时报告麻木、刺痛或疼痛加剧情况。O:2-13 患者肢端血运正常，未出现血液循环障碍。P3:生活自理能力下降（评分50分）I：1、备呼叫器，
12、常用物品置病人床旁易取地方。2、保持床单元清洁整齐舒适。3、协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、床上大小便。4、随时巡视患者，及时发现患者的需要，并给予满足，鼓励病人逐步完成各项自理活动。O：3-1 患者住院期间生活需要得到满足 评分为70分 P4：有切口感染的危险I:1、加强伤口护理，伤口渗液多时，及时通知医生，协助换药,检查伤口有无红、肿、热、痛症状。2、注意观察伤口有无渗出，密切观察伤口周围皮肤 颜色，保持伤口敷料清洁干燥。3、密切观察体温变化情况，若有异常及时处理。4、遵医嘱应用抗生素预防伤口感染。（0.9%NS100ml+磺苄西林钠2mg 静脉滴入）3-4 I:I:（1 1）术后当天为防
13、止损伤血管的出血不易活动。）术后当天为防止损伤血管的出血不易活动。（2 2）术后）术后2424小时即可开始拇趾关节及踝关节的主动小时即可开始拇趾关节及踝关节的主动 功能运动，拇趾关节的被动进行背伸，趾屈运动，功能运动，拇趾关节的被动进行背伸，趾屈运动，防止神经肌腱粘连影响功能障碍。防止神经肌腱粘连影响功能障碍。（3 3）下地后前两周的活动量以室内活动，生活自理为宜尽量不要）下地后前两周的活动量以室内活动，生活自理为宜尽量不要做不必要的行走。做不必要的行走。（4 4）两周后可增加活动量，术后六周左右一般截骨愈）两周后可增加活动量，术后六周左右一般截骨愈 合，去绷带固定，穿较宽松鞋，多数患者半年后
14、可合，去绷带固定，穿较宽松鞋，多数患者半年后可 正常穿鞋，术后包扎固定和换药很重要，一般术后正常穿鞋，术后包扎固定和换药很重要，一般术后 3-6 3-6天打开切口换药，如切口愈合，可每隔两周包扎天打开切口换药，如切口愈合，可每隔两周包扎 固定一次，直至截骨愈合，一般固定一次，直至截骨愈合，一般5-65-6周左右周左右O:O:患者基本掌握术后功能患者基本掌握术后功能锻炼的方法锻炼的方法。P5:知识缺乏 缺乏术后功能锻炼相关知识 1、选购鞋子时先确定鞋底跟自己脚的弧度是否相符。鞋跟不宜太小，鞋头宜宽松，鞋跟高为2cm-4cm最佳。2、注意场合，不要在平时挤车或在不平整的马路上穿，也不宜疾走快跑，更不能上山爬坡。平时不要总穿相同高度的高跟鞋，以免脚部同一处经常受到挤压。3、穿高跟鞋走路应注意休息，可以把脚尖翘起，活动一下小腿。4、脚趾甲避免修剪太短，预防甲沟炎的形成。5、三个月内避免右下肢负重，适当进行踇趾屈伸功能锻炼，一个月后来院复查，我科随访。出院指导出院指导
