1、住院2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案基础胰岛素的出院维持治疗方案对1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者的病例资料进行汇总分析，发现住院患者中型糖尿病患者的比例逐年升高，由4.55%上升至11.97%4.55%4.60%5.36%5.55%5.99%6.87%6.56%5.51%6.93%7.87%7.95%6.74%7.79%8.12%8.42%8.14%7.87%9.09%10.68%11.97%0%2%4%6%8%10%12%14%199319941995199619971998199920002001200220032
2、004200520062007200820092010201120122型糖尿病患者的比例（%）年陈平,等.住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析.中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-3371993-2012年期间住院患者中2型糖尿病患者的比例新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年（9%或空腹血糖11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者，可使用短期胰岛素强化治疗出现严重血糖代谢紊乱、简单的胰岛素治疗方案不能有效控制血糖的2型糖尿病患者，应进行胰岛素强化治疗中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南 2013中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2
3、011以下患者可使用胰岛素强化治疗与口服降糖药治疗相比，胰岛素强化治疗后的高糖毒性缓解比例更高26.7%44.9%51.1%缓解率在停药1年后，胰岛素强化治疗组（CSII、MDI）的缓解率显著高于OHA组与OHA组相比，CSII组、MDI组的复发风险分别降低了44%、31%Weng J,et al.Lancet.2008,371(9626):1753-1760一项多中心、随机对照平行组研究，纳入382例中国T2DM患者，随机分组接受胰岛素强化(CSII或MDI)或OHA治疗2周，评估经短期强化治疗后1年的高血糖缓解率汇总7篇关于胰岛素强化治疗的临床研究，进行Meta分析显示：短期胰岛素强化治疗
4、可改善细胞功能Kramer CK,et al.Lancet Diabetes Endocrinol 2013,1(1):28-34HOMA-（反映胰岛细胞功能）强化治疗后，HOMA-明显高于基线水平（加权均数差WMD=1.13）对于新诊断的2型糖尿病患者，每日多次皮下注射胰岛素治疗（MDI）可明显降低HOMA-IR值，改善胰岛素抵抗Weng J,et al.Lancet.2008,371(9626):1753-17606.73.101234567治疗前治疗后MDI治疗前后的HOMA-IR的变化P7.8mmol/L的的总时间百分比较小（总时间百分比较小（46.1%vs.53.7%，P0.0001
5、）Testa MA,et al.J Clin Endocrinol Metab.2012,97(10):3504-35142.372.69基础+餐时强化治疗预混胰岛素治疗血糖波动（mmol/L)8.218.91基础+餐时强化治疗预混胰岛素治疗平均血糖（mmol/L）P0.0001P0.00012型糖尿病住院患者采用基础餐型糖尿病住院患者采用基础餐时时方案，与预混胰岛素方案相比，平方案，与预混胰岛素方案相比，平均住院时间有均住院时间有缩短缩短的趋势的趋势Akhtar ST,et al.Pak J Med Sci 2014,30(4):895-8987.88.70246810基础餐时治疗预混胰岛素
6、治疗平均住院时间（天）平均住院时间（天）416例非重症2型糖尿病患者，入院前仅接受生活方式干预或接受OAD联合治疗，入院血糖在7.8-22.2mmol/L，入院后有33.2%的患者采用基础餐时胰岛素组治疗、22.1%的患者采用预混胰岛素治疗，评估两种治疗方案的住院时间差异用量举例：一位体重70kg的2型糖尿病患者每日胰岛素总剂量为：0.8IU/Kg70kg=56IU，其中基础胰岛素28IU，餐时胰岛素28IU，3针餐时胰岛素用量可以为9，10，9IU中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册-糖尿病分册（讨论稿）如患者此前未接受过胰岛素治疗，则可根据不同的糖尿病类型胰岛素剂量设定为：1型糖尿病：一日总量
7、(U)=体重(kg)(0.40.5)2型糖尿病：一日总量(U)=体重(kg)(0.51.0)基础胰岛素占全日总量的40-60%，余下部分平均分配给三餐。并根据空腹(早餐前)血糖调整睡前基础胰岛素用量，根据午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平调整三餐前的胰岛素用量。生理状态生理状态下，基础下，基础胰岛素分泌胰岛素分泌量约占胰岛素分泌总量量约占胰岛素分泌总量的的50%在在欧美大型欧美大型临床研究中，基础胰岛素剂量占总胰岛素剂量的比例接近临床研究中，基础胰岛素剂量占总胰岛素剂量的比例接近50%中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011Cai X,et al.PLoS One
8、2012,7(6):e38962基础胰岛素分泌（约18-32U/24h）餐时胰岛素分泌50%50%正常人胰岛素生理分泌总量正常人胰岛素生理分泌总量Rosenstock（2008）Hollander（2008）Umpierrez（2008）Fonseca（2004）Yokoyama（2006）欧美大型临床研究中欧美大型临床研究中基础基础胰岛素剂量占总剂量的比例胰岛素剂量占总剂量的比例50%40%69%53%50%48%基础餐时方案中，随基础胰岛素剂量比例的增加，基础餐时方案中，随基础胰岛素剂量比例的增加，2型糖尿病患者的型糖尿病患者的血糖控制显著改善血糖控制显著改善GA(%)*P0.05(vs
9、基线)P0.05(vs C组)I组（n=24）C组（n=21）Tamaki M,et al.Diabetes Res Clin Pract 2008,81(2):e1-e3C组：基础/总剂量比（B/TD=0.35）I 组：增加基础/总剂量比（B/TD=0.460.12）治疗20周起，I组糖化血清白蛋白(GA)显著低于C组仅使用OAD治疗血糖升高明显需快速改善高糖毒性的2型糖尿病患者仅使用OAD治疗血糖一般升高需起始胰岛素改善血糖控制的2型糖尿病患者仅使用OAD治疗血糖升高低血糖风险较大或老年2型糖尿病患者根据患者入院时血糖情况、年龄、是否有低根据患者入院时血糖情况、年龄、是否有低血糖风险，判断
10、基础胰岛素起始治疗方案血糖风险，判断基础胰岛素起始治疗方案起始1+3方案起始1+OAD方案起始1+OAD方案Akhtar ST,et al.Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898魏立民,等.甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响.中国老年学杂志 2011,31(24):4757-4759王秀荣.瑞格列奈联合甘精胰岛素治疗老年2型糖尿病及其安全性分析.南方医科大学学报 2010,30(7):1707-1708OAD治疗血糖控制不佳的治疗血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，型糖尿病住院患者，起始甘精胰岛素联合起始甘精胰岛素联合OAD与起始预
11、混胰岛素的平均日间血糖无显著差异，但低血糖更少与起始预混胰岛素的平均日间血糖无显著差异，但低血糖更少魏立民,等.甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响.中国老年学杂志 2011,31(24):4757-475960例OAD治疗且空腹血糖8 mmol/L，HbA1c7，需要起始胰岛素的2型糖尿病住院患者，随机分为甘精+OAD组和预混组接受治疗2周，胰岛素起始量均为0.2-0.4U/kg，并在第3周开始时进行72h动态血糖监测，以评估血糖波动情况8.567.83024681012甘精+OAD组预混组平均日间血糖平均日间血糖日间平均血糖（mmol/L）22.1430
12、.70510152025303540甘精+OAD组预混组低血糖曲线下面积低血糖曲线下面积P0.05低血糖曲线下面积（minimmol/L）OAD治疗血糖控制不佳的治疗血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，型糖尿病住院患者，起始甘精胰岛素联合起始甘精胰岛素联合OAD方方案的平均血糖标准差、日内平均血糖波动幅度均显著低于预混胰岛素方案案的平均血糖标准差、日内平均血糖波动幅度均显著低于预混胰岛素方案魏立民,等.甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响.中国老年学杂志 2011,31(24):4757-47593.094.9801234567甘精+OAD组预混组日内平均血糖
13、波动幅度P0.05日内平均血糖波动幅度（mmol/L）1.471.9400.511.522.53甘精+OAD组预混组平均血糖标准差P0.05平均血糖标准差（mmol/L）OAD治疗血糖控制不佳的治疗血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰岛素联合型糖尿病住院患者，起始甘精胰岛素联合OAD方案，每日胰岛素用量显著低于预混胰岛素方案方案，每日胰岛素用量显著低于预混胰岛素方案22.7341.670102030405060甘精+OAD组预混组2周后平均胰岛素用量P6.1mmol/L时，需调整基础胰岛素剂量每日监测FPG，每天调整基础胰岛素剂量，每次调整1-4U，直至FPG达标起始剂量剂量调整AAC
14、E.Endocr Pract.2013,19(2):327-336李倩,等.胰岛素泵换用甘精胰岛素联合口服降糖药的临床研究.南京医科大学学报（自然科学版）2008,28(9):1170-1173仅使用OAD治疗血糖升高明显需快速改善高糖毒性的2型糖尿病患者仅使用OAD治疗血糖一般升高需起始胰岛素改善血糖控制的2型糖尿病患者仅使用OAD治疗血糖升高低血糖风险较大或老年2型糖尿病患者根据患者入院时血糖情况、年龄、是否有低血糖风险，判断基础胰岛根据患者入院时血糖情况、年龄、是否有低血糖风险，判断基础胰岛素起始治疗方案素起始治疗方案起始1+3方案起始1+OAD方案起始1+OAD方案Akhtar ST,
15、et al.Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898魏立民,等.甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响.中国老年学杂志 2011,31(24):4757-4759王秀荣.瑞格列奈联合甘精胰岛素治疗老年2型糖尿病及其安全性分析.南方医科大学学报 2010,30(7):1707-1708年龄年龄是严重低血糖的独立是严重低血糖的独立危险因素危险因素老年糖尿病患者对低血糖耐受性差，易出老年糖尿病患者对低血糖耐受性差，易出现现无症状性低血糖无症状性低血糖及及严重低血糖严重低血糖反复低血糖发生会加重老年糖尿病患者的反复低血糖发生会加重老年糖尿病患者
16、的认知障碍认知障碍，甚至，甚至诱发严重心脑血管诱发严重心脑血管事件事件治疗方案尽量简单中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南 2013中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中国内分泌代谢杂志 2013,29(3):189-195选择低血糖风险低的降糖药物注意老年患者的依从性专家共识推荐：老年糖尿病患者起始胰岛素治疗，优先选择基础胰岛素OAD治疗中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会,等.老年糖尿病诊疗措施专家共识.中华内科杂志 2014,53(3):243-251OAD治疗血糖控制不佳的老年2型糖尿病住院患者，起始甘精胰岛素联合OAD与起始预混胰岛素
17、的血糖改善效果相当，但低血糖风险更低90例接受2种或以上OAD治疗血糖控制不佳（FPG8.0%，2hPBG11.1mmol/L，HbA1c8%）的老年2型糖尿病住院患者，随机分为甘精胰岛素组（甘精胰岛素+OAD）和预混胰岛素组（预混胰岛素+OAD）接受治疗，并于治疗16周后评价2种方案的有效性和安全性王秀荣.瑞格列奈联合甘精胰岛素治疗老年2型糖尿病及其安全性分析.南方医科大学学报 2010,30(7):1707-170811.1%33.3%0%10%20%30%40%甘精胰岛素组 预混胰岛素组各组低血糖发生率低血糖发生率（%）P0.05P0.05起始甘精胰岛素治疗的老年起始甘精胰岛素治疗的老年
18、2型糖尿病患者，型糖尿病患者，治疗满意度显著高于起始预混胰岛素治疗治疗满意度显著高于起始预混胰岛素治疗的患者的患者治疗后的患者满意度比较91.2%52.9%0%20%40%60%80%100%甘精组预混组患者满意度（%）P0.01一项随机对照研究中，68例规律口服足量磺脲类及双胍类降糖药联合治疗至少1月，血糖控制不佳的老年T2DM患者，随机分为甘精胰岛素组和预混胰岛素组接受治疗，共治疗6个月，并根据是否愿意继续接受其治疗方案评价患者的满意度闫晓光,等.甘精胰岛素和预混胰岛素用于老年2型糖尿病患者的疗效和不良反应对比分析.中国糖尿病杂志 2011,19(7):513-515住院2型糖尿病患者胰岛
19、素治疗的必要性基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案基础胰岛素的出院维持治疗方案ENDO 建议：至少至少在出院前一天开始启用在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案过渡期的胰岛素治疗方案，以便评估该方案的效果和安全性 ENDO.J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38 Peterson G,et al.Hosp Pract(1995)2011,39(4):87-95 住院患者的出院方案选择，需综合考虑多种因素，包括：入院前治疗方案入院前血糖水平患者经济状况预期寿命住院期间治疗方案住院期间胰岛素剂量出院维持治疗方案住院起始胰岛素，出院继续使用住院起始胰岛素
20、，出院继续使用胰岛素的患者：胰岛素的患者：HbA1c更低、不增加更低、不增加低血糖风险、糖尿病相关的再入院风险更低低血糖风险、糖尿病相关的再入院风险更低Wu EQ,et al.Hosp Pract(1995).2012 Oct;40(4):40-841.543.530.830.10510152025303540458.0%9.0%HbA1c达标的患者比例(%)继续使用胰岛素停用胰岛素P=0.023P=0.018回顾分析732例从未用过胰岛素的患者，在住院期间使用胰岛素，出院后继续使用或停用，结果显示：继续使用胰岛素治疗的患者HbA1c达标率更高（P=0.023），且低血糖风险未增加；糖尿病相关
21、的再入院风险更小（P=0.0204）基线HbA1c水平住院期间接受甘精胰岛素联合住院期间接受甘精胰岛素联合OAD治疗并于出院后维持治疗的治疗并于出院后维持治疗的患者，患者，与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比，与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比，FPG、PPG及及HbA1c均明显改善均明显改善6.46.9012345678甘精+OAD预混胰岛素FPG(mmol/L)9.59.9567891011甘精+OAD预混胰岛素PPG(mmol/L)6.47012345678甘精+OAD预混胰岛素HbA1c(%)72例T2DM住院患者，随机分组分别接受1次/d甘精胰岛素联合口服降糖药物或
22、预混胰岛素 2次/d治疗，出院后维持原方案治疗12周，评估两种治疗方案的疗效及安全性P0.05P0.05P0.05曹瑛,等.动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及安全性评价.南方医科大学学报 2011,31(1):151-154FPGPPGHbA1c住院期间接受甘精胰岛素联合住院期间接受甘精胰岛素联合OAD治疗并于出院后维持治疗并于出院后维持治疗，与治疗，与住住院时采用预混院时采用预混胰岛素并胰岛素并在出院后维持治疗相比在出院后维持治疗相比，低血糖发生率更低，低血糖发生率更低18.833.60510152025303540甘精+OAD预混胰岛素低血糖发生率(%)两组方案治疗后低血糖发生率
23、曹瑛,等.动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及安全性评价.南方医科大学学报 2011,31(1):151-154P0.051+OAD1+3胰岛素泵胰岛素泵1+OAD1+31+OAD1+OAD1+3OMalley CW,et al.J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等.胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社 2011OMalley CW,et al.J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等.胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社 2011维持当前基础胰岛素剂量，定期调整
24、停用餐时胰岛素根据餐后血糖高低和波动特点选择OAD计算胰岛素泵全天基础输注量，作为1+OAD方案的基础胰岛素剂量，并定期调整停用餐时胰岛素根据餐后血糖高低和波动特点选择OAD1+3方案方案CSII1+OAD方案方案维持住院时的1+OAD方案患者情况：男，患者情况：男，62岁，身高岁，身高171cm，体，体重重75kg，BMI 25.5kg/m2，患，患2型糖尿型糖尿病病3年，年，入院入院前接受二甲双胍前接受二甲双胍联合联合阿卡波糖阿卡波糖治疗，入院时血糖控制不佳（治疗，入院时血糖控制不佳（HbA1c 9.5%，FPG 10.5mmol/L，2hPPG 18mmol/L）入院后起始1+3方案起始
25、剂量：0.5U/kg，基础胰岛素和餐时胰岛素各占一半餐时剂量调整：根据血糖控制情况，先调整基础胰岛素，每日调整1-4U，之后再调整餐时胰岛素，每日调整1-4U患者出院时FPG 6.3mmol/L、2hPPG 8.9mmol/L出院以1+OAD维持治疗，停用餐时胰岛素，继续使用住院期间的基础胰岛素剂量，并定期调整入 院出 院权威指南建议高血糖权威指南建议高血糖住院住院患者首选胰岛素治疗控制血糖患者首选胰岛素治疗控制血糖需需根据患者入院时的血糖情况、年龄、是否有低血糖风险根据患者入院时的血糖情况、年龄、是否有低血糖风险，选择合理，选择合理的基础的基础胰岛素起始治疗胰岛素起始治疗方案：方案：1+3方案或方案或1+OAD方案方案大量研究显示，以大量研究显示，以基础胰岛素为核心基础胰岛素为核心的住院治疗方案有助于更好地改的住院治疗方案有助于更好地改善血糖控制、减少血糖波动，且低血糖风险更低善血糖控制、减少血糖波动，且低血糖风险更低出院后继续胰岛素治疗可获得更好的血糖控制疗效并减少再入院出院后继续胰岛素治疗可获得更好的血糖控制疗效并减少再入院风险风险1+OAD方案是可选择的出院患者长期维持治疗方案，可以帮助患者方案是可选择的出院患者长期维持治疗方案，可以帮助患者获得更好的血糖控制疗效和安全性获得更好的血糖控制疗效和安全性
