1、老年人癫痫的诊断及治疗老年人癫痫的诊断及治疗（优选）老年人癫痫的诊断及治疗概述概述 概念性概念性 癫痫发作是指脑神经元异常和过度的超同步癫痫发作是指脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象化放电所造成的临床现象 癫痫是一种脑部疾病状态，以具有能够产生癫痫是一种脑部疾病状态，以具有能够产生癫痫发作的持久性倾向和出现相应的神经生癫痫发作的持久性倾向和出现相应的神经生物、认知、心理及社会等方面的后果为特征物、认知、心理及社会等方面的后果为特征，诊断癫痫需要至少一次的非诱发发作。，诊断癫痫需要至少一次的非诱发发作。实用性实用性 出现出现22次（间隔至少次（间隔至少24h24h）非诱发性癫痫发作
2、）非诱发性癫痫发作时，可诊断癫痫。时，可诊断癫痫。癫痫新定义癫痫新定义 实用性定义的缺陷实用性定义的缺陷 1 1次发作后不能诊断癫痫（外伤、脑炎等）次发作后不能诊断癫痫（外伤、脑炎等）未涵盖反射性癫痫（玩牌、看电视、吃饭）未涵盖反射性癫痫（玩牌、看电视、吃饭）未定义何时才能确定癫痫已不复存在未定义何时才能确定癫痫已不复存在流行病学流行病学 我国的年发病率每我国的年发病率每10万人在万人在2535人人之间，城市略高于农村。之间，城市略高于农村。儿童和老年是两个发病高峰年龄段。儿童和老年是两个发病高峰年龄段。男性发病率高于女性，男女为男性发病率高于女性，男女为1 121。癫痫发病机制癫痫发病机制电
3、生理机制电活动异常神经元高度同步电活动异常神经元高度同步高频放电与静息膜电位去极化漂移高频放电与静息膜电位去极化漂移遗传学机制已克隆离子通道蛋白基因生化学机制抑制性和兴奋性神经递质异常癫痫病因癫痫病因 遗传因素尽管在癫痫，特别是原发性癫痫中起重遗传因素尽管在癫痫，特别是原发性癫痫中起重要作用，但在老年期发病的癫痫中不是最主要的要作用，但在老年期发病的癫痫中不是最主要的因素。因素。脑血管病脑血管病 60岁以上人群中岁以上人群中45癫痫由脑卒中癫痫由脑卒中引起。引起。代谢性疾病代谢性疾病“戒断性癫痫发作戒断性癫痫发作”脑肿瘤脑肿瘤 13的颅内肿瘤患者有癫痫发作的颅内肿瘤患者有癫痫发作 颅脑外伤颅脑
4、外伤 变性病变性病 颅内感染颅内感染 癫痫的分类癫痫的分类 按病因分类 按临床表现分类 按国际分类标准分类电活动异常神经元高度同步对全面强直阵挛性发作也有很好的效果，但对失神发作、肌阵挛发作和失张力发作无效，且会加重病情。半衰期长，可用于癫痫持续状态我国的年发病率每10万人在2535人之间，城市略高于农村。由部分发作起始扩展为GTCS内分泌系统可引起低钠血症和甲状腺功能减退等。一般剂量300600 mgd，分24次日服，推荐开始用100 mg，每天2次，逐渐增加剂量，每周每天增加的剂量不超过200 mg，在血液浓度监测下每日最大剂量可达12001 600 mg。脑电图、头颅CT或MRI无异常者
5、。用于部分发作和全面性发作（包括强直阵挛发作、失神发作、强直发作和无张力性发作）的添加治疗，但有报道可加重肌阵挛发作。成人剂量50 mg 开始，2周后改为100mgd，逐渐加到100200 mgd的维持量，分12次日服。内分泌系统可引起低钠血症和甲状腺功能减退等。副作用镇静、多动、认知障碍过敏反应可发生皮疹，严重者出现剥脱性皮炎，需停药。未定义何时才能确定癫痫已不复存在首发患者23会有第2次发作，癫痫首次发作后给予抗癫痫药物可明显减少再次癫痫发作。对GTCS及单纯、复杂部分性发作有效老年人癫痫的诊断及治疗丙戊酸的不良反应有时较严重，常见的恶心、呕吐外，还有病因分类病因分类 原发性（特发性）原发
6、性（特发性）原发性癫痫是指病因尚未清楚，暂时未能确定脑原发性癫痫是指病因尚未清楚，暂时未能确定脑内有器质性病变者，一般认为主要由遗传因素所内有器质性病变者，一般认为主要由遗传因素所致，药物治疗效果相对较好；致，药物治疗效果相对较好；继发性（症状性）继发性（症状性）继发性癫痫是指脑内有明确的致病因素，药物治继发性癫痫是指脑内有明确的致病因素，药物治疗效果相对较差疗效果相对较差,各种可引起脑损伤的原因均有可各种可引起脑损伤的原因均有可能是继发性癫痫的病因。能是继发性癫痫的病因。临床表现分类临床表现分类 大发作大发作 小发作小发作 局限性发作局限性发作 精神运动性发作精神运动性发作国际分类学分类国际
7、分类学分类1.部分性发作部分性发作（1）单纯部分性发作无意识障碍）单纯部分性发作无意识障碍（2）复杂部分性发作）复杂部分性发作（3）部分性发作发展至全身性发作）部分性发作发展至全身性发作 2.全身性发作全身性发作（1）全身性强直阵挛发作（大发作）。）全身性强直阵挛发作（大发作）。（2）失神发作（小发作）典型或不典型。）失神发作（小发作）典型或不典型。（3）其他肌阵挛发作、阵挛发作、强直发作、失张）其他肌阵挛发作、阵挛发作、强直发作、失张力发作。力发作。3.不能分类，因资料不足或不能归入上述各类的发不能分类，因资料不足或不能归入上述各类的发作作癫痫部分性发作癫痫部分性发作临床和EEG提示部分神经
8、元首先被激活单纯性复杂性继发泛化无意识障碍局灶症状意识障碍自动症运动症状 由部分发作起始扩展为GTCS癫痫全面性发作癫痫全面性发作 发作最初的临床及脑电图提示神经元痫性放发作最初的临床及脑电图提示神经元痫性放电起源于双侧大脑半球并广泛扩散。电起源于双侧大脑半球并广泛扩散。失神发作失神发作 肌阵挛性发作肌阵挛性发作 阵挛性发作阵挛性发作 强直性发作强直性发作 强直阵挛性发作强直阵挛性发作 无张力性发作无张力性发作辅助检查 脑电图是癫痫诊断和分类必不可少的依据，脑电图是癫痫诊断和分类必不可少的依据，还用于指导抗癫痫药的使用、估计预后和手还用于指导抗癫痫药的使用、估计预后和手术前定位。术前定位。辅助
9、检查辅助检查丙戌酸的结构是一短链脂肪酸，作用机制与增强GARA的浓度或功能有关；用于部分发作和全面性发作（包括强直阵挛发作、失神发作、强直发作和无张力性发作）的添加治疗，但有报道可加重肌阵挛发作。不能分类，因资料不足或不能归入上述各类的发作脑电图、头颅CT或MRI无异常者。一般剂量300600 mgd，分24次日服，推荐开始用100 mg，每天2次，逐渐增加剂量，每周每天增加的剂量不超过200 mg，在血液浓度监测下每日最大剂量可达12001 600 mg。老年人癫痫的诊断及治疗心血管系统出现房室传导阻滞，尤其老年人中更容易出现。头发卷曲和可逆性的毛发脱落常见。联合用药时注意药物间的相互影响。
10、代谢的影响干扰线粒体的代谢，出现高甘氨酸血症、血氨过多等。过敏反应可发生皮疹，严重者出现剥脱性皮炎，需停药。尽可能用单药和一线药物，根据发作类型选择用药。主要依赖病史采集及辅助检查半衰期长，可用于癫痫持续状态（1）全身性强直阵挛发作（大发作）。高频放电与静息膜电位去极化漂移用于部分发作和全面性发作（包括强直阵挛发作、失神发作、强直发作和无张力性发作）的添加治疗，但有报道可加重肌阵挛发作。首发患者23会有第2次发作，癫痫首次发作后给予抗癫痫药物可明显减少再次癫痫发作。继发性癫痫是指脑内有明确的致病因素，药物治疗效果相对较差,各种可引起脑损伤的原因均有可能是继发性癫痫的病因。头颅头颅CT或或MRI
11、检查检查 是寻找继发性癫痫病因最重要和最常用的检查是寻找继发性癫痫病因最重要和最常用的检查，老年人癫痫大多由继发因素引起，所以头颅，老年人癫痫大多由继发因素引起，所以头颅CT或或MRI检查应列为常规。检查应列为常规。其它检查其它检查 脑脊液检查脑脊液检查病原体所致的中枢神经系统感病原体所致的中枢神经系统感染和蛛网膜下隙出血染和蛛网膜下隙出血 脑血管造影脑血管造影诊断脑血管病诊断脑血管病 血糖、肝肾功能、电解质和血气分析等血糖、肝肾功能、电解质和血气分析等代代谢性疾病谢性疾病 血、尿中的药物或毒物浓度血、尿中的药物或毒物浓度中毒性疾病中毒性疾病癫痫诊断癫痫诊断 主要依赖病史采集及辅助检查主要依赖
12、病史采集及辅助检查 诊断中需注意以下诊断中需注意以下3个问题个问题 发作是否是癫痫；发作是否是癫痫；如果是癫痫，是原发性还是继发性；如果是癫痫，是原发性还是继发性；继发性癫痫应尽可能找出病因。继发性癫痫应尽可能找出病因。治疗原则治疗原则 老年人癫痫大多是继发性，因此对有明确病因者老年人癫痫大多是继发性，因此对有明确病因者应予相应的病因治疗，控制癫痫发作以药物治疗应予相应的病因治疗，控制癫痫发作以药物治疗为主。为主。根据发作类型选择用药。根据发作类型选择用药。长期用药。长期用药。尽可能用单药和一线药物，尽可能用单药和一线药物，注意药物不良反应。注意药物不良反应。换药时减药要慢。换药时减药要慢。停
13、药要慎重。停药要慎重。联合用药时注意药物间的相互影响。联合用药时注意药物间的相互影响。治疗治疗首发癫痫的治疗首发癫痫的治疗首发患者首发患者23会有第会有第2次发作，癫痫首次发作后次发作，癫痫首次发作后给予抗癫痫药物可明显减少再次癫痫发作。给予抗癫痫药物可明显减少再次癫痫发作。暂不需要治疗的首发患者暂不需要治疗的首发患者全面性发作全面性发作无明确病因（或病因可完全去除者）无明确病因（或病因可完全去除者）神经系统体格检查正常神经系统体格检查正常脑电图、头颅脑电图、头颅CT或或MRI无异常者。无异常者。药物治疗传统药物治疗传统AEDs 卡马西平卡马西平酰胺咪嗪酰胺咪嗪 其主要的抗癫痫机制是阻滞钠通道
14、；对边缘系统的癫痫发作有选择性，因此对复杂部分对边缘系统的癫痫发作有选择性，因此对复杂部分性发作特别有效。性发作特别有效。对全面强直阵挛性发作也有很好的效果，但对失神失神发作、肌阵挛发作和失张力发作无效发作、肌阵挛发作和失张力发作无效，且会加重病情。一般剂量300600 mgd，分24次日服，推荐开始用100 mg，每天2次，逐渐增加剂量，每周每天增加的剂量不超过200 mg，在血液浓度监测下每日最大剂量可达12001 600 mg。不良反应不良反应 卡马西平大部分不良反应短暂、可逆，与剂量有卡马西平大部分不良反应短暂、可逆，与剂量有关，出现在治疗开始的时间关，出现在治疗开始的时间 神经精神系
15、统头晕、嗜睡、乏力、协调运动障神经精神系统头晕、嗜睡、乏力、协调运动障碍、视物模糊。碍、视物模糊。胃肠道症状如恶心、呕吐等。胃肠道症状如恶心、呕吐等。过敏反应可发生皮疹，严重者出现剥脱性皮炎过敏反应可发生皮疹，严重者出现剥脱性皮炎，需停药。，需停药。血液系统损害出现粒细胞减少、血小板减少和血液系统损害出现粒细胞减少、血小板减少和贫血，大多为可逆性，严重者有再生障碍性贫血贫血，大多为可逆性，严重者有再生障碍性贫血。肝脏损害有肝脏损害有510出现无症状性肝酶升高，出现无症状性肝酶升高，停药后可恢复。停药后可恢复。心血管系统出现房室传导阻滞，尤其老年人中心血管系统出现房室传导阻滞，尤其老年人中更容易
16、出现。更容易出现。内分泌系统可引起低钠血症和甲状腺功能减退内分泌系统可引起低钠血症和甲状腺功能减退等。等。苯妥英苯妥英 作为治疗癫痫部分性发作和强直阵挛发作的一线作为治疗癫痫部分性发作和强直阵挛发作的一线药物，其特点是抗癫痫作用较强，价格低廉，但药物，其特点是抗癫痫作用较强，价格低廉，但不良反应较多；不良反应较多；仍作为老年人一线治疗，对失神和肌阵挛发作无仍作为老年人一线治疗，对失神和肌阵挛发作无效；效；作用机制主要是通过阻滞钠通道，限制痫性放电作用机制主要是通过阻滞钠通道，限制痫性放电的活性和扩散，另外还可能对钙离子通道和钙调的活性和扩散，另外还可能对钙离子通道和钙调蛋白和其他第二信使系统有
17、影响。蛋白和其他第二信使系统有影响。不良反应不良反应 苯妥英的不良反应多与血液浓度升高有关。苯妥英的不良反应多与血液浓度升高有关。神经系统出现小脑损害、周围神经损答和各神经系统出现小脑损害、周围神经损答和各种神经症状。种神经症状。皮肤和软组织反应可发生皮疹。皮肤和软组织反应可发生皮疹。胃肠道症状如恶心呕吐等。可引起肝酶增高胃肠道症状如恶心呕吐等。可引起肝酶增高等。等。血液系统损害因叶酸缺乏引起巨红细胞，造血液系统损害因叶酸缺乏引起巨红细胞，造成贫血者较少。成贫血者较少。内分泌系统可加速皮质醇的代谢，对甲状腺内分泌系统可加速皮质醇的代谢，对甲状腺素和维生素素和维生素D的代谢有影响。的代谢有影响。
18、苯巴比妥 阻止痫性电活动的传导阻止痫性电活动的传导 广谱、起效快、小儿首选广谱、起效快、小儿首选 对对GTCSGTCS及单纯、复杂部分性发作有效及单纯、复杂部分性发作有效 对发热惊厥有预防作用对发热惊厥有预防作用 半衰期长，可用于癫痫持续状态半衰期长，可用于癫痫持续状态 副作用镇静、多动、认知障碍副作用镇静、多动、认知障碍丙戌酸盐丙戌酸盐 丙戌酸的结构是一短链脂肪酸，作用机制与丙戌酸的结构是一短链脂肪酸，作用机制与增强增强GARA的浓度或功能有关；的浓度或功能有关；其特点是对多种癫痫发作类型均有效，是治其特点是对多种癫痫发作类型均有效，是治疗全面性发作的首选药物，现在一般也把其疗全面性发作的首
19、选药物，现在一般也把其作为治疗部分性发作的一线药物。作为治疗部分性发作的一线药物。不良反应不良反应 丙戊酸的不良反应有时较严重，常见的恶心、呕丙戊酸的不良反应有时较严重，常见的恶心、呕吐外，还有吐外，还有 神经系统出现震颤、镇静和易激惹。神经系统出现震颤、镇静和易激惹。皮肤和头发的作用皮疹出现较少。头发卷曲和皮肤和头发的作用皮疹出现较少。头发卷曲和可逆性的毛发脱落常见。可逆性的毛发脱落常见。肝脏损害较少见，出现后较严重。肝脏损害较少见，出现后较严重。血液系统损害中性粒细胞减少症和血小板减少血液系统损害中性粒细胞减少症和血小板减少。体重增加。体重增加。代谢的影响干扰线粒体的代谢，出现高甘氨酸代谢
20、的影响干扰线粒体的代谢，出现高甘氨酸血症、血氨过多等。血症、血氨过多等。新型抗癫痫药新型抗癫痫药 新型抗癫痫药大多是作为添加用药的结果，其共新型抗癫痫药大多是作为添加用药的结果，其共同的特点是同的特点是 不良反应较少，药物相互作用少，不良反应较少，药物相互作用少，不需要血液药物浓度监测，价格较贵。不需要血液药物浓度监测，价格较贵。拉莫三嗪拉莫三嗪 三氮杂苯化合物，三氮杂苯化合物，1994年上市，主要机制是阻滞年上市，主要机制是阻滞钠通道的传导，抑制谷氨酸的释放；钠通道的传导，抑制谷氨酸的释放；用于部分发作和全面性发作（包括强直阵挛发作用于部分发作和全面性发作（包括强直阵挛发作、失神发作、强直发
21、作和无张力性发作）的添加、失神发作、强直发作和无张力性发作）的添加治疗，但有报道可加重肌阵挛发作。治疗，但有报道可加重肌阵挛发作。有些国家已将其作为一线抗癫痫药物。有些国家已将其作为一线抗癫痫药物。我国的年发病率每10万人在2535人之间，城市略高于农村。我国的年发病率每10万人在2535人之间，城市略高于农村。头发卷曲和可逆性的毛发脱落常见。主要依赖病史采集及辅助检查皮肤和软组织反应可发生皮疹。（优选）老年人癫痫的诊断及治疗发作最初的临床及脑电图提示神经元痫性放电起源于双侧大脑半球并广泛扩散。内分泌系统可加速皮质醇的代谢，对甲状腺素和维生素D的代谢有影响。心血管系统出现房室传导阻滞，尤其老年
22、人中更容易出现。无明确病因（或病因可完全去除者）联合用药时注意药物间的相互影响。1次发作后不能诊断癫痫（外伤、脑炎等）半衰期长，可用于癫痫持续状态副作用镇静、多动、认知障碍发作最初的临床及脑电图提示神经元痫性放电起源于双侧大脑半球并广泛扩散。对全面强直阵挛性发作也有很好的效果，但对失神发作、肌阵挛发作和失张力发作无效，且会加重病情。继发性癫痫应尽可能找出病因。抑制性和兴奋性神经递质异常用于部分发作和全面性发作（包括强直阵挛发作、失神发作、强直发作和无张力性发作）的添加治疗，但有报道可加重肌阵挛发作。对全面强直阵挛性发作也有很好的效果，但对失神发作、肌阵挛发作和失张力发作无效，且会加重病情。三氮
23、杂苯化合物，1994年上市，主要机制是阻滞钠通道的传导，抑制谷氨酸的释放；（1）全身性强直阵挛发作（大发作）。半衰期长，可用于癫痫持续状态诊断中需注意以下3个问题血液系统损害因叶酸缺乏引起巨红细胞，造成贫血者较少。用于部分发作和全面性发作（包括强直阵挛发作、失神发作、强直发作和无张力性发作）的添加治疗，但有报道可加重肌阵挛发作。一般剂量300600 mgd，分24次日服，推荐开始用100 mg，每天2次，逐渐增加剂量，每周每天增加的剂量不超过200 mg，在血液浓度监测下每日最大剂量可达12001 600 mg。过敏反应可发生皮疹，严重者出现剥脱性皮炎，需停药。代谢的影响干扰线粒体的代谢，出现
24、高甘氨酸血症、血氨过多等。无明确病因（或病因可完全去除者）头发卷曲和可逆性的毛发脱落常见。血液系统损害出现粒细胞减少、血小板减少和贫血，大多为可逆性，严重者有再生障碍性贫血。联合用药时注意药物间的相互影响。苯妥英的不良反应多与血液浓度升高有关。（1）全身性强直阵挛发作（大发作）。未定义何时才能确定癫痫已不复存在继发性癫痫应尽可能找出病因。有些国家已将其作为一线抗癫痫药物。原发性癫痫是指病因尚未清楚，暂时未能确定脑内有器质性病变者，一般认为主要由遗传因素所致，药物治疗效果相对较好；拉莫三嗪拉莫三嗪 成人剂量成人剂量50 mg 开始，开始，2周后改为周后改为100mgd，逐渐加到逐渐加到100200 mgd的维持量，分的维持量，分12次次日服。日服。皮疹是最常见的不良反应，有皮疹是最常见的不良反应，有5的患者会出现；的患者会出现；其他的不良反应有头痛、复视，胃肠道不适、共其他的不良反应有头痛、复视，胃肠道不适、共济失调、震颤和失眠等。济失调、震颤和失眠等。
