1、四、泌尿系统结石,1,病因,1 酸碱、钙磷代谢失常，使尿液中钙磷排泄增加。如甲状旁腺机能亢进 2 泌尿系先天畸形、尿路梗阻积水、感染、异物存留 3 药物因素，如磺胺类药物等 4 饮食因素,2,结石成份,中心核：小晶体、异物、 细胞碎屑 结石 磷酸钙 晶体 草酸钙 尿酸盐 外壳 有机物,3,临床表现,肾绞痛 血尿 排尿困难 继发感染,4,由于结石的成分有差异，致其含钙量不同。KUB平片检查时，能够显影的尿路结石称为阳性结石，不能显示者称之为阴性结石 阳性结石和阴性结石的概念只适于X线平片检查，并非包括超声和CT检查 泌尿系结石依其发生部位，分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。临床疑为泌尿
2、系结石时，常以KUB平片和（或）超声作为初查方法，当检查难以确诊或未发现结石者，需行尿路造影或CT检查,5,肾结石,居首位，易见于中青年男性，通常为单侧 X线：腹平片检查，表现为肾门区的高密度影，密度可均匀一致、分层或浓淡相间；形态可为类圆、类方、三角形、鹿角状或珊瑚状及桑椹状；大小不定，小者仅为点状或结节状，大者充满全部肾盂肾盏。其中，分层、桑椹及鹿角状高密度影均为肾结石的典型表现 CT：平扫即能确切发现位于肾盏和（或）肾盂内的高密度结石影，而某些平片难以发现的阴性结石也可在CT检查中得以显示 MRI：对确定钙化不敏感，很少用于检查肾结石,6,输尿管结石,绝大多数为肾结石下移而来，且易停留在
3、生理狭窄处 X线：KUB平片典型者呈米粒至枣核大小的卵圆形致密影，边缘多毛糙不整，长轴与输尿管走行一致。尿路造影价值在于：进一步证实平片结石影位于输尿管内；并能显示阴性结石，并显示上段积水情况 CT：平扫即可发现输尿管走行区内的高密度影，通常较小，横断面呈点状或结节状，其上下径一般大于横径和前后径。上方的输尿管常有不同程度扩张，并于高密度影处呈突然截断,7,膀胱结石,主要见于男性，多为10岁以下儿童和老年人 可原发形成于膀胱，也可由肾结石或输尿管结石下降而成 X线：膀胱结石多为阳性结石，平片即可显示，表现为耻骨联合上方圆形、横置椭圆或多角状致密影，结石常随体位改变有一定动度，而膀胱憩室内结石偏
4、于一侧且位置固定 CT和MRI：CT检查，结石表现为膀胱腔内致密影，既使阴性结石，密度也显著高于其他病变；MRI检查，结石在T1WI和T2WI上皆呈非常低的信号,8,9,肾结石（铸型、分层）,10,肾结石（鹿角）,11,肾结石（铸型） 左输尿管结石,12,铸型左肾结石,13,右肾盂阴性结石,14,肾结石（正侧位）,15,肾结石的影像学表现,16,输尿管结石的影像学表现,17,膀胱结石平片表现,18,19,五、泌尿系统炎症,20,泌尿系统结核,21,肾结核（renal tuberculosis）,泌尿道的结核为继发病变，来源于身体其他部位的结核病灶；肾结核一般为慢性，多数为一侧性。最常见的类型为
5、溃疡空洞型或干酪空洞型，此外还有结节型，硬化型，纤维收缩型以及非特异性浸润型 多为血行感染，其次是淋巴性转移及临近器官直接蔓延 临床上，肾结核早期多无明显症状，当感染波及到肾盂或输尿管、膀胱后，出现尿频、尿痛、脓尿和血尿。此外，还可伴有全身症状如消瘦、乏力、低热等，以及贫血、血沉加快、肾功能受损等实验室改变,22,病理： 皮/髓质脓肿空洞（粘膜表面直接蔓延，也可通过粘膜下淋巴蔓延）肾盏破坏肾盏、肾盂黏膜、溃疡狭窄和增厚蔓延其他肾盏侵犯肾实质多发空洞，成为结核性脓肾肾周形成寒性脓疡输尿管、膀胱结核膀胱挛缩、对侧输尿管扩张肾自截,23,病理,1 结核杆菌经血行播散进入肾脏髓质 引起乳头炎，进一步发
6、展至溃疡、 坏死。 2 形成的溃疡与肾盏相通，坏死物经 肾盏排出而形成空洞，空洞壁为结 核性肉芽组织。,24,病 理,3 结核菌在肾内可经粘膜表面直接蔓延，也可通过粘膜下淋巴蔓延，也可 经肾小管尿液进入肾盂、肾盏，引起 肾盂、肾盏粘膜的坏死、溃疡。通常 可引起一个或多个肾盏颈部粘膜的水 肿痉挛及纤维化，形成肾盏梗阻性扩 张积水或积脓。,25,病 理,4 结核菌如侵犯肾盂和输尿管，则引起 管壁增厚或增生狭窄，一旦形成肾盂梗阻，则迅速发展成结核性脓肾。 5 肾结核可扩散到肾周形成寒性脓疡。 6 同侧肾结核向下蔓延可形成输尿管结核，也可为膀胱结核尿液返路所致。,26,病 理,7 肾结核菌尿蔓延到膀胱
7、可导致结核性 膀胱炎，膀胱挛缩，对侧输尿管扩张 积水。 8 多个干酪样空洞钙化，形成弥漫性钙 化，肾功能丧失称自截肾。,27,影像学表现 平片：钙化(云絮状、环形、花瓣状)、全肾钙化(肾自截) 肾结核造影表现： 肾小盏边缘虫蚀状破坏 乳头、皮质空洞破入肾盏，显示空洞腔、壁， 肾盏变形 肾盏、肾盂广泛破坏、积脓，IVP不显影，逆行 造影肾盂、肾盏扩大共同形成一不规则腔,28,CT检查 早期 肾实质内低密度结核空洞，边缘不整，增强扫描可有造影剂进入 对肾盂、肾盏早期破坏显示不佳 进展期 肾盏、肾盂扩张呈囊状低密度影 肾盂、输尿管壁增厚 肾实质内钙化,29,输尿管结核,多由同侧肾结核向下蔓延所致，也
8、可为膀胱结核杆菌随尿液返流所发生的逆行感染 输尿管早期病变易发生下端，而非与肾盂连接的近端，后期可涉及到输尿管的全长 早期由于粘膜破坏，输尿管径可反而扩大，管壁增后及僵直。后期则发生纤维化及收缩，使管径狭小甚至闭塞,30,X线：平片检查多无价值，偶可发现输尿管钙化。尿路造影：病变早期输尿管全程扩张和管壁轻微不规则。病变进展，管壁僵直，蠕动消失，出现多发不规则狭窄与扩张而呈串珠状表现；输尿管外形也可极不规则，呈扭曲状，尤如软木塞钻表现；严重者输尿管壁硬化、短缩和管腔狭窄，形似笔杆。串珠状、软木塞钻状和笔杆状表现是输尿管结核的特征 CT：早期输尿管结核常无异常发现或呈轻度扩张，后期则可显示输尿管管
9、壁较弥漫性增厚，管腔呈多发不规则狭窄与扩张，可累及全程 MRI：表现类似CT检查所见,31,膀胱结核,多由肾、输尿管结核蔓延而致 初期膀胱黏膜充血、水肿、形成不规则溃疡和（或）肉芽肿，开始于患侧输尿管口处，其后蔓延至三角区乃至全部膀胱 病变晚期，肌层广泛受累，膀胱壁增厚并发生挛缩。膀胱结核的典型临床表现为尿频、尿痛、脓尿和血尿,32,X线：平片价值有限。尿路造影检查：早期，可见膀胱壁不规则及变形，甚至形成充盈缺损，此时应与肿瘤性病变鉴别；晚期，膀胱发生挛缩，体积变小，边缘不规整而呈锯齿状改变 CT：同样可发现膀胱壁内缘不规则，并可显示膀胱壁增厚和膀胱腔变小 MRI：很少应用，表现类似CT所见,
10、33,肾结核平片表现，左图合并输尿管结核,34,35,进展期肾结核影像学表现,36,37,38,39,双肾结核、左肾钙化、不显影，右侧肾盏扩大，边缘不整,40,左肾、输尿管结核逆行造影表现,41,平扫,增强,42,平扫,平扫,平扫,43,肾自截,44,膀胱结核逆行尿路造影表现,45,泌尿系统非特异性炎症,46,肾脓肿,多由血源性感染所致，也可为尿路逆行性感染引起 肾脓肿时，感染可限于肾内，也常蔓延至肾周间隙，甚至形成肾周脓肿 临床上，表现突然起病，发热、肾区叩痛和局部肌紧张，尿中白细胞增多，培养可有致病菌生长,47,X线：平片见肾影增大，轮廓模糊不清 CT：肾脓肿表现因病期而异。早期炎症期表现
11、为肾实质内略低密度肿块，增强检查可有轻度不规则强化；脓肿成熟期，显示为类圆形均一低密度病变，增强检查病变周边呈环状明显强化，代表脓肿壁，而中心低密度区无强化，为脓腔，部分见气体影。感染可波及肾周间隙 MRI：与CT表现相似。成熟期肾脓肿表现为肾实质内液体信号病变，增强T1WI检查，病变的周边发生环状强化,48,肾脓肿CT表现,49,肾盂肾炎,主要见于女性，为下尿路感染逆行累及肾脏所致，依病程和病理变化不同而分为急性和慢性肾盂肾炎 急性者起病急，表现寒战、高热、尿频、尿急、尿痛、尿中有大量白细胞和白细胞管型；主要病理改变为间质水肿、炎性细胞浸润及微小脓肿形成 慢性肾盂肾炎为尿路长期反复感染所致，
12、临床表现复杂，从隐匿性、间断发热和尿急、尿频、血尿，肾功能检查显示受损；病理特点为肾脏体积变小并不规则瘢痕形成而于表面出现多发深浅不同的凹陷，严重者双侧肾脏萎缩,50,X线：急性肾盂肾炎时大多数患者KUB和尿路造影检查可正常；慢性肾盂肾炎KUB示肾影变小、表面呈波浪状，多累及双肾，但程度可不同 尿路造影检查，由于实质内瘢痕形成致肾小盏变形而成为杵状，严重者肾盂肾盏广泛变形并扩张,51,CT：CT平扫大多数急性肾盂肾炎表现正常，少数可见肾脏增大；增强CT早期由于肾血管分支痉挛，造成肾实质段性缺血，表现多个楔形低密度区，从肾乳头向皮质表面辐射，与邻近表现正常的肾实质界限清楚，随着时间延迟而分界不明
13、显。慢性肾盂肾炎可见肾体积变小，肾实质变薄，肾表面有多发深浅不等切迹；由于碘对比剂对肾的毒副作用，一般不宜行增强检查 MRI：表现类似CT检查所见,52,53,慢性肾盂肾炎,54,黄色肉芽肿性肾盂肾炎,本病以肾组织进行性破坏、脓肿和肉芽组织形成、含有大量富有脂质的黄色瘤细胞为主要特征 病变始于肾盂而后侵及肾实质，进而累及肾周间隙 常常合并肾结石和尿路梗阻 女性多见，有尿路反复感染的病史,55,X线：平片肾结石 尿路造影，可见肾盂肾盏不同程度扩张，边缘较模糊或不光整；肾功能受损，致肾盂肾盏显影不良或不显影 逆行肾盂造影可见肾盏肾盂表现受压变形，也可显示扩张并有不规则充盈缺损及破坏,56,CT：肾脏常增大，肾盂难于分辨，肾窦脂肪减少、消失 肾实质内可见单囊或多囊性低密度灶，依其内脓液与脂类、肉芽肿成分比例，密度不同 肾结石 增强检查，囊性病灶周边发生强化，坏死区无强化 肾筋膜因炎症浸润而增厚粘连，炎症可向肾周组织广泛延伸，与腰大肌粘连或形成脓肿，也可累及肝、脾、结肠、十二指肠等，并可有皮肤瘘管形成 MRI：所见与CT检查相仿,57,弥漫型XGP,58,局灶型XGP,59,60,
