1、烧 伤,张 金 明 zxmrwk,定 义,由热力所引起的组织损伤统称烧伤（burn injury)。 如：火焰、热液、热蒸汽、热金属等。 电、化学物质所致损伤，也属烧伤范畴。,伤情判断,烧伤面积的估算 烧伤深度的判定 烧伤严重程度分度 吸入性损伤,一、烧伤面积的估算 burn size calculations ： 中国新九分法和手掌法,3-3-3, 5-6-7， 5-7-13-21 13-13会阴1,小儿体表面积估算,成人体表面积估算,、深度识别：三度四分法,: ：浅,深 : 、浅称浅度烧伤， 深、 称深度烧伤。,烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在。红斑、干燥、灼烧感，37天痊愈，短期内色素沉
2、着。,浅：伤及生发层、真皮乳头层。红肿、水疱，创面潮红、疼痛。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件的上皮增生。1-2周内愈合。,浅烧伤:大水泡，泡皮完整,水泡皮已部分脱落，基底红润,深烧伤 :伤及皮肤的真皮层。介于浅二度和三度之间，深浅不一，也可有水泡，去泡皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。靠真皮内残存附件的上皮增殖，形成上皮小岛，可融合修复，34周。疤痕明显。,Epithelialization of a full-thickness wound occurs from the wound edge. (B) Partial-thickness wounds heal from the
3、epidermal appendages throughout the wound bed; the arrow depicts “buds” of epithelium at each of the appendages. The arrowhead shows the silver sulfadiazine that should be gently washed daily from the wound surface. (C) Repigmentation of healed wounds occurs as melanocytes migrate from the epidermal
4、 appendages across the wound bed. Skin color in a healed wound is difficult to predict. Exposure to ultraviolet radiation can permanently increase the pigmentation. Bleaching agents are discouraged because of the risk of further tissue damage.,深烧伤,深二度烧伤， 深二度烧伤，创基红 部分已达三度 白相间,烧伤,全皮层，甚至达皮下、肌肉、骨骼。创面无水疱
5、，蜡白或焦黄甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层坏死后，触之如皮革。 皮肤及其附件全部烧毁，无上皮再生来源，靠植皮愈合,烧伤：,烧伤，创面为干痂，凹陷,痂下可见树枝状栓塞血管,三 度 烧 伤,三 度 烧 伤,（环形焦痂）,Patient with a full-thickness burn of left forearm with a constricting escharthat is restricting blood flow to distal parts,Exposed cranial bone following severe burn to scalp after falling
6、 in a domestic fire.,These three zones of a burn are three dimensional, and loss of tissue in the zone of stasis will lead to the wound deepening as well as widening.,Zone of injury correlates with burn depth. In (A) and (B), the central zone of coagulation (a) represents a full-thickness burn (as s
7、hown in C); the surrounding zone of stasis (b) represents a partial-thickness burn (as shown in D) that may extend into the reticular dermis (deep partial thickness) or the papillary dermis (superficial partial thickness). The peripheral zone of hyperemia correlates with a superficial or first-degre
8、e burn and might be similar to a sunburn.,轻度烧伤： 面积10 中度烧伤： 面积 1130，或 面积。 重度烧伤：总面积3150%，或面积1120%，或 、 面积达不到上述，但已并发休克、呼吸道烧伤、严重的复合伤。 特重烧伤：总面积50%以上，或20%以上.,烧伤严重性分度,、吸入性损伤Inhalation injuries ：热力及烟雾的毒性。如CO,氰化物等。 诊断：燃烧现场相对封闭，呼吸道刺激，咳出炭末痰，面、颈、口鼻有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑,吸入性损伤诊断依据,密闭环境 面颈部、前胸，口鼻 鼻毛烧焦，口唇、口咽红肿、粘膜发白 刺激性咳嗽
9、声嘶、吞咽困难、疼痛 呼吸困难 纤维支气管镜检粘膜充血、水肿、苍白、坏死、剥脱,二、烧伤病理生理和临床分期,一、急性体液渗出期（休克期）：持续36-48小时。小面积浅度烧伤，渗出量有限。面积大而深者，大量渗出，血液动力学改变，可急剧发生休克。 渗出于伤后2-3小时最急剧，8小时达高峰，48小时渐恢复,处理：液体复苏FLUID RESUSCITATION,二、感染期：水肿回收期一开始，感染成为主要矛盾。浅度烧伤创面处理不当可出现创周炎症。严重烧伤可暴发全身性感染。,处理：早期切痂或削痂手术，及时植皮，消灭创面， 应用抗生素,三、修复期：浅度烧伤多能自行修复，深靠残存的上皮 皮岛融合修复，烧伤靠植
10、皮修复。,处理：清除坏死组织，皮肤移植,治 疗 原 则,大面积深度烧伤的治疗原则 1、早期及时补液，维持呼吸道通畅，矫正低血容量性休克。 2.使用有效抗生素，及时有效地防治全身感染 3.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自体、异体皮移植覆盖。 4.积极治疗严重吸入性损伤，采取有效措施防治脏器功能障碍。 5.实施早期救治与功能恢复重建一体化理念，早期重视心理、外观和功能的恢复。,小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合,四、现场急救、转送、与初期处理,四1、现场急救： 1）迅速去除致伤原因 2）妥善保护创面 3）保持呼吸道通畅 4）其他救治措施：大面积烧伤避免长途转送，
11、休克期就近输液，气管切开，高度口渴应加快输液， 安慰、鼓励使其情绪稳定， 疼痛剧烈应用止痛药，避免抑制呼吸。,The soft-tissue edema associated with a large burn can compromise the airway. It is essential that the airway be guarded by early endotracheal intubation, as it may become progressively more difficult to control it as edema progresses.,四2、初期处理,1
12、）轻度烧伤主要为创面处理：清洁，轻洗移除异物。 浅水疱皮应予保留；水疱大者，抽液；深度烧伤的 水疱皮应予清除。 包扎：内层油质纱布，外层吸水敷料，范围超出创周5cm。面颈部、会阴部暴露。 使用抗生素和破伤风抗毒素。 2）中、重度烧伤：了解病史，注意生命体征及有无呼吸道等其他合并伤输液留置导尿，观察尿液清创，估算面积、深度按面积、深度制定第一个24小时输液计划广泛大面积烧伤采用暴露疗法。 3）创面污染重或有深度烧伤者：注射破伤风抗毒血清、抗生素,五、烧伤休克,一)、临床表现与诊断： 心率加快，脉搏细弱，心音低弱。血压变化：早期脉压变小、随后血压下降。呼吸浅、快。尿量减少，每小时小于20ml常示血
13、容量不足。口渴难忍。烦躁不安，是脑组织缺血缺氧的表现。周边静脉充盈不良、肢端凉。血液化验：血液浓缩、低钠、低蛋白、酸中毒。,二)、治疗,补液方案(fluid resuscitation),成人1.5ml,小儿2.0ml,如： 面积60% 、体重50kg，二度烧伤,补液方法：F8,1/2; 16小时，1/2 先盐后糖，先晶体后胶体，先快后慢 1.25%碳酸氢钠（酸中毒和血红蛋白尿）,第一个24小时: 60（面积）50(体重）1.5ml+2000ml=6500ml 其中胶体为60500.5=1500ml, 电解质为605013000ml，水分2000ml. 第二个24小时： 胶体减半为750ml，
14、电解质减半为1500ml，水分仍为2000ml.,2、有价值的观察指标,尿量：成人每小时每公斤体重不低于1ml 病人安静 无明显口渴 脉搏、心跳有力，脉率在120次/分以下 收缩压维持在90mmHg、脉压20mmHg以上 呼吸平稳 中心静脉压、血气、血乳酸,六：烧伤全身性感染,烧伤死亡原因中：感染居首位 皮肤屏障的破坏，大量坏死组织和渗出形成微生物良好的培养基 肠粘膜屏障应激性损害：肠源性感染 吸入性损伤后：继发肺部感染 长时间静脉输液，静脉导管感染：医源性感染,一、诊断 性格改变。体温骤升骤降，波动幅度大心率加快。 呼吸急促。 创面骤变。 白细胞计数骤升或骤降。其它：尿素氮、肌酐、血糖、血气
15、分析可有变化。,感 染,二、防治 1、积极纠正休克，维护机体防御功能，保护肠粘膜 2、正确处理创面 早期切痂、削痂植皮 3、抗生素的应用和选择：及时性、针对性。严重患者：一种三代头孢和一种氨基糖甙类。敢用敢停。 4、营养支持、电解质平衡、脏器功能维护,常见内脏并发症防治,肺部并发症 肺部感染、肺水肿、肺不张 心功能不全 肾功能不全 休克、感染所致，少数化学中毒 烧伤应激性溃疡 脑水肿,1、一度烧伤：无需特殊处理。 2、小面积浅二度烧伤处理： 水疱皮完整应予保留，充作生物敷料，泡皮撕脱，用油性敷料包扎。创面感染，应勤换敷料。,创面处理,3、深度烧伤由于坏死组织多，组织液化、细菌定植几难避免，应正
16、确选择外用抗菌药物。 1SD-Ag霜剂，碘伏 烧伤组织从凝固性坏死经液化到分离，需要23周，此期随时都有感染的危险，主张早期切痂或削痂，植皮。 切痂 切除深度烧伤组织达深筋膜平面 削痂 削除坏死组织至健康平面,创面处理,4、大面积烧伤皮源紧张： 异体皮相嵌自体皮、 异体皮下移植微粒自体皮、 头皮， 分期分批,创面处理,创面外涂磺胺嘧啶银,削 痂,削痂术后,肾上腺素纱布包裹止血,削 痂,削 痂 中,削 痂 后,网状植皮,手背部烧伤,小儿下肢沸水烫伤,烧伤后创面感染， 进一步加深创面,Escharotomies（焦痂） must be performed promptly to avoid isc
17、hemic injury; this requires continuous monitoring of blood flow to burned extremities,切开焦痂,附：植皮术,游离皮片移植 1.刃厚皮片 0.15-0.25mm 2.中厚皮片 0.30-0.60mm 3.全厚皮片,清创植皮,前臂手清创,面部切痂植皮,躯干和上肢清创植皮,大腿取皮移植修复前臂 左图为猪皮临时覆盖创面,大腿取皮,大面积三度烧伤的植皮术皮源供求矛盾,大张异体皮开洞嵌植小块自体皮 异体皮下移植微粒自体皮 网状皮片移植：扩大至倍,In those patients with very large inju
18、ries, autograft is quickly exhausted and wounds may then be closed with human allograft or Integra. Integra, shown here, consists of an inner layer of bovine collagen and an outer layer of silicone. The silicone is later replaced with a thin autograft.,(Left) Scarred abdominal skin is excised. (Righ
19、t) Integra is applied and stapled,(Above, left) The silicone layer is removed. (Above, right) The vascularized Integra “neodermis” is washed using pulsed lavage. (Below, left) Split-thickness skin grafts are applied and stapled. (Below, right) The Acticoat dressing applied.,Same patient as shown in
20、Figures 1 and 2. (Above, left) Preoperative view. (Above, right) Seven days after application of skin grafts. (Below, left) Six months postoperatively. (Below, right) Two years postoperatively,总 结,烧伤面积：九分法 烧伤深度：三度四分法 烧伤分期：休克，感染，修复 烧伤补液-休克关 烧伤感染防治-感染关 创面处理-修复关,思考题,水泡是如何形成的？为什么三度烧伤没有水泡？ 二度烧伤的创面为什么不需要植
21、皮可以愈合？,谢谢大家,电烧伤和化学烧伤,电烧伤,电火花烧伤 电源接触所致电烧伤,损害机制,损伤机制 电接触烧伤有较多特性。伤情取决于几种因素：接触时间、电流强度、电流性质、电流的径路等。因电流电压电阻，电压越高，电流强度越大：电流导入人体后，因不同组织的电阻不同(依大小顺序为骨、脂肪、皮肤、肌腱、肌肉、血管和神经)，局部损害程度有所不同。如骨骼的电阻大，局部产生的热能也大，所以在骨骼周围可出现“套袖式”坏死。体表的电阻又因皮肤的厚薄和干湿情况而异。如手掌、足掌因角质层厚，电阻也高；皮肤潮湿、出汗时，因电阻低，电流易通过，迅速沿电阻低的血管运行，全身性损害重；反之皮肤干燥者，局部因电阻高，损害
22、也较重，但全身性损害相对减轻。“入口”处邻近的血管易受损害，血管进行性栓塞常引起相关组织的进行性坏死和继发性血管破裂出血。电流通过肢体时，可引发强烈挛缩，关节屈面常形成电流短路，所以在肘、腋、膝、股等处可出现“跳跃式”深度烧伤。此外交流电对心脏损害较大，电流通过脑、心等重要器官，后果较重。,入口 和出口,临床表现,1，全身性损害 轻者仅有一过性神志丧失、恶心、心悸、头晕等，不留后遗症；重者昏迷，呼吸、心跳骤停。 2，局部损害 电流通过人体有“入口”和“出口”，入口处较出口处重。入口处常炭化，形成裂口或洞穴，烧伤常深达肌肉、肌腱、骨周。损伤范围常外小内大；浅层组织尚可，但深部组织可夹心坏死，没有
23、明显的坏死层面；局部渗出较一般烧伤重，包括筋膜腔内水肿；由于邻近血管的损害，经常出现进行性坏死，伤后坏死范围可扩大数倍。,治疗,1现场急救 立即切断电源，或用不导电的物体拨离电源；呼吸心跳骤停者进行心肺复苏；复苏后还应注意心电监护。,治疗,2液体复苏 补液量不能根据其表面烧伤面积计算，对深部组织损伤应充分估计。由于肌肉和红细胞的广泛损害，必将释放大量的血红蛋白和肌红蛋白，在酸血症的情况下，很易沉积于肾小管，导致急性肾衰。为此，早期补液量应高于一般烧伤；补充碳酸氢钠以碱化尿液；还可用甘露醇利尿，每小时尿量应高于一般烧伤的标准。,治疗,3清创时特别应注意减张，包括筋膜切开减压。尽管高压电烧伤早期坏
24、死范围不易确定，仍应尽早作较彻底的探查，切除坏死组织，包括可疑的间生态组织(肌肉颜色改变切割时收缩性减弱)，当组织缺损多，肌腱、神经、血管、骨骼已暴露者，在彻底清创后，应用皮瓣修复。对坏死范围难以确定，可以异体皮或异种皮暂时覆盖，23天后，再行探查，继续清创，创造条件植皮。在观察过程中，应密切注意继发性出血。床旁常备止血带与止血包，因这类病人可在静卧或熟睡时，血管悄然破裂，大量出血而致休克，遇此情况，应找到破裂血管，在其近心端高位健康血管处结扎。,治疗,4早期全身应用较大剂量的抗生素(可选青霉素)。因深部组织坏死供氧障碍，应特别警惕厌氧菌感染，局部应暴露，过氧化氢溶液冲洗、湿敷。注射破伤风抗毒
25、素是绝对指征。,双腕电击伤,皮瓣修复术后,皮瓣修复术后,双腕修复术后,双手烧伤,皮瓣修复术后,化学烧伤,可导致烧伤的化学物质不下数千种。化学烧伤的特点是某些化学物质在接触人体后，除立即损伤外，还可继续侵入或被吸收，导致进行性局部损害或全身性中毒。损害程度除与化学物质的性质有关外，还取决于剂量、浓度和接触时间的长短。处理时应了解致伤物质的性质，方能采取相应的措施。常见的有酸、碱烧伤及磷烧伤。,（1）一般处理原则,立即解脱被化学物质浸渍的衣物，连续大量清水冲洗，时间应较长。特应注意眼部与五官的冲洗，因损伤后可因而致盲或其他后果。急救时使用中和剂等并非上策，除耽误时间外，还可因匆忙中选择不当或中和反
26、应中产热而加重损害。早期输液量可稍多，加用利尿剂以排出毒性物质。深度烧伤应尽早切除坏死组织并植皮。已明确为化学毒物致伤者，应选用相应的解毒剂或对抗剂。,（2）酸烧伤,较常见的酸烧伤为强酸(硫酸、盐酸、硝酸)。其共同特点是使组织蛋白凝固而坏死，能使组织脱水；不形成水泡，皮革样成痂，一般不向深部侵蚀但脱痂时间延缓。急救时用大量清水冲洗伤处，随后按一般烧伤处理。 此外，有些腐蚀性酸烧伤：如氢氟酸，其穿透性很强，能溶解脂质，继续向周围和深处侵入，扩大与加深的损害作用明显。立即处理仍为大量清水冲洗，随后用5一10葡萄糖酸钙(05mlcm2)加入1普鲁卡因创周浸润注射，使残存的氢氟酸化合成氟化钙，可停止其
27、继续扩散与侵入。,（3）碱烧伤,强碱如氢氧化钠、氢氧化钾等也可使组织脱水；但与组织蛋白结合成复合物后，能皂化脂肪组织，皂化时可产热，继续损伤组织，碱离子能向深处穿进。疼痛较剧，创面可扩大、加深，愈合慢。急救时应大量清水冲洗，冲洗时间更应延长。深度碱烧伤适合早期切痂与植皮。碱烧伤中的生石灰(氢氧化钙)和电石(c2Ca)的烧伤必须在清水冲洗前，先去除伤处的颗粒或粉末，以免加水后产热。,（4）磷烧伤,磷与空气接触即自燃，磷是细胞浆毒物，吸收后能引起肝、肾、心、肺等脏器损害。 急救时应将伤处浸入水中，以隔绝氧气，切忌暴露于空气中，以免继续燃烧。应在水下移除磷粒，用1硫酸铜涂布，可形成无毒性的磷化铜，便于识别和移除。但必须控制硫酸铜的浓度不超过1，如浓度过高，反可招致铜中毒。忌用油质敷料，因磷易溶于油脂，而更易吸收；适用3一5碳酸氢钠湿敷包扎。深度创面尽早切除与植皮。,谢谢大家,
