1、新生儿窒息 Asphyxia of the Newborn,重 点,新生儿窒息的病理生理 新生儿窒息的新法复苏,定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防,新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑 制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。 新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的 重要原因之一。,定 义,定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防,本质是缺氧； 凡影响胎盘或肺气体交换的因素均 可引起窒息； 可出现于妊娠期、但绝大多数出现在 产程开始后。,病 因,分娩因素,胎盘因素,胎儿因素,脐带因素,孕母因素,窒息的病因,年龄过大 或过小,呼吸
2、系统疾病,心脏病,严重贫血,吸毒吸烟,糖尿病,妊娠高血压综合征,孕母因素,多胎妊娠,前置胎盘,胎盘早剥,梗塞,胎盘老化、,脐带过短,脐带打结,脐带脱垂,脐带绕颈,胎儿因素,早产儿,巨大儿,宫内感染,呼吸道梗阻,先天性心脏病,先天性畸形,胎儿因素,胎头吸引,产钳助产,臀位,产程中用药不当,产程延长或急产,头盆不称,分娩因素,定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防,病理生理,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 窒息时各器官缺血缺氧改变 呼吸改变 血液生化和代谢改变,正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变,胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立 肺循环阻力、体
3、循环阻力 动脉导管和卵圆孔功能性关闭,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒 息 呼吸停止或抑制,肺泡扩张受阻,缺氧、酸中毒,表面活性物质产生、活性,肺液不能被清除,胎儿循环重新开放持续性肺动脉高压,组织缺氧、缺血、酸中毒,不可逆性器官损伤,肺血管阻力,窒息时各器官缺血缺氧改变,缺O2,PH,PaO2,PaCO2,潜水反射 血液再分配,无氧酵解,低血糖,儿茶酚胺,血钙,心纳素,抗利尿激素,细胞膜,钠泵,钙泵,钙离子内流,高血糖,肠,血钠,NEC,肾,肾V血栓 肾功能衰竭,肾上腺,脑,缺O2 加重,压力被动 性脑血流,体循环压,体循环压,颅内出血,HIE,脑血流灌注,大脑半 球血流,矢状旁 区及其
4、 下白质 受损,心脏,肺A压,心功能受损,心衰,休克,PFC,缺O2 加重,原发性呼吸暂停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧继续 呼吸停止、心率减慢,呼吸改变,肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀 病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸,继发性呼吸暂停(secondary apnea) 缺氧持续 几次喘息样呼吸 呼吸停止,肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续 此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡,呼吸暂停时心率和血压的变化,PaO2、pH及混合性酸中毒 糖代谢紊乱 早期儿茶酚胺及高血糖素释放血糖正常或 继之糖原耗竭血糖 高胆红素血症 胆
5、红素与白蛋白结合、肝酶活力未结合胆红素 低钠血症 心钠素、抗利尿激素分泌异常稀释性低钠 低钙血症 钙通道开放、钙泵失灵钙内流,血液生化和代谢改变,定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防,临床表现 胎儿宫内窒息 新生儿窒息 多脏器受损症状,早期 胎动 胎心率160次/分 晚期 胎动 胎心率100次/分 羊水胎粪污染,宫内窒息,新生儿窒息,Apgar评分系统,皮肤颜色 （appearance） 心率 （pulse） 对刺激反应（grimace） 肌张力 （activity） 呼吸 （respiration）,Apgar评分法,重度 03分 轻度 47分 正常 8 10
6、分 生后1分钟、5分钟和10分钟评分 如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分,传统窒息分度,单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。,目前国内外多数学者观点,美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准,脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH7 Apgar评分03分，并且持续时间5分钟 有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 多脏器受损,Committee on Fetus and Newborn,American Academy of Pediatrics,and Committee
7、on Obstetric Practice,American College of Obstetricians and Gynecologists.Use and abuse of the Apgar score.Pediatrics,1996,98(1):141-142,中枢神经系统,缺氧缺血性脑病 颅内出血,呼吸系统,羊水或胎粪吸入综合征 肺出血 急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征,多脏器受损症状,泌尿系统,肾功能不全,衰竭 肾静脉血栓形成,代谢紊乱,低氧、高碳酸血症 代谢性酸中毒 低血糖、高血糖 低钙、低钠血症,心血管系统,持续性肺动脉高压 缺氧缺血性心肌病,血液系统,DIC 血小板减少,消化
8、系统,应激性溃疡 坏死性小肠结肠炎 黄疸加重、持续时间延长,定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防,出生前 监测胎心、胎动 羊膜镜 羊水胎粪污染程度 胎儿头皮血 血气分析 出生后 动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮 、肌酐,辅助检查,定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防,复苏方案 复苏步骤和程序 复苏后监护与转运,治 疗,复苏方案 “ ABCDE ” 方案 A (airway) 尽量吸净呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (evaluatio
9、n ) 评价 A 是根本，B 是关键, E 贯穿于整个复苏过程中,注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案 呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征 遵循 ,循环往复，至完成复苏,复苏步骤和程序,最初评估 初步复苏步骤 气囊面罩正压人工呼吸 胸外心脏按压 药物治疗,出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标 是足月吗 羊水清吗 有呼吸或哭声吗 肌张力好吗,?,任何1项为“否”,初步复苏!,初步复苏步骤,保 暖,擦 干,刺激,清理呼吸道,要求在生后30秒内完成,摆好体位,摆好体位:,复苏时正确和不正确的头位,头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线,清理呼吸道,先吸引口腔，然
10、后是鼻腔,羊水混有胎粪，且新生儿无活力 婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出 羊水清或羊水污染但新生儿有活力 可不进行气管内吸引 有活力的定义： 呼吸规则、肌张力好及心率100次分,擦 干,用温热干毛巾快速揩干全身,刺 激,刺激新生儿呼吸的可行方法,100%的氧进行正压通气,经30秒人工呼吸,气囊面罩正压人工呼吸,持续性中心性青紫,新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸,自主呼吸不充分,气囊面罩或气管插管正压通气,有自主呼吸,心率100bpm,继续,评估心率,心率100bpm,减少并停止正压人工呼吸,心率100bpm,面罩正压通气,气囊面罩正压人工呼吸,复苏气囊套装,放置喉镜的解剖标志,气管插管,拇指或手指
11、的放置,胸外心脏按压,双拇指或中食指按压胸骨体下13处，频率为90次分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的13。,肾上腺素,指 征 100%氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压30秒后， 心率仍60次分 剂 量及方式 0.10.3ml/kg ( 1:10000 )，脐静脉导管内注入 0.31ml/kg ,气管导管内注入 5分钟后可重复一次,药物治疗,扩容剂,指 征 给药30秒后，HR 100 次/分，血容量不足 剂 量及方 式 生理盐水10ml/kg，10分钟以上静脉缓慢输注 大量失血需输交叉配血阴性的同型血,碳酸氢钠,指 征 经上述处理无效，确定有严重代谢性酸中毒 剂 量及方式
12、5%碳酸氢钠35ml/kg加等量5%葡萄糖液，缓慢静脉推注,纳洛酮,指 征 正压人工呼吸后心率和肤色恢复正常但仍出现呼吸抑制 且其母产前46小时有注射麻醉药史 剂 量 每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入 间隔0.51小时可重复12次,体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤,复苏后观察监护,并发症严重,转运,NICU,定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防,预 后,窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用,慢性宫内窒息,重度窒息,复苏不及 时,方法不当,+,预后差!,定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防,预 防,加强围产期保健，及时处理高危妊娠,加强胎儿监护，避免宫内缺氧,推广ABCDE复苏技术,产房内配备复苏设备,每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场,
