1、偏 头 痛 （migraine）,2015.9.30,掌握偏头痛的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则 了解头痛的一般概念（定义、痛敏组织、分类） 了解偏头痛病因的有关因素（遗传、内分泌、饮食、精神因素）,目的要求,头痛的定义,头痛（Headache）:指位于眉弓、耳轮上缘与枕外隆突连线以上部位的疼痛。 面痛（Facial pain）:连线以下至下颌部的疼痛称面痛。,头部痛敏组织, 颅内痛敏组织 颅神经（三叉神经、舌咽和迷走神经）、动脉、静脉窦、硬脑膜 颅外痛敏组织 几乎所有头面部结构均对疼痛敏感，如皮肤、肌肉、动脉、骨膜、II、III对颈神经及眼、耳、鼻窦等,脑实质本身对疼痛并不敏感！,三叉神
2、经及其分支（内面观）,三叉神经及其分支,颅内外动脉分支及其分布,颅内静脉窦及其分布,国际头痛疾患分类（2013版）,头痛的发生机制,神经刺激（三叉神经、舌咽、迷走、颈神经） 血管病变（扩张、牵拉、移位、炎症、痉挛） 脑膜病变（牵拉、移位、炎症刺激） 肌肉收缩（紧张性或肌收缩性头痛） 五官病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）,头痛的诊断,问诊重点： 起病方式、发作与持续时间、频度、部位、性质、程度、伴随症状及共存的疾病 诱因、前驱症状，缓解及加重因素 头痛对日常生活，工作和社交的影响 情绪、睡眠和职业状况、服药史、中毒史、家族史,继发性头痛的预警信号,突发或逐渐加重的头痛； 伴有系统性病变征象（如发热、
3、皮疹）； 伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆之外）、认知障碍； 50岁后新发的头痛； 妊娠期或产后头痛； 癌症或艾滋病患者的新发头痛。,偏头痛内容提要,定义 病因及发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗原则, 是一种多病因引起颅内外神经血管功能障碍，导致的反复发作性单或双侧头痛为特征的疾病，多为偏侧中重度搏动性，持续4-72小时，可伴有恶心呕吐 临床特征：反复发作、自发缓解、间歇期正常,偏头痛的定义,偏头痛的病因, 内因：遗传（60%偏头痛患者有家族史）；内分泌（青春期女性多，经期发作增多、妊娠或绝经后自缓） 外因：食物（奶酪、葡萄酒、巧克力、腊肉等）； 药物（
4、硝酸甘油、避孕药等）；精神因素（焦虑、抑郁、应激、疲劳和失眠等）；环境因素：强光、气味、天气变化等,诱发因素,遗传、内分泌、饮食、精神,偏头痛的发病机制,3.三叉神经血管学说：三叉神经颈复合体与丘脑神经功能紊乱致血管活性物质增加（5-HT、CGRP、P物质、内啡肽）,1.血管学说,2.神经学说：皮质扩散性抑制（CSD),4.视网膜-丘脑-皮质机制,头痛发作期：,头痛先兆期：颅内动脉收缩 rCBF降低 先兆,偏头痛的流行病学,75%,25%,患病率： 5-10,常见的慢性神经血管性疾病。 年龄：25%在10岁前发病，55%在20岁前发病，90以上 在40岁前，多数有家族史 性别：2/3发生于女性
5、,偏头痛的分类,头 痛 程 度,前驱期 （头痛前1-2天）,先兆期 （发作前5-60分钟）,发作过程,0分,10分,偏头痛的临床表现（一）,偏头痛的临床表现（二）,一、有先兆偏头痛（典型偏头痛） 约占10，在先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛。 1.前驱期：发作前数小时至数日，困倦怕吵、情绪不稳定、注意力不集中等 2.先兆期：多为视觉先兆，其次为感觉先兆，持续不超过60分钟 3.头痛期： （1）部位:偏侧（眶后或额颞部） （2）性质:发作性、搏动性 （3）程度:中重度（影响日常生活） （4）伴随症状:恶心、呕吐、畏声光 （5）持续时间：4-72小时（多在1天内） （6）诱发和缓
6、解因素：活动、睡眠 4.发作间期：完全正常,畏声,畏光,搏动性头痛,轻声说话,恶心、呕吐,头痛发作,1.额颞部搏动性头痛 2.常伴有恶心、呕吐，畏光或者畏声等 3.活动加重头痛,典型偏头痛的头痛期临床表现,视觉先兆 (aura),有先兆偏头痛分类,.伴典型先兆的偏头痛：最常见，先兆表现为完全可逆的视觉、感觉或言语症状，但无肢体无力表现，伴典型先兆的非偏头痛性头痛、典型先兆不伴头痛 .偏瘫型偏头痛：少见，多为年轻人发病，包括家族性和散发性。先兆除必须有运动无力症状外，还应包括视觉、感觉和言语三种先兆之一，先兆症状持续5分钟至24小时。 .基底型偏头痛：女孩或年轻妇女多见，先兆症状明显源自脑干或双
7、侧大脑半球，表现为眩晕耳鸣、听力减退、构音障碍、共济失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常，但无运动症状，常伴恶心呕吐。,偏头痛的临床表现（三）,二、无先兆的偏头痛（普通型偏头痛）：约占80，头痛部位和性质与典型偏头痛相似，与月经有明显关系，发作频率高，影响工作和生活。 三、视网膜性偏头痛：反复发生完全可逆的单眼视觉障碍（闪烁、暗点或失明）并伴偏头痛发作，发作间期眼科检查正常。 四、常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征： 发作时不伴有头痛，随着时间的推移可发生偏头痛，包括：周期性呕吐； 腹型偏头痛（反复发作的腹部疼痛伴恶心呕吐）； 儿童期良性发作性眩晕。,偏头痛的临床表现（四）,五、偏头痛并发症：
8、1.慢性偏头痛：每月发作超过15天；连续3个月或以上，并排除药物过量引起的头痛。 2.偏头痛持续状态：发作持续时间72小时，且程度严重，但期间可有因睡眠或药物应用获得短暂缓解期。 3.无梗死的持续先兆：有先兆偏头痛在一次发作中出现一种或多种先兆症状持续1周以上，多为双侧性。以往有过类似发作，影像排除梗死灶。 4.偏头痛性梗死：在偏头痛先兆症状后出现颅内相应供血区的缺血性梗死，而且有影像学证实，先兆症状常持续60分钟以上。 5.偏头痛诱发的痫样发作：在偏头痛先兆症状后触发痫性发作，且发生在先兆症状中或后1小时内。,偏头痛的诊断,根据典型头痛发作表现、家族史，体检无阳性体征，自发缓解，间歇期完全正
9、常。 反复发生的一侧或双侧搏动性头痛，伴恶心、呕吐、畏光声，持续4-72小时；年轻女性多见 2. 排除其他原因的头痛。,偏头痛的鉴别诊断,1. 紧张性头痛 2. 丛集性头痛 3. 痛性眼肌麻痹 4. 症状性偏头痛（血管、肿瘤、感染、血肿、颅压改变） 5. 药物过度使用性头痛,重度 单侧，眼眶周围,植物神经症状明显 结膜充血 流泪 鼻充血 上睑下垂,图片来自 Netters Neurology (2nd) Elsevier Inc,丛集性头痛的特点,常见头痛的鉴别诊断,偏头痛的治疗,一. 发作期：目标是终止头痛的发作 特异性：首选曲普坦类与麦角类（严重高血压、心脏病和孕妇禁忌） 非特异性：非甾体
10、类抗炎药；麻醉性镇痛药；阿片类制剂（哌替啶）；镇静剂。（阶梯分层个体化治疗） 伴随症状处理：严重呕吐可用胃复安肌注,目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发；治疗包括非药物治疗和药物治疗。,非药物治疗包括： 加强宣教， 放松训练，避免诱因,药物预防的适应症： 1发作频繁，频度1次/周； 2急性期药物治疗无效或药物不良反应严重。 3可能导致永久性神经功能缺损的偏瘫性偏头痛、偏头痛性梗死、基底型偏头痛等； 4疼痛程度严重，影响日常工作与学习； 常用药物 肾上腺素能阻滞剂（心得安）；抗抑郁药（阿米替林，SSRI）；抗癫痫药（丙戊酸钠 ）；钙拮抗剂（氟桂利嗪）； 5-HT受体拮抗剂（苯噻啶
11、） 【小剂量单药开始，至少6个月，临床有效率5080】 尽可能减少诱因（食药物、劳累、紧张和睡眠差）,二.发作间期：目标是预防偏头痛的发作,HOLD不住,重点小结,偏头痛的临床表现 偏头痛的诊断与鉴别诊断 偏头痛的治疗原则,脑血管病概论,目的要求,熟悉脑血管病的定义和分类 熟悉脑血管病的危险因素与病因、诊治原则与预防措施 了解脑血管的解剖特点、脑部的血液供应及脑血流量的调节,内容提要,脑血管病的定义和分类 脑血管的解剖特点 脑部的血液供应特点与血流量调节 脑血管病的危险因素与病因 脑血管病的诊治原则与预防措施,脑血管病的定义,脑血管疾病(cerebrovascular disease,CVD)
12、是指各种原因导致的急慢性脑血管病变，包括单一或多处脑血管病变所引起的暂时或永久性脑功能障碍。 （广义包括由于栓塞和血栓形成导致的血管腔闭塞、血管破裂、血管壁损伤或通透性改变、血黏度增加或血液成分异常等） 脑卒中(stroke)又称中风或急性脑血管病事件，是指急性脑循环障碍所导致的局限或全面性神经功能缺损综合症。 常见病、多发病，病死率与致残率高，2008年第一死因。,脑血管病的分类, 短暂性脑缺血发作（颈动脉系统、椎基底动脉系统） 脑卒中 1.蛛网膜下腔出血（动脉瘤、血管畸形、颅底异常血管网，等） 2.脑出血（高血压、继发梗死、肿瘤、血液病、淀粉样、动脉炎、药物、动脉瘤或血管畸形，等） 3.脑
13、梗死（动脉粥样硬化血栓性、脑栓塞、腔隙、出血、无症状，等） 其它(椎基底动脉供血不足、血管性痴呆 、高血压性脑病 、颅内动脉瘤、颅内血管畸形、脑动脉炎、其它动脉疾病、颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成、等）,脑血液循环解剖,脑动脉系统 颈内动脉系统：眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉、大脑中动脉 椎基底动脉系统：脊髓后动脉、脊髓前动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉、大脑后动脉 脑动脉的侧支循环：脑底动脉环(Willis环)脑皮层支吻合脑深穿支吻合颅内外动脉吻合软脑膜动脉分支吻合 脑静脉系统 大脑浅静脉、大脑深静脉、静脉窦,脑部的血液供应特点,脑葡萄糖和氧
14、耗量大：占全身供给量的20%30%（成人脑重1500g，占体重23%） 脑血流量分布不均：大脑皮质约为白质的五倍 脑几乎无能量贮备：对缺血缺氧敏感，当血流中断时, 2min脑电活动停止，5min就发生不可逆损害 不同脑组织对缺血缺氧敏感性不同：皮质敏感,脑血流量(CBF) =(MAP-ICP)/R，R=8L/r4, 有效灌注压=(MAP)-(ICP) MAP(平均动脉压)=(舒张压+1/3脉压) CBF=(MAP-ICP)r4/8L 脑动脉血流量最主要的影响因素是血管口径r, 它与CBF是4次方的正相关; 其次是平均动脉压和颅内压, 最次要影响因素是血粘度。,脑血流量主要影响因素,平均动脉压在
15、60160mmHg变化时，通过舒张或收缩血管口径, 脑血流量保持不变, 称为脑血流的自动调节功能（Bayliss效应） 慢性高血压者, 血管壁硬化致舒缩功能差,自动调节的上下限都高于正常人,较能耐受高血压,不能耐受低血压。,脑血流量调节,一、血管壁病变 脑动脉硬化（高血压性脑小动脉硬化和动脉粥样硬化），动脉炎（感染和非感染性），先天性发育异常(动脉瘤、血管畸形、先天性动脉狭窄等)，血管损伤、代谢及全身性疾病（糖尿病、药物、毒物、肿瘤等所致） 二、心脏病和血液动力学改变 高血压、低血压或血压波动，血容量改变、心脏病（心功能障碍，心瓣膜病、心律失常等） 三、血液成份和血液流变学改变 高粘血症（脱水
16、、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症、高球蛋白血症等）凝血机制异常（抗凝剂、避孕药、DIC 、血小板减少或功能异常等血液病） 四、其它病因 各种栓子（空气、脂肪、癌细胞、寄生虫），脑血管痉挛、受压、外伤等,脑血管病的病因,脑血管病的诊断与治疗原则,一、诊断原则 定向、定性与定位诊断 突发起病、局部或全脑损害的症状与体征、神经影像学检查发现相应病灶、结合脑卒中危险因素 二、治疗原则 早诊断早治疗、挽救生命、降低残疾、预防复发和提高生活质量 1.一般治疗：维持生命功能、防治并发症（保持安静和呼吸道通畅、注意生命体征变化、加强护理、维持营养和水电解质平衡） 2.特殊治疗:卒中单元、溶栓治疗、抗血小板聚集
17、治疗、脑保护治疗、血管内治疗、外科手术和康复治疗等 3.基本观点:遵循个体化治疗原则、保护良好脑血循环,脑卒中的危险因素不可干预性,年龄: 55岁后每10年增加1倍 性别：男女=1.11.51 遗传因素：生活环境和生活方式有关 种族：黑种人是白种人45倍，亚洲黄种人高,脑卒中的危险因素可干预,目标：依据病因、危险因素及促发因素分四层 1.防止出现病因及危险因素（良好生活习惯、合理饮食、戒除烟酒、适当运动、稳定情绪） 2.控制病因和干预危险因素 3.防止促发疾病因素 4.防止再发（阿司匹林等抗血小板药物长期应用） 危险因素干预：关键是防治高血压、心脏病。其次是糖尿病、高血脂、烟酒、肥胖、饮食调节、血压流变学异常、社会心理因素,脑血管病的预防,脑血管病的预防, 一级预防：改变生活方式、控制危险因素达到不发生或推迟发生 高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病、心房颤动、无症状性颈动脉狭窄、阿司匹林、膳食和营养、运动和锻炼、烟酒 二级预防：预防再次脑血管病发生 1.调控可干预的危险因素（与一级预防相同） 2.抗血小板聚集治疗 3.抗凝 4.干预短暂性脑缺血发作,重点小结,脑血管病的定义和分类 脑血管病的危险因素 脑血管病的诊治原则和预防措施,谢谢！,
