1、心境障碍 （Mood Disorder）,吴小立 中山大学附属第三医院精神科 2015.10.12-10.21,情绪 情感 心境,如何理解和区别？,NORMAL,DISORDER,本章内容要点,掌握相关概念 熟悉心境障碍的分型 了解心境障碍的流行病学、病因及发病机制 掌握心境障碍的主要临床特点、治疗和预后,心境障碍,Mood Disorder又称为情感性精神障碍。以显著而持久的情感改变或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应认知和行为改变，可出现精神病性症状（幻觉、妄想）。多数患者具有反复发作倾向，部分可有残留症状或转为慢性。,临床特征 显著而持久的心境改变 病
2、理性的情感高涨或低落 认知改变 行为改变 精神病性症状（继发性）,相互协调,病程特点 反复发作倾向，间歇期基本正常 自然病程：躁狂症一般3个月，抑郁症6个月 预后一般较好，部分可转为慢性或有残留症状,临床分型,心境障碍（情感性精神障碍）,流行病学,心境障碍 终生患病率 西方：3%-25% 中国：0.077%（1982）；0.083%（1992） 时点患病率 中国：0.037%（1982）；0.052%（1992）,病因及发病机制,迄今不明,遗传因素,神经生化因素,心理社会因素,病因及发病机制,遗传因素 家系研究：有家族史者30%-41.8%；先证者亲属患病概率是一般人群的10-30倍；早期遗传
3、现象；父母一方患有双相型障碍者其子女患病率达25%，父母双方患病者子女患病率达50%-75%。 双生子与寄养子研究：MZ（56.7%），DZ（12.9%）；寄养子亲生父母患病率（31%），而其养父母仅为（12%） 分子遗传学研究：主要集中在抑郁症和双相的高风险研究,病因及发病机制,神经生化 5-羟色胺假说 去甲肾上腺素假说 多巴胺假说 GABA假说,神经内分泌功能异常 下丘脑-垂体-肾上腺轴 下丘脑-垂体-甲状腺轴 褪黑素,病因及发病机制,结构性影像学研究 侧脑室扩大，颞叶和额叶体积缩小，海马体积缩小，基底节体积减少 前额叶皮质角回下的灰质体积减小 存在结构异常的患者对治疗反应更差 白质和灰质
4、高强度信号,功能性影像学研究 左额叶rCBF下降 左前扣带回rCBF下降 杏仁核 丘脑 尾状核,病因及发病机制,抑郁患者中枢神经系统灌流改变的神经心理相关性,病因及发病机制,社会心理因素 人格特征 幼年环境 应激事件 Beck的抑郁认知模式,心境障碍 临床特点治疗和预后,躁狂发作,Manic attack 以心境显著而持久的高涨为基本特征 伴有相应的思维和行为改变，具有反复发作的倾向，间歇期完全缓解。 高涨的心境与所处境遇不相称。 严重者可出现与心境协调的精神病性症状,躁狂发作,典型三联征情感高涨、思维奔逸、活动增多 心境情绪高涨或易激惹 言语与思维联想过程明显加快快速而跳跃（随境转移） 行为
5、与外表精力旺盛、活动增多、想法多多、虎头蛇尾、挥霍钱财、行为轻浮、粗鲁攻击 躯体症状自我感觉良好、面色红润、双眼炯炯有神、睡眠需求下降、食欲增加 妄想夸大妄想和被害妄想，一般与情绪状态一致 幻觉 其他症状注意力增强但不持久 自知力,躁狂发作,谵妄性躁狂躁狂极为严重时，患者呈极度的兴奋躁动状态，可以短暂片段的幻听，行为紊乱而毫无目的指向，并伴有冲动行为。患者可出现意识障碍，同时伴有错觉、幻觉及思维不连贯等症状，此时称为谵妄性躁狂（delirious mania） 轻躁狂持续数天的情感高涨、精力充沛、活动增多，显著地自我感觉良好，注意力集中，轻度挥霍，社交活动增多，性欲增强，睡眠需求减少。有时表现
6、易激惹，自负自傲，行为莽撞，但不伴有幻觉妄想等精神病性症状，社会功能轻度受损。病情因达不到影响患者社会功能的程度，故常不易被人察觉。 老年躁狂主要表现为易激惹，狂妄自大、言语增多、啰嗦，可伴有夸大观念及关系妄想，可有攻击行为，但典型的心境高涨较少见。病程较为迁延。,诊 断,【症状标准】 以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）： 注意力不集中或随境转移 语量增多 思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验 自我评价过高或夸大 精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动 鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等） 睡眠需要减少
7、性欲亢进,诊 断,【病程标准】 符合症状标准和严重标准至少已持续1周 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准；若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周,诊 断,【严重标准】 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。 【排除标准】 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。,鉴别诊断,精神分裂症青春型 躯体疾病所致精神障碍 药物所致精神障碍 脑器质性精神障碍 环性心境障碍,躁狂发作的治疗,药物治疗 心境稳定剂 抗精神病药物 苯二氮卓类 MECT 心理治疗 预防复发和复燃,躁狂发作的治疗,锂盐 急性期治疗剂量600-2000mg/d（0.8
8、-1.2mmol/l） 维持治疗剂量500-1500mg/d（0.4-0.8mmol/l） 血锂浓度上限不宜超过1.4mmol/l 丙戊酸盐对烦躁不安症状和快速循环障碍比锂盐更有效，抗躁狂作用等同于锂盐 800-1200mg/d（有效血药浓度50-100ug/ml） 上限不宜超过1.8g/d 其他卡马西平，拉莫三嗪，妥泰,躁狂发作的治疗,抗精神病药物 典型：氯丙嗪、氟哌啶醇 非典型：氯氮平、利培酮、喹硫平等 苯二氮卓类最有价值的心境稳定剂辅助用药 MECT 主要用于兴奋躁动难以管理的躁狂患者 隔日一次，4-10次一个疗程，合并药物治疗者应适当减少剂量,躁狂发作的预后,躁狂发作多为急性或亚急性
9、好发于春末夏初 高发年龄30岁左右，可早至5-6岁起病，也可晚至50岁以后发病，但90%以上病例起病于50岁以前 自然病程持续数周到6个月，平均3个月 发作间期一般完全缓解 对于每次躁狂发作而言，显著和完全缓解率为70-80% 可反复发作，每次持续时间相近 多次发作后可慢性化,抑郁发作,Depression attack 以情感低落，思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为特征。 核心症状：情绪低落、兴趣缺乏、快感缺失 可一生仅发作一次，也可反复发作（复发性抑郁）,抑郁发作,情绪低落：晨重暮轻 兴趣缺乏 快感缺失：丧失了体验快乐的能力 思维迟缓：思维联想速度缓慢 运动性迟滞或激越 焦虑 自责自罪,抑
10、郁发作,自杀观念和行为：严重抑郁的一个标志 精神病性症状：幻觉妄想 躯体症状：睡眠障碍、食欲减退、性欲减退、体重下降、便秘、躯体疼痛不适、乏力、自主神经功能失调 儿童和老年的抑郁症状常不典型,诊 断,【症状标准】 以心境低落为主，并至少有下列4项： 兴趣丧失、无愉快感 精力减退或疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低、自责，或有内疚感,诊 断,联想困难或自觉思考能力下降 反复出现想死的念头或有自杀、 自伤行为 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多 食欲降低或体重明显减轻 性欲减退,诊 断,【病程标准】 符合症状标准和严重标准至少已持续2周 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符
11、合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周,诊 断,【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果 【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁,鉴别诊断,单纯型精神分裂症 应激相关精神障碍 躯体疾病所致精神障碍 药物所致精神障碍 脑器质性精神障碍,抑郁发作的治疗,药物治疗 三环类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪 四环类：麦普替林、米安舍林 SSRI：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普兰 SNRI类：文拉法新、度洛西汀 NaSSAs：米氮平 MAOI：吗氯贝胺 其他：安非他酮、曲唑酮、噻纳普汀 MECT治疗 rTMS治疗 心理治疗,抑郁
12、发作的治疗,抗抑郁药物治疗原则 个体化用药 治疗剂量逐步递增，停药时应逐步减量 尽可能单一用药 足量足疗程 全病程治疗（急性期、巩固期、维持期） 密切关注诱发躁狂或快速循环的可能 SSRI与MAOI之间的更换需要2周的间歇期，氟西汀需5周,抑郁发作的治疗,MECT首选治疗 有严重消极自杀言行 抑郁性木僵的患者 心理治疗 有心理社会因素者 轻中度抑郁,预 后,急性或亚急性起病 秋冬季节好发 平均起病年龄40-49岁 每次发作平均持续时间6-8个月 易反复发作：1次-50%；2次-70%；3次-100% 发作间歇期一般完全缓解 多次发作可慢性化 对于每次发作而言，显著和完全缓解率60-80%,躁狂
13、与抑郁的比较,兴奋 滔滔不绝，爱管闲事，有头无尾,抑制 言语、活动明显减少,精神运动,奔逸,迟缓,思维,高涨/易激惹,低落,心境,躁狂状态,抑郁状态,三低,三高,睡眠要求少,早醒,睡眠障碍,主诉少 体重,主诉多 体重,躯体症状,异常广泛 肆意挥霍,丧失 不能体验乐趣,兴 趣,充沛,丧失,精 力,高,低,自我评价,缺乏,缺乏，部分可有,自知力,无,有，甚至导致自杀行为,自杀观念,不明显,晨重暮轻,昼夜节律,夸大妄想 被害妄想,罪恶妄想 虚无妄想,妄 想,亢进,减退,本能意向,如何简记躁狂抑郁症状群,ICD-10和DSM-5关于抑郁的核心内容： 抑郁发作MISS “G“ WED “C“ MMoto
14、r IInterest SSleep SSuicide GGuilt WWeight EEnergy DDepressed CConcentrate,摘自医脉通精神科,如何简记躁狂抑郁症状群,ICD-10和DSM-5关于躁狂的核心内容： 躁狂发作 心境高扩或激惹 目标导向活动多 健谈语迫睡眠少 随境转移思飞跃 自我膨胀常夸大 行脱抑制吞苦果,至少持续1周心境高涨或易激惹 自尊心膨胀或扩大 睡眠的需求减少 比平时健谈或有持续讲话的压力感 意念飘忽或思维奔逸 有目的的活动增多或精神运动性激越 过度参与那些结果痛苦可能性高的活动（无节制购物、轻率性行为、愚蠢的商业投资）,摘自医脉通精神科,双相情感障
15、碍,双相障碍（Bipolar Disorder）反复（至少2次）出现心境和活动水平的明显改变，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加，有时表现为心境低落、精力减退和活动减少。发作间歇期完全缓解，典型形式是躁狂和抑郁交替发作。 快速循环型抑郁症状和躁狂症状可以快速转换，因日而异，甚至因时而异。 混合性发作目前的发作中，抑郁和躁狂症状在大部分时间里均很突出。,诊 断,双相障碍 目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作,诊 断,双相障碍，目前为混合性发作 【诊断标准】 目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持
16、续2周躁狂和抑郁症状均很突出 以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准,双相障碍的治疗,治疗原则综合治疗长期治疗 主要用心境稳定剂治疗 锂盐 丙戊酸盐 抗精神病药 锂盐目前是治疗双相障碍最好的药物 若需要使用抗抑郁药时，建议选择SSRIs类药物，并联合使用心境稳定剂,双相障碍的预后,多在50岁前起病，典型双相起病于21岁，晚发罕见 躁狂持续2周-5月不等，抑郁持续6月左右，中年之后，抑郁更常见 一生中平均有10次以上的心境紊乱 伴随时间推移，缓解期逐渐缩短 少于20%的患者能到达5年的临床稳定 型患者预后较好，快速循环型预后差,持续性心境障碍,环性心境障碍（Cyclothymia） 主要
17、特征是持续的心境不稳定。心境波动一般与生活事件无明显关系，波动幅度相对较小，每次波动极少严重到轻躁狂或轻抑郁的程度。一般开始于成年早期，呈慢性病程，可一次持续数年，有时甚至占据一生中的大部分时间，可有一次稳定数月的正常心境时期。如果没有相当长时间的观察或是对个体既往行为的充分了解，很难做出诊断。,环性心境障碍,特点 首发于13-19岁或成年早期 表现出环性人格 周期短，不规则反复，正常情绪时间少 各个时期均可以显示出情感症状 只要醒来就发生情绪变化 行为症状 爱生气、情绪爆发 反复结婚和恋爱失败 酒精及药物滥用 乱花钱 丢三落四 双相性病程与症状,持续性心境障碍,环性心境障碍（Cyclothy
18、mia） 【症状标准】反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准 【严重标准】社会功能受损较轻 【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年，但这2年中，可有数月心境正常间歇期,持续性心境障碍,环性心境障碍（Cyclothymia） 【排除标准】 心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状 排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障碍,持续性心境障碍,恶劣心境（Dysthymia） 即抑郁性神经症。一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状。抑郁
19、常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，如有缓解，一般不超过2个月。患者有求治要求，生活不受严重影响。一般起始于成年早期，持续数年，有时终生。恶劣心境与生活事件和性格都有较大关系。,持续性心境障碍,恶劣心境（Dysthymia） 【症状标准】持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状 【严重标准】社会功能受损较轻，自知力完整或较完整 【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期,持续性心境障碍,恶劣心境（Dysthymia） 【排除标准】 心境变化并非躯体病（如甲状腺机能亢进症），或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他
20、精神病性障碍的附加症状 排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性情感障碍），一旦符合相应的其他类型情感障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断 排除抑郁性人格障碍,心境障碍的特殊类型,常见于老年患者，伴明显的认知功能改变,抑郁性 假性痴呆,急性起病的重症躁狂发作高峰期伴意识障碍,谵妄性躁狂,一年中某些特殊时间（秋季或冬季常见）出现抑郁，其后自发缓解，常见于较寒冷地区和年轻人,季节性抑郁,抑郁伴烦躁、坐立不安、易激惹、发脾气，抗拒治疗等精神运动性兴奋表现,激越性抑郁,以各种躯体不适为主诉（失眠、头痛、疲乏，各种心血管或胃肠道症状）的抑郁,隐匿性抑郁,表 现,思考题,简述心境障碍的概念 试述抑郁发作和躁狂发作的主要临床表现 简述抗抑郁药物治疗原则,
