1、食管癌个案讨论食管癌个案讨论2015年4月2提纲1.疾病相关知识介绍（解剖生理概要、流行病学、病因、病理分型）2.临床表现3.辅助检查与治疗原则4.报告病例5.围手术期护理6.健康宣教食食管癌一、疾病相关知识介绍一、疾病相关知识介绍?正常食管的解剖特点?概念?食管(esophagus)是咽和胃之间的消化管。?位置:食管是消化管中最狭窄的部分，为一前后扁平的肌性器官。食管上端在第六颈椎体下缘平面与咽相续，下端约在第11胸椎体水平与胃的贲门相连接，全长约25cm。食管经颈部和胸部，穿膈的食管裂孔进入腹腔，故可分为颈、胸、腹3部分。一、疾病相关知识介绍一、疾病相关知识介绍一、疾病相关知识介绍一、疾病
2、相关知识介绍?流行病学：?世界恶性肿瘤中居第6位.年平均死亡率为1.390.9/10万，而世界人口标化死亡率为2.7110.6/10万。?我国是食管癌高发国家，其死亡率居第4位?在我国某些地区，食管癌居恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位（河南林县）?7080%为中晚期，少数为早期病人?5年生存率只有30%左右?发病年龄多在40岁以上一、疾病相关知识介绍一、疾病相关知识介绍病因：尚不明确，可能与以下因素有关1.饮食因素（吸烟、饮酒、进食过快过热过硬、喜食腌菜、隔夜剩菜）2.营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸。3.遗传易感性；4.口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激；5.癌前病变及生物性病因
3、（真菌）。一、疾病相关知识介绍一、疾病相关知识介绍组织学分型：1.鳞状细胞癌：最多见2.腺癌：较少见3.未分化癌：较少见，但恶性程度高。按病理形态分为：1.髓质型(恶性度高)2.缩窄型3.蕈伞型4.溃疡型二、临床表现二、临床表现?1.早期常无明显症状，随肿瘤增大，在吞咽粗硬食物时有不适感，哽噎感，胸骨后烧灼感、闷胀，隐痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。?2.中晚期进行性吞咽困难为其典型症状：难咽干硬食物半流质流质滴水难进病人逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。?3.侵犯及转移症状：?喉返神经声音嘶哑?锁骨上淋巴结肿大中晚期?主动脉大量呕血?气管食管气管瘘?膈神经膈肌麻痹呼吸困难?持续胸痛或背痛
4、晚期，手术切除困难?颈 交 感 神 经 Honerssyndrome（颈交感神经麻痹综合征）Honers syndrome?颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起同侧瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及面部无汗的综合征。?转移途径：?1.直接播散与浸润直接播散与浸润食管壁内直接扩散食管壁内直接扩散?2.2.淋巴结转移淋巴结转移较常见较常见?3.血行转移较少见三、辅助检查与治疗原则三、辅助检查与治疗原则辅助检查:?1.X线吞钡检查?2.食管内窥镜检查?3.食管的CT扫描?4.脱落细胞学检查?隆起型隆起型溃疡型溃疡型小结节积簇型小结节积簇型?肿块型肿块型髓质型髓质型
5、硬化型硬化型三、辅助检查与治疗原则三、辅助检查与治疗原则?治疗原则:食管癌早期的治疗应该是应该采用手术、放疗、化疗、中医药治疗相结合的综合治疗方式，中晚期就要采用中医保守治疗。一、手术治疗食道癌根治术（颈、胸、腹切口）+空肠造瘘术食道内镜下粘膜切除术食管钝性剥离或内翻拨脱术+食道胃颈部吻合术根治性食管癌切除及食管重建术手辅助胸腔镜根治性食管癌切除及食管重建术三、辅助检查与治疗原则三、辅助检查与治疗原则?二、化疗、放疗?食管癌术前化疗 成为新的治疗金标准，据第 25届欧洲医学肿瘤学协会大会提供的资料，术前给予顺铂和氟尿嘧啶可显著提高食管癌患者的术后生存率。食管癌放射治疗的适应症较宽，除了食管穿孔
6、形成食管瘘，远处转移，明显恶液质，严重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治疗，包括根治性放疗和姑息放疗。?三、介入治疗（食道支架植入术）?介入治疗食道癌是近年来较先进而且效果较好的方法之一，介入治疗是指电化学介入配合粒子支架技术，该技术治疗过程简便，见效迅速，患者治疗后即可正常吃饭。?三、辅助检查与治疗原则三、辅助检查与治疗原则?三、中医药治疗方法?中医认为，食道癌病机之根本为阳气虚弱，机体功能下降，主强治疗宜温阳益气，扶助正气，提高机体功能，所以治疗主方要体现这一中医治疗原则。?中草药目前可治疗食道癌、贲门癌、胃癌所引起的噎食倒食、粘痰不断、入食即吐、反流食、吞咽困难、消瘦、声音嘶哑、胸闷、乏
7、力、病灶反射性疼痛等不同症状都有良好的果。?并发症：并发症：?1恶病质?2出血或呕血?3若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。?4Homer综合征?5水、电解质紊乱?6吸入性肺炎?7声音嘶哑?8食管穿孔四、报告病例四、报告病例?患者 xxx 男性 69岁 于2015-03-11 15：05步行入住消化内科。?主诉 恶心、干呕1年，进行性吞咽梗阻半年。?既往史既往史 既往有“高血压病”史 6年余，最高达“200/?mmHg”,近期服“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制情况尚可，否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史，否认食物
8、及药物过敏史，无重大手术史，无输血史。?家族史 家族中无遗传性疾病及类似病史。?体格检查体格检查 T:36.6 P:100次/分 R:20次/分 BP:140/90mmHg神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率110次/分，房颤律，心音强弱不等，余未见异常。四.报告病例?现病史现病史 患者诉1年前无明显诱因出现恶心、干呕，与进食无明显关联，发作数次不频繁，故未引起足够重视，近半年开始出现吞咽梗阻感，症状逐渐加重，现进食蔬菜、硬食感吞咽困难，并会出现呕吐，无烧心、反酸，无腹痛、腹胀，无头痛、头昏，无胸闷，活动后稍有气促，活动耐量无明显下降，无咳嗽、咳痰，无畏寒、
9、发热。今为求系统治疗来我院门诊，行胃镜检查考虑食道CA可能，故收入住消化内科。患者爱好嚼槟榔（月嚼 5斤），偶尔饮酒，余无其他不良嗜好。自起病以来，患者精神、食纳、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显减轻。辅助检查辅助检查胃镜：食管CA？浅表性胃炎并胃角糜烂（2015.03.11我院）腹部彩超：肝实质光点增多(2014.10.13 市一医院）肺功能：通气正常(2014.10.13 市一医院）甘油三酯：2.92mmol/L总胆固醇：7.35mmol/L低密度胆固醇：4.87mmol/L(2015.03.09 市一医院）心电图检查：心房纤颤。(2015.03.09 市一医院）血常规、肌钙蛋白正常。(2
10、015.03.09 市一医院）住院病史介绍住院病史介绍消化内科诊疗经过：患者入院后完善检查：三大常规、肌钙蛋白、肝肾功能、心肌酶谱、CEA、AFP、血气分析、血糖基本正常。凝血常规：活化部分凝血酶原时间54.5秒。血脂常规+电解质：高密度脂蛋白胆固醇0.99mmol/L,血清钙2.19mmol/L,总胆固醇6.53mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.86mmol/L.胸部平扫+增强：符合食管中下段肿瘤改变。糖化血红蛋白测定：5.8%病检结果：食管中分化癌。心脏彩超：左房扩大，升主动脉增宽，主动脉瓣少量反流，二、三尖瓣少量反流，EF 67%。予制酸、保护黏膜、补液、抗凝等支持对症治疗。心血管内科
11、会诊意见：1.完善甲亢3项排除甲亢所致房颤 2.房颤持续时间48h，原则上需先抗凝治疗3周再考虑复查。患者卒中评分为高危有抗凝指征，考虑患者近期须行外科手术，予肝素抗凝，同时服用“美托洛尔缓释片”控制心室率，术后再改用口服华法令抗凝,达标3周后再到心内科门诊抗凝行复律准备。住院病史介绍?我科会诊意见：若家属有意手术，进一步完善肺功能、心脏彩超、颅脑 CT、骨扫描、腹部+泌尿系彩超等检查，并复查凝血功能。消化系+泌尿系彩超：肝多发囊肿，前列腺多发性结实或钙化灶，门静脉、胆、脾、胰、双肾未见异常声像，双输尿管不扩张。头颅 CT平扫：右右侧基底节区脑梗死灶可能（陈旧性？）患者及家属要求转我科手术，于
12、2015-03-16 09：20转我科。?诊断:1.食道CA（中分化鳞癌)2.浅表性胃炎并胃角糜烂3.高血压病3级 极高危 4.心房颤动5.高脂血症6.低钙血症?03-17 食道吞钡：食道食道中段改变，符合食道CA。完善术前检查及准备。?03-18肺功能结果正常，骨扫描：第 4、5腰椎异常放射性分布，考虑退行性变，双膝关节异常放射性分布考虑骨关节病。康松涛主任示：患者食道中下段中分化癌诊断明确，拟明日于全麻下行食道癌根治术。?03-19 8：00 患者今日在全麻下行食道癌根治术（颈、胸、腹切口）+空肠造瘘术，术中探查发现肿块位于食道中下段，约 8cm长。食道旁、纵隔、气管隆突下可见数枚肿大淋巴
13、结。决定行食道癌根治术（颈、胸、腹切口）+空肠造瘘术。手术顺利，麻醉满意，将胸段食管及肿块切除，淋巴结清扫，彻底止血，放置引流管，逐层关胸、关腹，缝合颈部切口，术后送SICU复苏。术后处理措施：1.呼吸机辅助呼吸，SICU监护。2.抗炎、补液、营养支持。3.维持水电解质，酸碱平衡。4.防治并发症。术后特别注意观察的事项：生命体征、血氧及引流量。?03-20 10：10 由SICU转回我科继续治疗，带入右颈内深静脉、桡动脉、尿管、鼻胃管、纵隔引流管、空肠造瘘管各 1条，胸腔闭式引流管2根.遵医嘱予心电监护、重症监护，氧气吸入，下病重。患者心率 146次/分，房颤心律，血压163/86mmHg，血
14、氧93%。D-二聚体、血象明显增高，考虑术后改变，予加强抗凝、护心、扩血管、抗感染、化痰、护胃、营养支持等治疗，注意维持内环境及血流动力学稳定，予适当镇痛治疗，密切观察病情变化?03-2103-21 心率126次/分，房颤心律。右侧胸腔闭式引流管引流出淡红色血性液淡红色血性液800ml。床旁胸片示：符合食管癌术后改变，右下肺斑片影，考虑肺部感染。加用肠内营养乳剂500ml行肠内营养治疗，加用生长抑素泵入预防胃黏膜损伤出血，予西地兰0.2mg静推控制心率，予中心静脉补钾 15ml，患者引流偏多，予适当增加补液，继续抗感染、化痰治疗，余治疗同前。?03-2203-22 心率107次/分，房颤心律。
15、右侧引流出乳糜胸水900ml，胸水较多，考虑淋巴瘘可能，停肠内营养乳剂空肠管注入，继续禁食，停脂肪乳静滴，增加维生素C、门冬氨酸鸟氨酸及昂丹司琼一组静滴，增加静脉营养支持、护肝及止呕处理，继续输自备白蛋白支持治疗，继续西地兰 0.2mg静推可达龙300mg泵入控制心率。病检结果回报：食管溃疡型中低分化鳞癌，浸润管壁全层，食管旁、隆突下、胃左动脉旁淋巴结转移（3/8，1/3，5/7）。?03-2403-24 心率96次/分，房颤心律，右侧引流乳糜样胸水共右侧引流乳糜样胸水共 1600ml。查血常规：白细胞计数:12.91*109/L,红细胞计数:4.48*1012/L,血红蛋白：148.0g/L
16、，血象较前下降，D-二聚体:22.24ug/ml，较前明显下降。电解质检查示：低氯、低钠、低钙血症。白蛋白:30.0g/L,低蛋白血症较前好转。胸水偏多，考虑术后淋巴管瘘，继续加强静脉营养治疗，停肠内营养，停阿司匹林空肠管注入，继续西地兰静推强心，中心静脉补钾 15ml，继续生长抑素泵入减少淋巴液产生，予硝普钠泵入控制血压，停可达龙泵入，注意维持体内环境水，电解质平衡，余治疗同前。?03-25 患者中午畏寒，T 37.7，心率136次/分，房颤心律，患者中午畏寒右侧引流乳糜样胸水共3000ml。查血常规：血象较前升高，E4A+肝功能：低钠、低蛋白、低钙血症，予增加补液、补钠、补钙，继续加强营养
17、支持，改哌拉西林他唑巴坦静滴加强抗感染治疗，继续西地兰、可达龙泵入控制心率，余治疗同前。晚班患者T 38.7，予冰敷及布洛芬混悬液 10ml空肠管注入退热处理后T 37.7，患者间有言语混乱现象，考虑手术及发热所致的应激性精神障碍，予氯丙嗪25mg+异丙嗪25mg肌注处理，继观。?03-2603-26 1:30左右患者出现畏寒、寒战，查体心率 136次/分，房颤心律，血压150/100mmHg,血氧90%，予地塞米松10mg静推，异丙嗪25mg肌注对症处理，患者有胡言乱语现象，予氯丙嗪 50mg+哌替啶50mg 肌注镇静。02:25测 T T4040，予冰敷及布洛芬混悬液10ml 空肠管注入退
18、热处理。04：30 测测 T T37.5,心率86次/分,血压85/50mmHg,CVP6.5cm水柱,予加快输液速度，增加静脉补液。10：00 测T T 3 36.6.8 8,心率82次/分,窦性心律，血压108/67mmHg,血氧98%，CVP 5.5cm 水柱。右侧胸腔引流淡红色清亮胸水3000ml。查血常规：血象增高，E4A+肝功能：球蛋白、白蛋白、血钙降低。康松涛主任示：患者发热，考虑肺部感染所致，今日予输血浆、白蛋白、免疫球蛋白支持治疗，停硝酸甘油及可达龙泵入。病检免疫组化结果回报：病检免疫组化结果回报：食管溃疡型中低分化鳞癌。?03-27 测 T 36.8,心率76次/分,窦性心
19、律。肛门已通气。右侧胸腔引流淡红色清亮胸水1600ml。床旁胸片：床旁胸片：符合食道癌术后改变，双肺纹理增粗模糊，右肺见斑块影，考虑肺部感染。患者病情较前好转，引流液较前减少，继续补液及补充电解质，输血浆、白蛋白支持治疗，停依那普利降压，加强抗感染、化痰，余治疗同前。?03-283-28 T36.8,心率128次/分,房颤心律，予西地兰静推控制心率。肛门已通气。右侧胸腔引流淡红色清亮胸水 2300ml。查血常规：血象较前下降。E4A+肝功能：低钙、低蛋白血症。予西地兰静推控制心率，继续输自备白蛋白支持治疗，继续补液及补充电解质，余治疗同前。?03-29 心率116次/分,房颤心律。右侧胸腔引流
20、淡红色清亮胸水 1800ml。食道吞钡：道吞钡：食道癌术后改变，吻合口无狭窄及瘘。查血常规：血象较前下降。E4A+肝功能：低钙、低蛋白血症较前好转。患者肛门已通气排便，吻合口无明显异常，今日停胃肠减压，改流质，予西地兰泵入控制心率，予拔除胃管，拔管完整。余治疗同前。?03-3003-30患者诉昨晚有呃逆症状，予胃复安及氯丙嗪肌注后好转，进食流质及空肠造瘘管注入流质无明显不适。心率 125次/分,房颤心律。右侧胸腔引流淡红色清亮胸水2150ml。查血常规：血象升高。E4A+肝功能：低蛋白血症。停西咪替丁静滴，继续予西地兰、可达龙、KCL泵入控制心率，余治疗同前.?03-31 心率90次/分,律齐
21、。右侧胸腔引流淡红色清亮胸水 2000ml。胸水常规：蛋白定性，弱阳性，胸水生化：乳糜实验，弱阳性,结合检查情况考虑右侧胸水一部分为淋巴液，一部分为术后胸腔渗出液。继续予西地兰、可达龙、KCL泵入控制心率，可达龙减少泵入速度，加用可达龙口服序贯治疗，余治疗同前.?04-01 心率90次/分,律齐。查血常规：血象较前升高。肝功能：低蛋白血症较前好转。患者近段时间生命体征平稳，停心电监护及重症监护，停病重，予测血压、脉搏BID。加用阿米卡星静滴抗感染，予护胃、止呕、加强胃动力及促消化治疗，停可达龙泵入，继续西地兰 0.2mg静推强心。予拔除左侧胸腔闭式引流管、尿管，拔管完整。余治疗同前.?04-0
22、2 右侧胸腔引流淡红色清亮胸水2050ml。余治疗同前.?04-03 右侧胸腔引流淡红色清亮胸水500ml。余治疗同前.?04-04 右侧胸腔引流黄色1200ml。余治疗同前.?04-05 右侧胸腔引流黄色胸水 850ml。查血常规：血象增高。左侧胸水 B超定位处行左侧胸腔闭式引流处理，引流出淡红色血性胸水1000ml。余治疗同前.术前护理诊断?01.焦虑、恐惧 与得知自已患癌症，并对手术恐惧有关。?02.吞咽困难食管肿瘤阻塞管腔所致，主要表现为进行性吞咽困难。?03.营养失调因长期进食困难，营养摄入不足所致。主要表现为消瘦、贫血、脱水、低蛋白血症。食管癌的术前准备?1.心理护理增进沟通，针对
23、性地进行解释、安慰和鼓励，建立信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，增强战胜疾病的信心。?2.呼吸道准备对吸烟者，术前应劝其严格戒烟，指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于术后减轻伤口疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量，改善缺氧，预防术后肺炎和肺不张的目的。3.胃肠道的准备(1)保持口腔卫生，口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁重易造成局部染,影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口,并积极治疗口腔疾病。(2)尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食,术前3日改流质饮食，术前 1日禁饮食。术前 1周遵医嘱给病人
24、分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用，因食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。食管癌的术前准备（3）对进食后有滞留或返流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ML加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。术前禁食12h，禁水6h，术前晚灌肠。（4）结肠代胃食管手术病人，术前 3-5日口服抗生素如甲硝唑、庆大霉素等。（5）手术前一天，测血压、术前配血、备皮、修剪指甲、皮试等，交代围手术期的注意事项。手术日晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。注射完术前针后
25、送入手术室。4.术前训练教会病人深呼吸，有些咳嗽排痰，教会患者使用呼吸训练器。床上排便等。术后护理诊断01.低效呼吸形态 与缺氧、术后伤口疼痛、呼吸耐力下降有关。02.清理呼吸道低效 与术后肺部萎缩,疼痛导致患者不愿或不易咳出痰液有关。03.营养失调:低于机体需要量与进食量减少或不能进食、消耗增加有关。04.体液不足与乳糜胸、引流液过多、水分摄入不足有关。05.水,电解质平衡紊乱与手术损伤胸导管、淋巴管引起乳糜胸，体液丢失等原因有关。06.疼痛与术后伤口有关。07.有引流失效的危险与管道过多,容易折叠、阻塞有关。08.焦虑 与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关。09.并发症：发热与肺部感染有关。1
26、0.并发症：乳糜胸与手术损伤胸导管、淋巴管有关。11.潜在并发症：有吻合口瘘的可能 与局部感染、血液循环障碍、缝合张力过大及缝合技术欠佳有关。吻合口瘘为术后严重并发症，常造成病人死亡。?12.潜在并发症：出血，感染与手术、有创穿刺、引流管放置有关。术后护理诊断术后护理术后除了监测生命体征等常规护理外，需注意：1.呼吸道护理 保持呼吸道的通畅，予2-4L/分氧气吸入，鼓励并协助患者有效咳痰、雾化吸入、深呼吸、呼吸训练器练习，注意观察呼吸频率及节律。2.体位与活动术后取斜坡位，上半身不宜剧烈运动，也不可将头过于后仰，以防吻合口过度牵拉发生吻合口瘘。加强肢体功能锻炼，协助其取舒适卧位，预防压疮，防止
27、下肢静脉血栓。术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。3.加强管道的护理妥善固定各种引流管，做好标识，保持其引流通畅，防止管道脱出。胸腔闭式引流管保持密闭、无菌、有效引流的状态，并密切观察胸腔引流量及性质，胸腔引流液如发现有异常出血、混浊液、食物残渣或乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸，应采取相应措施，明确诊断，予以处理。如无异常，术后23天拨除引流管。术后护理4.胃肠减压护理(1)保持胃管通畅，维持有效负压，每隔 24小时用生理盐水1020ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。妥善固定防止脱出，胃管脱出后，应严密观察病情，不应盲目再插入以免戳穿吻合口，造成吻
28、合口瘘。严密观察引流量、性状、气味并记录。术后第一个 24h引流液约100-200ml,第二个24h约300ml，术后2448h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。(2）禁食禁水，不可咽下唾液，并做好口腔护理。（3）胃肠减压持续3-5日，待肠鸣音恢复或肛门排气。食道吞钡检查示无吻合口瘘方可拔管。（4）拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。术后护理?5.心理护理术后多巡视病房，安慰和鼓励患者，并对术后可能出现的症状、反应及治疗方案向患者和家属做必要的说明，增加对医务人员的信任，增强战胜疾病的信心，有利于机体的康复。?6.疼痛护理采取安慰患者、分散患者注意力，改变体位，促进有效通气，解除腹胀等措施以缓解疼痛，如疼痛剧烈者，术后1-2日可适量使用镇静镇痛药物。
