1、人类死亡的三大杀手第一节自发性蛛网膜下腔第一节自发性蛛网膜下腔 出血出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(SAH)是各种是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。流至蛛网膜下腔的统称。分类：自发性和外伤性。分类：自发性和外伤性。一、病因常见的病因：为颅内动脉瘤（70），脑脊髓血管畸形。其他原因有：动脉硬化，烟雾病，脑瘤卒中，血液病，动脉炎等。二、临床表现多见基底动脉顶端，大脑后动脉，后交通多见基底动脉顶端，大脑后动脉，后交通动脉瘤动脉瘤 3、偏瘫：20%，累及运动皮质束，传导束，血管痉挛 4、视力视野障碍：SAH 视N鞘 玻璃体膜下片状出血视力障碍巨大
2、动脉瘤视神经/视放射双侧偏盲/同向偏盲、颅内杂音出血数日后可有低热 3、颅外颅内动脉吻合根据临床表现，尤其是儿童、青年脑缺血性发先天性血管发育异常，包括：在脑血管造影上形似烟雾而得名综合因素学说：认为本病是由于Willis环先天发育不良和后天易感因素综合引起。原因：脑缺血、胶质增生、含铁血黄素红细胞血管活性物质脑血管痉挛（3-15天）有：偏瘫、失语、偏身感觉障碍、单眼黑朦、头痛5、儿童大脑大静脉畸形vein of Galen5、儿童大脑大静脉畸形vein of Galen血发作（TIA），可逆性缺血性神经功能缺失严重昏迷-脑疝-死亡；镜下：管壁内弹力层断裂，曲折，增厚中层平滑畸形血管团内可见脑
3、组织3、DSA：颅内血管病诊断必做检查颈内动脉或椎动脉都可出现闭塞或狭窄，年龄40岁以上，男多于女病因不明，目前有三种学说：3、完全性卒中（CS）：梗塞镜下：管壁内弹力层断裂，曲折，增厚中层平滑三、诊断 1、头CT：诊断SAH 2、头MRI：意义不大。MRA-无创，筛选手段。3、DSA：颅内血管病诊断必做检查 明确病因、部位、方向。4、腰穿：容易诱发脑疝，诱发动脉瘤破裂。5、CTA:确定动脉瘤，无创。四、治疗Hunt 一、二级病人病因不明，目前有几种学说：颈内动脉或椎动脉都可出现闭塞或狭窄，年龄40岁以上，男多于女2、介入-支架扩张5、部位：基底节、小脑、皮质下、丘脑、脑干4、病理：黍粒状微动
4、脉瘤破裂，豆纹动脉出血量：大脑出血大于30ml，小脑出血发作（TIA），可逆性缺血性神经功能缺失功能障碍。5级 深昏迷，去大脑强直，濒死表现先清除血肿，二期手术后天获得性疾病学说：认为本病是继发于脑底异常血管网形成，可并发动脉瘤。其他：心、肺、肾没有严重疾患，血脑底异常血管网形成，可并发动脉瘤。单侧或双侧颅底大动脉狭窄、闭塞。血管痉挛多见于颈内动脉-后交通动脉瘤、大脑后动脉瘤脑缺血性症状：儿童多见，表现为短暂性脑缺有明确病因的病因治疗如：抗寄生虫、抗感染突然意识障碍和偏瘫失语，可明确诊断。2、脑神经损害：一侧动眼神经麻痹第二节颅内动脉瘤第二节颅内动脉瘤颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊颅内动脉瘤系颅内
5、动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。首位病因。好发于岁中年人。好发于岁中年人。一、病因二、病理和分类 动脉瘤常见位置示意图前交通动脉瘤及破裂出血的示意图3D-DSA 图示后交通动脉瘤 红细胞红细胞血管活性物质血管活性物质脑血管痉挛（脑血管痉挛（3-15天）天）广泛血管痉挛广泛血管痉挛意识障碍意识障碍脑梗死脑梗死意识障意识障碍加重碍加重死亡死亡 三、临床表现交织成网，颅内外血管异常沟通，增生异脑底异常血管网形成，可并发动脉瘤。炎 症单侧或双侧颅底大动脉狭窄、闭塞。3、完全性卒中（CS）：梗塞4、病理：黍粒状微动脉瘤破裂，豆纹动脉压低于200/120mm
6、Hg。5级 深昏迷，去大脑强直，濒死表现巨大型-大于2.根据高血压病史，突发意识障碍和偏瘫可初步诊断，时间超过24小时至数天可逆性神经出血量：大脑出血大于30ml，小脑出小 型-0.3、颅外颅内动脉吻合病因不明，目前有三种学说：1、短暂性脑缺血发作（TIA）：额颞部青年人首发症状严重昏迷-脑疝-死亡；3、偏瘫：20%，累及运动皮质束，传导束，3、DSA：颅内血管病诊断必做检查光镜：动脉瘤呈囊性瘤壁仅存一层内膜，弹力纤维断裂或消失，缺乏平滑肌组织，瘤壁内有炎细胞 浸润。在脑血管造影上形似烟雾而得名三、诊断 头部 脑血管造影（）头部及四、治 疗 保守治疗 75%病人5年内死于再出血。手术治疗 1、
7、手术时机：Hunt 一、二级病人 早期造影早期手术（3日）Hunt 三级以上-病情好转后再手术 首次造影阴性不排除动脉瘤，3个月后复查 第三节颅内和椎管内动静第三节颅内和椎管内动静 脉畸形脉畸形颅内动静脉畸形 临床表现 1、出血 脑内、脑室、蛛网膜下腔 意识障碍、头痛、呕吐 3065%左右首发症状（20-40岁）2、抽搐 额颞部青年人首发症状 原因：脑缺血、胶质增生、含铁血黄素 3、头痛 headache：50%病人首发 出血、脑积水、颅内压增高 4、神经功能缺损（运动、感觉、视野、语言）5、儿童大脑大静脉畸形vein of Galen诊断治疗后天获得性疾病学说：认为本病是继发于功能障碍。严重
8、昏迷-脑疝-死亡；后天获得性疾病学说：认为本病是继发于5、儿童大脑大静脉畸形vein of Galen颈内动脉或椎动脉都可出现闭塞或狭窄，年龄40岁以上，男多于女病因不明，目前有三种学说：增强可见异常增强团块。控制血压（4）介入栓塞、脑血管造影DSA：确诊必须手段。区为三十万分之一，其它地区少见。首次造影阴性不排除动脉瘤，3个月后复查广泛的侧枝循环建立。大小。脑梗塞改变：双侧多发，陈旧、新鲜并存，常3065%左右首发症状（20-40岁）瘤颈极薄-破口处脑膜刺激征：颈项强直，Kernig 征和Brudzinski 征阳性。脑梗塞改变：双侧多发，陈旧、新鲜并存，常第四节 脑底异常血管网症 烟雾病，
9、Moyamoya病，颈内动脉起 始段狭窄或闭塞 脑底出现异常小血管团 在脑血管造影上形似烟雾而得名一、病因病因不明，目前有三种学说：先天性疾病学说：认为本病与大脑基底动脉环（Willis环）先天发育不良有关。后天获得性疾病学说：认为本病是继发于颅内感染（细菌，病毒，霉菌，寄生虫），头外伤，变态反应性疾病及放射损伤等。综合因素学说：认为本病是由于Willis环先天发育不良和后天易感因素综合引起。二、病理 发病率：日本为十万分之一，中国及东南亚地区为三十万分之一，其它地区少见。各年龄均可发病，儿童、青年多发。脑缺血性症状：儿童多见，表现为短暂性脑缺 血发作（TIA），可逆性缺血性神经功能缺失 （R
10、IND），缺血性脑卒中（CS）。常见的症状 有：偏瘫、失语、偏身感觉障碍、单眼黑朦、头痛、癲痫等。脑出血性症状：成人多见，脑内、脑室及蛛网膜下腔出血。头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍等。三、临床表现 根据临床表现，尤其是儿童、青年脑缺血性发作，成人脑出血、蛛网膜下腔出血应想到此病CT、MRI可提供可疑诊断，确诊需要脑血管造影。CT、MRI表现：脑梗塞改变：双侧多发，陈旧、新鲜并存，常 位于额叶、颞叶、顶叶。小脑、脑干少见。脑出血改变：可见脑实质内出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血。四、诊断 字数减影脑血管造影(DSA):单侧或双侧颅底大动脉狭窄、闭塞。颈内动脉虹吸部(C1)几乎100受累，C2段、
11、大脑前、中动脉，后交通动脉，大脑后动脉可受累。脑底异常血管网形成，可并发动脉瘤。异常血管网密集分布于额叶底部、基底节下方、天幕裂孔附近和枕叶底部。广泛的侧枝循环建立。大脑内部血管之间，脑内血管与脑膜中动脉、颞浅动脉之间形成广泛的吻合枝。二、出血性卒中外科治疗脑底出现异常小血管团基底动脉动脉瘤在脑血管造影上形似烟雾而得名电镜：瘤壁弹力板消失早期造影早期手术（3日）胶原病5、儿童大脑大静脉畸形vein of Galen出血部位：浅部及小脑出血。的。大，光反射消失，外展位固定。MRA-无创，筛选手段。压低于200/120mmHg。根据高血压病史，突发意识障碍和偏瘫可初步诊断，颅内外血管搭桥常做STA
12、-MCA血发作（TIA），可逆性缺血性神经功能缺失1、短暂性脑缺血发作（TIA）：3、偏瘫：20%，累及运动皮质束，传导束，5、儿童大脑大静脉畸形vein of Galen小 型-0.脑底异常血管网形成，可并发动脉瘤。五、治疗扩血管改善微循环治疗如：尼莫的平低分子有明确病因的病因治疗如：抗寄生虫、抗感染对症治疗如：抗癫痫营养神经抗脑水肿等手术治疗脑出血手术血肿清除颅内外血管搭桥常做STA-MCA颅内外血管非吻合手术如：颞肌贴合、大网膜帖合颞浅动脉贴合颈动脉周围交感神经网、颈交感神经节切除术小结颅底大动脉狭窄、闭塞脑底异常血管网形成脑缺血改变脑出血改变药物、手术增加脑血流治疗数字减影特异改变确诊
13、第五节颈动脉海绵窦瘘第五节颈动脉海绵窦瘘 临床表现 颅内杂音 突眼 眼球搏动 眼球运动障碍 三叉神经受损 眼底改变诊断 临床表现 治疗介入治疗手术治疗第六节脑卒中的外科治疗第六节脑卒中的外科治疗占脑卒中的占脑卒中的60%70%，是，是在动脉硬化的基础上，颈内动在动脉硬化的基础上，颈内动脉或椎动脉血栓形成造成狭窄脉或椎动脉血栓形成造成狭窄或闭塞，使脑组织缺血、坏死。或闭塞，使脑组织缺血、坏死。一一缺血性卒中缺血性卒中 胶原病区为三十万分之一，其它地区少见。0cm，深部，重要功能区，镜下：管壁内弹力层断裂，曲折，增厚中层平滑CT、MRI可提供可疑诊断，确诊需要脑血管3、完全性卒中（CS）：梗塞功能
14、障碍。病因不明，目前有几种学说：巨大动脉瘤-部位-不同症状颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。动脉壁先天缺陷学说：认为大脑基底动脉环（Willis环）的动脉分叉处动脉壁先天性平滑肌层缺乏。、脑血管造影DSA：血发作（TIA），可逆性缺血性神经功能缺失突然意识障碍和偏瘫失语，可明确诊断。异常血管网密集分布于额叶底部、基底节下方、天幕裂孔附近和枕叶底部。3、偏瘫：20%，累及运动皮质束，传导束，电镜：瘤壁弹力板消失血大于10ml。早期造影早期手术（3日）脑梗塞改变：双侧多发，陈旧、新鲜并存，常其他：心、肺、肾没有严重疾患，血MRA-无创，筛选手段。1、短暂性脑缺血发作
15、（TIA）：短暂神经功能障碍2、可逆性缺血性神经功能障碍（RIND）：时间超过24小时至数天可逆性神经 功能障碍。3、完全性卒中（CS）：梗塞 轻、中、重治 疗1、颈动脉内膜剥脱术2、介入-支架扩张3、颅外颅内动脉吻合二、出血性卒中外科治疗突然意识障碍和偏瘫失语，可明确诊断突然意识障碍和偏瘫失语，可明确诊断。诊断根据高血压病史，突发意识障碍和偏瘫可初步诊断，确诊。类型与分级类型与分级外侧型：位于内囊的外侧，包括大脑外侧型：位于内囊的外侧，包括大脑皮层、皮质下及壳核。皮层、皮质下及壳核。内侧型：位于内囊内侧，包括丘脑、中内侧型：位于内囊内侧，包括丘脑、中脑及脑桥。脑及脑桥。小脑型：即于小脑的各部
16、位。小脑型：即于小脑的各部位。出血卒中分级治疗 手术适应症：手术适应症：出血部位：浅部及小脑出血。出血部位：浅部及小脑出血。出血量：大脑出血大于出血量：大脑出血大于30ml，小脑出，小脑出 血大于血大于10ml。意识障碍：浅昏迷、中度昏迷，尤其意识障碍：浅昏迷、中度昏迷，尤其 意识轻微障碍，缓慢加深意识轻微障碍，缓慢加深 的。的。其他：心、肺、肾没有严重疾患，血其他：心、肺、肾没有严重疾患，血 压低于压低于200/120mmHg。小脑型：即于小脑的各部位。保守治疗 75%病人5年内死于再出血。压低于200/120mmHg。多见于颈内动脉-后交通动脉瘤、大脑后动脉瘤发育异常血管团巨大动脉瘤-部位
17、-不同症状皮层、皮质下及壳核。1、短暂性脑缺血发作（TIA）：第五节颈动脉海绵窦瘘区为三十万分之一，其它地区少见。根据高血压病史，突发意识障碍和偏瘫可初步诊断，Hunt 一、二级病人病因不明，目前有几种学说：脑出血改变：可见脑实质内出血、脑室出血、小 型-0.颈内动脉或椎动脉都可出现闭塞或狭窄，年龄40岁以上，男多于女3065%左右首发症状（20-40岁）病因不明，目前有三种学说：Hunt 三级以上-病情好转后再手术抽搐发作，脑膜刺激征阳性；孔散大，生命体征紊乱。中、小型AN未破裂出血可无任何症状，破裂即表现为SAH与颅内血肿。谢谢四、治 疗 保守治疗 75%病人5年内死于再出血。手术治疗 1
18、、手术时机：Hunt 一、二级病人 早期造影早期手术（3日）Hunt 三级以上-病情好转后再手术 首次造影阴性不排除动脉瘤，3个月后复查 治疗第五节颈动脉海绵窦瘘第五节颈动脉海绵窦瘘诊断 临床表现 治疗介入治疗手术治疗5、部位：基底节、小脑、皮质下、丘脑、脑干动静脉畸形 占多半病因不明，目前有三种学说：先清除血肿，二期手术1、手术时机：瘤，易破裂出血。4、神经功能缺损（运动、感觉、视野、语言）精神症状：烦躁，意识障碍肌明显变薄。巨大动脉瘤视神经/视放射双侧偏盲/动脉瘤压迫动眼神经，眼睑下垂，瞳孔散严重昏迷-脑疝-死亡；先天性血管发育异常，包括：出血部位：浅部及小脑出血。颈内动脉或椎动脉都可出现
19、闭塞或狭窄，年龄40岁以上，男多于女皮层、皮质下及壳核。颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。第一节自发性蛛网膜下腔突然意识障碍和偏瘫失语，可明确诊断。早期造影早期手术（3日）根据高血压病史，突发意识障碍和偏瘫可初步诊断，2、年龄：50岁左右高峰一、缺血性卒中的外科治疗多见于颈内动脉-后交通动脉瘤、大脑后动脉瘤毛细血管扩张症6、病理生理：血肿 颅高压和局部压迫脉畸形功能障碍。瘤，易破裂出血。3、完全性卒中（CS）：梗塞确诊必须手段。光镜：动脉瘤呈囊性瘤壁仅存一层内膜，弹力纤维断裂或消失，缺乏平滑肌组织，瘤壁内有炎细胞 浸润。根据高血压病史，突发意识障碍和偏瘫可初步诊断，早期造影早期手术（3日）精神症状：烦躁，意识障碍自主神经功能紊乱巨大型-大于2.时间超过24小时至数天可逆性神经光镜：动脉瘤呈囊性瘤壁仅存一层内膜，弹力纤维断裂或消失，缺乏平滑肌组织，瘤壁内有炎细胞 浸润。发育异常血管团镇静5、儿童大脑大静脉畸形vein of Galen5、部位：基底节、小脑、皮质下、丘脑、脑干级（轻型）：意识尚清或只有浅昏迷，轻偏瘫。
