医科大学精品课件:药疹.ppt

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1、2020/4/7,生病了,快吃药!,2020/4/7,What happened?,2020/4/7,药 疹 (Drug Eruption),中山大学附属第一医院皮肤科 马春光,2020/4/7,目的要求,掌握药疹的概念、病因和发病机制 掌握变态反应性药疹的特点 掌握药疹的临床表现 固定型、荨麻疹型、麻疹/猩红热型、多形红斑型、大疱性表皮松解型、剥脱性皮炎型药疹 掌握药疹的诊断原则 掌握药疹的治疗和预防措施,下一页,2020/4/7,一、药疹概念,2020/4/7,个体因素: 遗传、酶缺陷、机体生理病理状态 药物因素:任何药物都可能引起药疹 抗生素:青霉素类、磺胺类、头孢菌素类 解热镇痛药:阿

2、司匹林、对乙酰氨基酚 镇静催眠药与抗癫痫药:苯巴比妥、卡马西平 中草药: 其他: 异种血清制剂及疫苗:破伤风抗毒素 各种生物制剂:胰岛素,各种单克隆抗体 抗痛风药物(别嘌醇)、抗甲状腺功能药物,二、病因,下一页,2020/4/7,多数药疹为 变态反应,三、发病机制,(一)变态反应: 特点,(二)非变态反应,下一部分,2020/4/7,(一)变态反应性药疹有以下共同特点 1.只发生于少数过敏体质者 2.有一定的潜伏期:首次(420ds) VS 再次(mins24h) 3. 病情的轻重与药物的药理及毒理、剂量无相关性 4.皮疹形态各式各样,很少有特异性 5. 交叉过敏 / 多价过敏 6.病程有自限

3、性,抗过敏和 糖皮质激素治疗有效,下一部分,2020/4/7,交叉过敏:机体被某种药物致敏后,可能同时对与该种药物化学结构相似或存在共同化学基团的药物产生过敏。,磺胺类,普鲁卡因类,苯胺核,2020/4/7,多价过敏:机体处于高敏状态下,可能对平常不过敏、与致敏药物化学结构不同的药物也产生过敏。,注意: 药疹患者 用药要尽量单一、简单,2020/4/7,三、发病机制,(二)非变态反应,药理作用:免疫效应途径的非免疫活化 阿司匹林、造影剂、非甾体抗炎药 过量反应与蓄积作用: 碘化物、溴化物痤疮样皮疹 酶缺陷或抑制 药物不良反应及菌群失调 药物的相互作用 药物使已存在的皮肤病激发,下一页,2020

4、/4/7,四、临床表现,轻型药疹 重型药疹,下一部分,2020/4/7,轻型药疹,下一部分,2020/4/7,1.常由解热止痛剂、磺胺类、巴比妥类、四环素引起 2.皮疹特点: (1)任何部位、好发于皮肤粘膜交界处,固定 (2)类圆形或椭圆形的水肿性紫红色斑,边界清楚,直径约14cm。重者可出现水疱、大疱、糜烂、甚至溃疡继发性灰黑色色素沉着斑,经久不退 (3)一个,偶可数个,复发次数增加,皮疹数亦可增多 (4)再服相同药物,在原疹处出现同样皮疹,并较前严重。,(一)固定型药疹 fixed drug eruption,下一页,2020/4/7,2020/4/7,2020/4/7,2020/4/7,

5、返 回,2020/4/7,1.青霉素、血清制品(如破伤风或白喉抗毒素)、呋喃唑酮(痢特灵)、水杨酸盐类(阿司匹林)、酒石黄(赋形剂染色)等 2.皮疹特点:与急性荨麻疹相似,泛发瘙痒性风团, 但潮红明显、消退缓慢;慢性荨麻疹 3.全身症状较明显:血清病样症状,过敏性休克,(二)荨麻疹型药疹 urticarial drug eruption,2020/4/7,2020/4/7,返 回,2020/4/7,药物:青霉素、磺胺类、解热止痛类、巴比妥类、别嘌呤醇、卡马西平等 最常见类型(90%),1周内出现,发病突然,常伴有发热等全身症状,但较麻疹及猩红热轻微,多有明显瘙痒; 3. 皮疹特点: (1)麻疹

6、型药疹:泛发,向心性对称分布。呈散在或密集、红色、帽针头至米粒大的斑疹或斑丘疹。 (2)猩红热型药疹:泛发,皱褶部位及四肢屈侧更为明显。呈小片红斑,从面、颈、上肢、躯干向下发展,并相互融合成片 4. 病程12周,好转过程中伴有糠状脱屑,未及时停药及治疗,可向重型药疹发展,(三)麻疹型或猩红热型药疹 mobilliform or scarlatiniform drug eruption,返 回,2020/4/7,泛发,向心性对称分布。皮疹为密集、红色、帽针头至米粒大的斑疹或斑丘疹。,下一型,2020/4/7,全身泛发,尤以皱褶部位及四肢屈侧更为明显。皮疹为小片红斑,从面、颈、上肢、躯干向下发展,

7、并相互融合成片。,2020/4/7,返 回,2020/4/7,1.外用磺胺或抗生素软膏引起接触性皮炎,再服用同样或相似的药物引起 2.皮疹特点:多形性皮疹,有渗出倾向。泛发全身的粟粒大小丘疹及丘疱疹,常融合成片,可有糜烂渗液 3.全身症状不明显,病程相对较长,湿疹型药疹 eczematous drug eruption,下一页,2020/4/7,泛发全身的粟粒大小丘疹及丘疱疹,常融合成片,可有糜烂渗液。,返 回,2020/4/7,磺胺类、解热镇痛、巴比妥类 常伴发热、流感样前驱症状 轻型:临床表现与多形红斑相似,四肢远端,对称分布,多形水肿性红斑,虹膜现象阳性 常累及眼、口腔及外生殖器粘膜,大

8、疱、糜烂及渗出,合并肝肾功能损害,称为重症多形红斑型药疹。,多形红斑型药疹 erythema multiforme drug eruption,下一页,2020/4/7,下一页,豌豆至蚕豆大小,圆形或椭圆形水肿性红斑,中心有水疱,境界清楚,边缘潮红,2020/4/7,躯干:圆形或椭圆形水肿性红斑,中心可见水疱、紫红色坏死,境界清楚。,返回,2020/4/7,可由抗生素类、巴比妥类、利尿药、奎宁等引起 型变态反应引起血小板减少,或型变态反应出现血管炎而产生紫癜 皮疹特点:双侧小腿对称分布红色瘀点或瘀斑,散在或密集,可伴发风团或中心发生小水疱或血疱 重者四肢躯干均可累及,可伴有关节肿痛、腹痛、血尿

9、、便血等,甚至有粘膜出血、贫血等,紫癜型药疹 purpuric drug eruption,下一页,2020/4/7,好发于小腿,对称分布。,下一页,2020/4/7,皮疹为散在分布的红色瘀点、瘀斑。,返 回,2020/4/7,1.长期服用皮质类固醇、碘剂、溴剂、避孕药及异烟肼等 2.皮疹特点: (1)多见于面部及胸背部。 (2)呈痤疮样皮疹(毛囊性丘疹、丘脓疱疹等) 3.一般无全身症状,痤疮型药疹 acneiform drug eruption,下一页,2020/4/7,下一页,痤疮样皮疹:炎性丘疹、丘脓疱疹等。,2020/4/7,1.药物:氯丙嗪、磺胺、异丙嗪(非那根)、喹喏酮类、四环素、

10、灰黄霉素、避孕药、氢氯噻嗪(HCT)等 2.分两类: 光毒反应性 光变态反应性,光感性药疹 photosensitive drug eruption,下一页,2020/4/7,1.光毒反应性药疹 局限于曝光部位,与晒斑相似; 可见于任何人;无需既往接触史 反应与药物剂量和照射剂量都相关; 内服光感药物如补骨脂后,吸收中波及长波紫外线较多,达到一定能量时,产生对细胞的损伤。 停药后消退较快。,下一页,2020/4/7,局限于曝光部位,皮疹与晒斑相似,下一页,2020/4/7,下一页,局限于曝光 部位,2020/4/7,下一页,2.光变态反应性药疹 少数人发生;有潜伏期;病程长 见于曝光及遮盖部,

11、多呈湿疹样; 药物在光的作用下转变为抗原性物质,引起的变态反应性药疹。,2020/4/7,曝光部位为主,皮损多呈湿疹样。,返回,2020/4/7,重 型 药 疹,(一)重症多形红斑型药疹,(二)大疱性表皮松解型药疹,(三)剥脱性皮炎型或红皮病型药疹,下一部分,(四)药物超敏反应综合征,2020/4/7,1.皮疹与多形红斑型相似,但严重。 2.特点: 泛发全身,大疱、尼氏征+ 腔口粘膜(眼、口、鼻腔、外阴、消化道、呼吸道)损害严重,疼痛剧烈 中毒症状明显,可伴坏死性胰腺炎、肝肾功能障碍及继发感染;病情险恶,可导致死亡。 可向大疱性表皮松解型药疹转化,重症多形红斑型药疹 (Stevens-Jons

12、on-Syndrome,SJS),下一页,返回,2020/4/7,下一页,2020/4/7,下一页,2020/4/7,下一页,2020/4/7,下一页,2020/4/7,下一页,2020/4/7,下一页,2020/4/7,返 回,2020/4/7,1.最严重,磺胺类、解热止痛剂(保泰松)、抗生素(四环素)、巴比妥类、卡马西平、别嘌呤醇、抗结核药等。 2.皮疹特点:轻型 弥漫性红斑片,表面松弛性水疱和表皮松解,尼氏征阳性,烫伤样,触痛明显。 3.起病急骤,中毒症状较重,粘膜受损明显,全身内外的粘膜受累。多伴内脏损害表现。 4.继发感染、肝肾衰竭、电解质紊乱、内脏出血 而死亡。,大疱性表皮松解型药

13、疹 drug-induced bullosa epidermolysis,下一页,返回,2020/4/7,下一页,2020/4/7,下一页,2020/4/7,下一页,2020/4/7,返 回,2020/4/7,1.磺胺、巴比妥类、抗癫痫类药、别嘌呤醇、解热镇痛药等 2.皮疹特点: 潜伏期20d;前驱症状; 皮损初呈麻疹样或猩红热样,融合成全身弥漫性潮红、肿胀 2-3周后出现全身鳞片状或落叶状脱屑,手足呈手套或袜套状剥脱; 3.常伴粘膜损害、浅表淋巴结肿大、内脏受损等症状 4.病程长、全身衰竭或继发感染致死亡,剥脱性皮炎型/红皮病型药疹 drug-induced exfoliative derm

14、atitis,下一页,返回,2020/4/7,下一页,2020/4/7,下一页,鳞片状脱屑,2020/4/7,破袜状脱屑,下一页,2020/4/7,手套状脱屑,返 回,2020/4/7,药物超敏反应综合症 (drug hypersensitivity syndrome,DHS),抗癫痫药、磺胺类;别嘌呤醇 2-6周内发生 / 1天 环氧化物水解酶缺陷 发热 麻疹样剥脱性皮炎样(面部水肿) 皮损、血液学异常(嗜酸性粒细胞1000/l或异形淋巴细胞,贫血)及器官受累(淋巴结肿大,直径2cm;肝损伤、间质性肾炎、间质性肺炎、心肌炎) 10%死亡,返回,2020/4/7,2020/4/7,2020/4

15、/7,六、治疗,(一)治疗原则:,2020/4/7,(二)轻型药疹,停用致敏药物后,皮损多迅速消退 抗组胺药及维生素C、钙剂 口服小剂量泼尼松(30mg/日),待皮疹消退后逐渐减量以至停药 局部外擦霜剂或洗剂,糜烂及渗液部位用3硼酸液湿敷,下一页,2020/4/7,包括重症多形红斑型、大疱性表皮松解型药疹和剥脱性皮炎型药疹,DHS,应及时抢救,1.及早足量应用糖皮质激素,2.防治继发感染,3.加强支持疗法,4.局部治疗,下一部分,(三)重 型 药 疹,5.IVIG:0.4g/d;血浆置换,6.过敏性休克的治疗:抢救,2020/4/7,(1)及早、足量使用糖皮质激素 是降低死亡率的前提 氢化可的

16、松300400mgd静脉滴注,或用地塞 米松1020mgd,分2次静脉滴注; 重症大疱性表皮松解型药疹可加大糖皮质激素的 用量; 尽量在24小时内均衡给药。 (糖皮质激素足量,病情应在35日内控制;否 则应加大糖皮质激素用量(原剂量的1312), 待皮疹颜色转淡,无新发皮疹,体温下降,症状缓 解后可逐渐减量),返回,2020/4/7,(2)预防和治疗感染 是降低死亡率的关键,选用抗生素时: 应注意避开易产生过敏的药物,注意交叉过 敏或多价过敏; 在细菌学检查结果报告之前,可选用广谱抗 生素,尤应注意绿脓杆菌的感染; 细菌学检查结果报告后,根据菌种及药敏试 验结果选用抗生素; 抗生素治疗效果不佳

17、者,应注意真菌感染 的可能,病程较长者应注意耐药菌株的可能,返回,2020/4/7,加强支持疗法 是降低死亡率的基础,高蛋白、高能量饮食,维持水、电解质、 酸碱平衡 输新鲜血、血浆或白蛋白 丙种球蛋白的应用:0.4g/kg/d 若伴发肝脏损害,应加强保肝疗法 注意大剂量糖皮质激素引起的副作用: 应激性溃疡、高血糖、高血压、骨质疏松,返回,2020/4/7,(4) 加强护理及外用药物治疗 是缩短病程、成功治疗的保障,注意患者的保暖,加强消毒隔离,采用无菌敷料、被单,每日消毒 对红肿伴有渗出的皮损,用3硼酸溶液或生理盐水湿敷; 对大疱性表皮松解型药疹的糜烂面,以暴露干燥和创面湿敷相交替;水疗 口腔

18、、眼结膜,下一页,2020/4/7,返回,2020/4/7,1.用药前询问病人药物过敏史,病历首页,避免使用已知过敏或结构相似的药物。 2.严格执行有关药物的常规皮试制度,备好急救药物。 3.杜绝滥用药物,减少用药品种。注意复方制剂。 4.治疗中注意药疹的早期症状,如突然出现瘙痒、红斑、发热等反应,应立即停止可疑药物并及时处理。 5.药疹确诊后,应将致敏药物记入病历及门诊病历首页并嘱病人牢记,主动告知医生。 6.设立药物基因组学检测室:基于药物基因组学的“个体化治疗”HLA-B*1502 、 HLA-B*5801,七、预防,小结,2020/4/7,1.概念: 药疹: 交叉过敏: 对与致敏药物化

19、学结构相似或存在共同化学基团的药物产生过敏。 多价过敏: 对与致敏药物化学结构无相似之处的多种不同的药物产生过敏。,小 结,下一页,2020/4/7,2.病因和发病机制 个体 VS 药物 任何药物在一定条件下,都可能引起药疹 2类机制 多数药疹由变态反应机制引起(4 型) 非变态反应亦可导致药疹,下一页,2020/4/7,3.临床表现 轻型药疹 重型药疹:重症多形红斑型药疹、大疱性表皮松解型药疹、剥脱性皮炎型药疹、药物超敏反应综合征 诊断: 有明确的服药史。 有一定的潜伏期。 多对称分布,进展较快。 颜色鲜艳、瘙痒明显,下一页,2020/4/7,4.治疗 立即停用一切可疑致敏药物及结构近似药物;停用非必需药物; 促进致敏药物的排出; 应用抗过敏药或解毒药; 注意交叉过敏或多价过敏; 轻型药疹:抗组胺药 /+小剂量泼尼松; 重型药疹:糖皮质激素,防治感染;支持疗法,护理及外用药物;,结束,2020/4/7,谢谢!,

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