1、骶髂关节损伤骶髂关节损伤 概述概述l骶髂关节损伤是引起下腰痛的常见病，也是容易被忽略、有争议的一种多发病。l骶髂关节复合体的功能是将人体行走和跑跳时的上身重量传导并分散至下肢，具有承上启下的作用。骶髂关节是基座，由于骶髂关节解剖结构发生改变，上可导致脊柱内外平衡的失调而引起全身多种疾病，下可引起臀部与下肢的疼痛与不适，并可造成盆腔脏器的功能紊乱，而这些疾病可通过整复骨盆的错位而得到治愈。l骶髂关节有少许旋转度，可作上下、前后移位运动。当暴力、跌挫损伤，如单臀着地，地面作用力通过坐骨结节向上传，而身体的冲力通过骶髂关节向下传，引起关节囊周围韧带、肌肉损伤；趺坐臀部着地或久坐体位劳损的屈型损伤；绊
2、跌、伤肢髋后伸的伸型损伤，可致伤侧髂翼前倾；或弯腰拾取重物、腘绳肌紧张牵拉坐骨旋下向前，髂骨被旋后引起髂翼后倾；或慢性劳损，如翘二郎腿，上翘腿之骶髂关节则处于紧张状态；或妊娠韧带松弛，也易造成骶髂关节不稳而损伤；常见的是慢性腰腿痛患者一侧骶棘肌紧张、短缩，造成两侧骶髂关节平衡失调等。概述概述l严重的损伤，不仅使关节错缝、也可使周围的肌肉韧带撕裂出血、机化、纤维性变，瘢痕形成填充关节腔隙，造成关节内粘连或关节不稳，关节外的韧带损伤可牵拉、影响关节的稳定，出现慢性腰骶部痛.概述概述解剖示意图解剖示意图解剖示意图解剖示意图解剖示意图解剖示意图解剖示意图解剖示意图解剖示意图解剖示意图诊断要点诊断要点
3、急慢性腰腿痛病史，并有不同程度的坐骨神经痛、盆腔脏器功能紊乱、骶髂关节炎的一种或多种临床表现。l一、外伤或劳损、多产史l二、青年女性多见l三、下腰痛、股外、腹股沟、大小腿、下腰痛或坐骨神经痛l四、盆腔脏器功能紊乱症状l五、骶髂关节炎症状、疼痛或压痛l六、体征：急性歪臀跛行、骨盆脊柱倾斜、患侧骶棘肌痉挛、骶髂关节压痛并向同侧下肢放射。l七、特殊检查：4字试验阳性，骶髂关节定位试验阳性，床边试验阳性，骨盆挤压试验阳性，骨盆分离试验阳性。l八、X线检查:患侧骶髂关节间隙增宽，两髂嵴不等高。鉴别诊断鉴别诊断l一、骶髂关节结核：结核病史、慢性病容、低热、X线片见关节边缘破坏、血沉增快。l二、化脓性骶髂关
4、节炎：急性发病、高热、局部红肿热痛、WBC中性粒C升高。l三、致密性髂骨炎：症状相似、多见女性,X线平片髂骨耳状关节面密度增高，其中有很多是骶髂关节损伤。l四、强直性脊柱炎早期：腰背疼痛，腰椎活动受限，胸椎扩展受限、典型的骶髂关节X线改变。治疗治疗l一、轻者单用手法即可，手法复位：取俯卧位，病人双手板住床头边，术者用手握住患侧踝部用力下拉，病人感到有响声后，疼痛立即消失，已复位。前脱位采用单髋过屈复位法；后脱位采用单髋过伸复位法。l二、肿胀疼痛者，用阻滞疗法：俯卧位，骶髂关节压痛处针尖向外45注入4-6毫升，5-7天一次，3天一疗程。l三、病程大于六个月、用手法和阻滞效差者，采用针刀疗法，辅以
5、手法整复。骶髂关节错位的基本治疗点为髂腰韧带髂嵴点和髂后上棘压痛点,根据骶髂关节错位的不同类型在此基础上再采取相应的治疗方法。具体治法如下：治疗治疗(一)骶髂关节错位的基本治疗点基本治疗点1、针刀治疗l 1)髂后上棘髂后上棘和骶髂关节内侧的压痛点骶髂关节内侧的压痛点l是本病进行针刀松解的基本点，针刀与人体纵轴方向呈90进针，达骨面后松解、剥离骶棘肌在骶骨和髂骨背面的附着处的粘连点；然后倾斜针刀与人体纵轴方向呈45，松解骶髂关节后韧带的粘连点。l2)髂腰韧带髂嵴点髂腰韧带髂嵴点：以靠近痛点的髂骨边缘为进针点，使刀口线与进针点和L5横突的连线平行，使针体和进针部皮肤平面垂直刺入，深达骨面后，使刀锋
6、滑至髂嵴边缘的内唇。然后使针体沿刀口线方向向L5横突方向倾斜，使针体与内侧皮肤平面成15角，令刀锋紧扣髂嵴边缘内唇的骨面，先纵行剥离，再横行剥离，然后将刀口线转动90，作切开剥离2、3刀出针。覆盖上无菌纱布方巾后，一手固定患侧髂嵴处，令患者向健侧过度侧屈23次即可治疗治疗2、手法治疗l 仰卧屈髋分膝法:患者仰卧，两膝分开，双足跟并齐，使鼻、脐、足跟保持在一条直线上，双手置于腹部、双目微闭、全身放松，深吸气后缓慢呼出，至呼气将尽时，医者将双膝下压，此时可闻及腰骶部复位的弹响声。此种手法适用于前错位及后错位。手法治疗，急性发病者，一般1次可愈，慢性反复发作者，一般2天1次，5次为一疗程。针刀及手法
7、治疗完毕后，患者绝对卧床休息。治疗治疗(二)髂嵴左右倾斜型 1、针刀治疗 l两侧髂嵴一高一低，治疗时针刀松解偏高侧髂嵴上缘软组织。l1)髂嵴缘上压痛点髂嵴缘上压痛点：在髂嵴缘上的压痛点上进针刀，刀口线方向和附着在髂嵴上的肌肉、筋膜、韧带走行方向一致，深度达髂骨面，针体和骨面垂直，先在髂嵴的外唇纵行疏通，再横行剥离；如针下感觉粘连较重者，则针刀向里深入到髂嵴内唇做小幅度切割松解，但要紧贴髂嵴内唇，不可离开骨面操作。l2)高髂棘侧高髂棘侧L3横突点横突点：在L3横突尖部(即压痛点处)进针，刀口线和人体纵轴线平行刺入，当针刀刀口接触骨面时，用横行剥离法，重点松解横突尖部的外下方，感觉肌肉和骨尖之间有
8、松动感就出针。l3)高髂棘侧十二肋内侧痛点高髂棘侧十二肋内侧痛点：在十二肋内侧痛点处作一记号,在肋下侧缘离记号最近部位进刀，深度达到骨面，刀口线和肋骨大约呈70角。刀锋达肋骨面后将刀锋滑至肋骨下缘痛点处。刀口线方向不变，将针体倾斜，与背平面约呈70角，在肋下侧面下缘先纵行剥离，再横行剥离，出针。治疗治疗2、手法治疗l 如患者的右侧髋嵴高于左侧，可让患者用左肘支撑在床上施术者用双手重叠按在右侧的髋嵴上向下按压，助手双手握紧右侧踝关节上方配合术者同时用力向足侧下拉，注意用力不宜过猛。治疗治疗（三）髋骨前后旋转型 以髂前上棘旋前者为前脱位，髂前上棘旋后者为后脱位。1髋骨旋前型(骶髂关节前脱位前脱位)
9、l1）针刀治疗 髂骨旋前松解髂前上棘缝匠肌、阔筋膜髂前上棘缝匠肌、阔筋膜张肌起点，髂前下棘股直肌肌起点张肌起点，髂前下棘股直肌肌起点，针刀刺到骨面后先纵行疏通、横行剥离，有硬结处用切割松解法。l2）手法治疗 髋骨旋前型采用单髋过屈复位法：患者仰卧，两下肢伸直，助手按压健侧下肢膝关节，医者一手握患者患侧踝部，另一手按患侧膝部，先屈曲患侧髋、膝关节，内收、外展35次，再向健侧肩部方向过屈髋、膝关节并用力下压，常可闻及关节复位响声。治疗治疗2髋骨旋后型(骶髂关节后脱位后脱位)l1)针刀治疗针刀治疗 髂骨旋后型松解坐骨结节之腘绳肌腘绳肌(股二头肌半腱肌半膜肌)起点,针刀刺到坐骨结节，先纵行疏通、横行剥
10、离，然后井字型切开坐骨结节滑囊。l2)手法治疗手法治疗 骶髂关节后脱位采用单髋过伸复位法:患者俯卧床沿，医者站立于患者患侧，一手托患肢膝上部，另一手掌根按压患侧的骶髂关节，医者尽可能上提、过伸患肢，一手同时用力按压患侧骶髂关节，两手成相反方向搬按，此时可闻及关节复位响声。治疗治疗(四)骶骨前后移位型 1针刀治疗l 骶骨前后错位者松解腰骶棘间韧带、骶髂关节后韧腰骶棘间韧带、骶髂关节后韧带带。2手法治疗 l1）骶骨前移型：患者俯卧，施术者左右手交叉，用左手按在患者右侧的的骶髂关节处，用右手按在患者左侧的的骶髂关节处，双手同时下压，利用骶髂韧带的弹性使骶骨的骨板复位。l2）骶骨后移型：患者俯卧，施术
11、者站在患者的一侧，双手重叠按在骶骨上，在向下用力的同时摇动掌部，促使局部的肌组织和韧带在摇动中使上浮的骶骨板复位。l3）骨盆固定：术后用弹力绷带，穿紧身短裤、骨盆固定带固定1个月。治疗治疗l1.骶髂关节损伤与骨盆旋移骶髂关节损伤与骨盆旋移 骶髂关节是骨盆三环节中的主要部分，是脊柱与下肢联系的枢纽，是力量的缓冲带，而超过生理范围的扭转则可发生关节损伤。其病因可以是骨盆自身的病变，如骶髂关节韧带损伤；下肢各部位如髋、膝、踝关节病变皆可因生物力线改变而导致骨盆倾斜，引起骶髂关节损伤和骨盆旋移。无论从解剖结构、生物力学方面，还是从病因病机、临床实际方面来看，骶髂关节损伤的发生率要高于耻骨联合错位，并且
12、当骶髂关节复位后，耻骨联合错位也会随之得以矫正。故骨盆旋移矫正的重点应放在SI关节的复位上。学习体会学习体会 学习体会学习体会 l2.前脱位与后脱位前脱位与后脱位 确定骶髂关节前、后脱位对手法整复和针刀治疗具有重要意义。下面介绍国际整脊学会诊断髂旋方向的十项标准：l 观观 察察 项项 目目 前前 倾倾 后后 倾倾 1.患肢轴相对长度RLL 延长 缩短 2.髂前上棘ASIS 下降 上升 3.髂后上棘PSIS 外上移 内下移 4.ASIS-PSIS连线倾角 20 20 5.髂嵴水平ICY 下降 上升 6.髂后上棘-后正中线距 增宽 靠拢 7.骶骨旁沟PSS形态 浅化 深化 8.坐骨结节ST间距 缩
13、窄 增宽 9.患侧耻骨联合 下移或前移 上移或后移 10.X.R.骨盆A.P.V.闭孔纵径高度OBH 缩短 延长 学习体会学习体会 学习体会学习体会 l3.骶髂关节损伤与腰椎间盘突出症骶髂关节损伤与腰椎间盘突出症 船帆效应学说认为：骨盆如基座、海平面，脊柱是桅杆，椎旁肌是绳索，三者可互相影响。澳门黎秉衡的临床观察，以腰痛为主诉的患者中，腰突合并盆移者颇多，单纯盆移致骶髂痛者次之，PID而无盆移者又次之，盆移的发生比例为50%左右。笔者遇到许多腰突症急性发作患者，在对其单纯手法整复后，症状就明显减轻甚至消失，其实引起此次疼痛的主要原因就是骶髂关节错位。骶髂关节损伤可导致腰椎力平衡失调而诱发或引起
14、PID；PID大多数伴有脊柱侧弯，脊柱两侧力平衡失调势必会造成髂骨倾斜。二者可单独发病，也可互为因果。学习体会学习体会 l4.骶髂关节损伤在慢性腰腿痛中占有重要地位骶髂关节损伤在慢性腰腿痛中占有重要地位 Alexander 博士认为骶髂关节病占全部下腰痛症状的5%10%，而实际比例远大于这个数字，国内有学者认为约占到305070%不等。香港(中国)骨伤治脊学会黄杰在临床上诊治的大量腰腿痛病人中，80%者有或轻或重的骨盆紊乱表现。骨盆矫正法创始人西园寺正幸更提出：骨盆正常者，千人中难找一人。笔者临床观察，在慢性腰腿痛中，腰3横突综合症占第一位，骶髂关节损伤占第二位，下面依次是腰4、5，腰5骶1，
15、臀上皮神经髂嵴下点等。可见，骶髂关节损伤是引起腰腿疼痛的常见原因之一。l5.骶髂关节损伤与寰枢关节紊乱骶髂关节损伤与寰枢关节紊乱 这两个遥遥相望，看上去似乎不沾边的疾病，临床上却是经常同时出现。骨盆压揉矫正法认为：以骶髂关节损伤为主要病变的骨盆病可以引起腰胸颈椎疾病甚至全身疾病，此是由下而上的疾病发展模式。临床中我们发现，寰枢关节紊乱可引起颈胸腰骨盆病变，此是病变由上而下发展的规律，并且寰枢关节紊乱发生的更早。有不少发病可追溯到婴幼儿、儿童时的跌跤、游戏中的翻跟头等等造成颈部扭伤，更有甚者在胎儿通过母亲骨性通道，尤其是难产时就已经发生了寰枢关节错位。长大后学习、工作、生活中的积累性劳损、明显的
16、外伤史，皆可引起寰枢关节紊乱。我们习惯于将骨盆比作基座，脊柱比作中轴，骨盆倾斜就会引起脊柱S状弯曲，以致影响到头项活动的枢纽而出现寰枢关节紊乱。学习体会学习体会 如果用逆向思维的形式来看问题，把虚空作为人的生存空间，人好比大树，那么头就是人体的根本，头发是根须，脊柱是树干，四肢是树枝。所以，当寰枢关节发生错位时，同样会沿着脊柱传递到腰骶关节和骶髂关节而发生病变。当然，这只是逻辑现象上的推理，还需要从人体解剖结构、肌电生理、生物力学等多方面去研究。港台整脊手法中的“兄弟椎”学说也可佐证这种理论的正确性，不过，我们更重视其临床上的实用价值，即有效的重复性和操作的安全性。所以我们在治疗骶髂关节损伤的同时，应该将脊柱当作一个整体去调整，从整复骶髂关节开始，继而腰椎、胸椎、颈椎、寰枢关节。不少病人术后疼痛立即消失，并有如释重负、神清气爽的感觉，而且远期疗效也较为巩固。学习体会学习体会 谢谢 谢谢
