1、1,第十八章 眼 眶 病,福建医科大学协和医院 眼科学教研室,2,第一节 概 述,一、应用解剖与生理 由骨性眼眶和眼眶内容物构成的。 骨性眼眶 :七块骨骼组成 ;分四壁；,3,眼眶内容物 ：包括眼球、视神经、眼外肌、血管、 神经、泪腺、筋膜和脂肪体等。 静脉回流途径 影响眼球位置因素,4,二、眼眶病的检查,全面了解病史，全面查体，利用医学影像和实验室技术等多种手段检查，综合分析，才能做出正确诊断。 （一）病史及一般情况 发病年龄 性别 患侧 发生发展 症状,5,（二）眼部检查, 眼睑及结膜 眼球突出度 眶区扪诊 视力和视野检查 眼球运动 眼底,6,（三）全身及实验室检查,（四）眼眶影像检查 X
2、线检查 超声检查,7,8,计算机体层成像 磁共振成像 其它影像技术包括DSA、E-CT、PET等,9,三、眼眶病的分类,1.眼眶先天性疾病 2.眼眶肿瘤：原发性、继发性和转移性 3.眼眶炎症：特异性、非特异性 4.眼眶外伤及骨折 5.眼眶血管性疾病 6.眼眶继发及转移性疾病 7.眼眶与全身病 8.眼眶综合征,10,第二节 眼眶炎症,眼眶炎症占全部眼眶疾病的50%以上，分为特异性炎症和非特异性炎症。 特异性炎症：明确病源体引起的眼眶炎症非特异性炎症：病因不明的眼眶炎症,11,一、眶蜂窝组织炎,眶内软组织的急性炎症 病因 ： .眶周围结构感染灶的眶内蔓延 .眼眶外伤异物滞留、眶内囊肿破裂 .全身远
3、端的感染灶经血行播散 病原体：金葡菌、溶血性链球菌；,12,临床表现,分为隔前和隔后蜂窝组织炎 眼睑红肿 球结膜充血、高度水肿 眼球突出、眼球运动障碍甚至固定 视力下降 全身中毒症状 ：发热、恶心呕吐、头痛等 脓肿形成、甚至海绵窦血栓,13,治 疗,全身抗生素 脱水剂 局部抗生素眼药水、眼膏 脓肿切开引流 并发海绵窦炎症,14,二、炎性假瘤,病因 ：不明，非特异免疫反应性疾病 组织学上分为淋巴细胞浸润型、纤维组织增生型和混合型 侵犯的部位：肌炎、泪腺炎、视神经周围炎、弥漫性眼眶炎症、眼眶炎性肿块等 临床表现有较大的差异,15,治 疗,糖皮质激素 放射治疗 其它免疫抑制剂及抗肿瘤药 手术切除,1
4、6,三、甲状腺相关眼病,病因 ：一种自身免疫或器官免疫性疾病，与全身内分泌系统的功能状态密切相关。 临床表现 眼睑征：眼睑回缩和上睑迟落 眼球突出 复视及眼球运动障碍 结膜和角膜病变 视神经病变 甲状腺机能亢进的表现,17,双侧上睑迟落,18,19,双内直肌肌腹对称性肥厚,20,治疗,全身治疗：控制甲状腺机能亢进 眼部治疗：药物治疗 放射治疗 手术治疗,21,第三节 眼眶肿瘤,一、皮样囊肿 ：胚胎时期表皮外胚层植入 临床表现 渐进性眼球突出；眶缘可触及时囊肿中等硬度，表面光滑 ；囊肿破裂内容物溢出，可致炎症反应 。 B超检查见囊性暗区， CT及MRI见囊状占位病变 治疗 ：手术治疗 ；囊壁去除
5、彻底，骨凹陷处用石炭酸烧灼,22,二、海绵状血管瘤,原发于眶内最常见的良性肿瘤 临床表现 ：缓慢性眼球突出 ，视力下降 ，眼球运动障碍 。B型超声检查定性诊断意义。肿瘤类圆形，边界清楚，内回声强而均匀，声透性中等，具有可压缩性。CT具有定位诊断意义。 治疗 ：无视力影响可观察；若影响视力或有严重的眼球突出，可手术切除,23,肿瘤内缺乏红蓝血流。海绵状血管瘤彩色多普勒,24,海绵状血管瘤水平CT,25,三、眼眶脑膜瘤,眶内脑膜瘤 ：起源于视神经外的蛛网膜及眶内异位脑膜细胞 继发于颅内脑膜瘤 ：由颅内蝶骨脑膜瘤蔓延而来 临床表现 ：视乳头水肿，视力减退，眼球突出，慢性视乳头水肿性萎缩，视神经睫状静
6、脉 。Foster-Kennedy 综合征 ；眶骨壁增生,26,超声显示视神经增粗、眶内肿块，内回声少，声衰减显著 CT显示视神经的管状增粗、车轨征及钙化；眶内边界不清的块影；以及眶骨壁的增厚。 MRI在显示视神经管内及颅眶交界的病变优于CT 治疗 ：手术切除 ；放射治疗,27,肿瘤呈块状，内有丰富红蓝血流。视神经鞘脑膜瘤CDFI,28,左侧肿瘤占据全眶，并向视神经管内蔓延。视神经鞘脑膜瘤CT。,29,四、横纹肌肉瘤,儿童时期最常见的眶内恶性肿瘤 临床表现 ：好发于眶上部 ，眼球向前下方突出 ；眼睑水肿，球结膜水肿 ；眶缘处触及软性肿物；眼球固定，视力丧失，累及全眶并向颅内蔓延,30,超声：眶
7、内大块的异常病变，内回声较少。CT ：高密度占位病变及骨破坏。 治疗 ：综合治疗,31,肿瘤内有丰富的红蓝血流。横纹肌肉瘤CDFI。,32,肿瘤位于左眶上方，形状不规则，内部密度不一致，向眼睑、颞部和颅中窝蔓延。横纹肌肉瘤水平CT。,33,第十九章 眼外伤 Ocular trauma,福建医科大学协和医院 眼科学教研室,34,第一节 概 述,一、眼外伤的分类 通常将损伤部位与外伤性质等合并一起作为眼外伤的诊断 1致伤原因：机械性：钝挫伤、穿通伤、异物伤 非机械性：热烧伤、化学伤、辐射 伤、毒气伤 2国际眼外伤学会 ：开放性：穿通伤、贯通伤、眼内异 物 、眼球破裂 闭合性： 其他：特种眼外伤：非
8、电离辐射性光损伤（紫外线、红外线），电离辐射性光损伤，激光，冻伤，电击伤，雷击伤，微波等等,35,二、眼外伤的检查,1全面询问病史 ： 2眼部检查 ：对儿童或不合作者应在麻醉下检查。检查时注意避免再次损伤。 3疑有异物、眶骨骨折或眼球破裂，作CT、B型超声波等影像学检查。,36,三、眼外伤的处理和预防,1眼外伤的处理：眼外伤的紧急处置，应根据不同的外伤类型而定 2眼外伤的预防：大多数眼外伤是可以预防的。加强卫生安全的宣传教育，严格执行操作规章制度，完善防护措施，能有效减少眼外伤。,37,第二节 钝 挫 伤,由机械性钝力引起 常见原因 ：砖石、拳头、球类、跌撞、车祸以及爆炸的冲击波 直接损伤 间
9、接损伤,38,一、角膜挫伤,1角膜上皮擦伤 2角膜基质层水肿、增厚及混浊，后弹力层皱褶,39,二、虹膜睫状体挫伤,1虹膜与瞳孔异常 ：虹膜不规则裂口，或虹膜基质纵形裂口 ；虹膜根部离断 ；外伤性瞳孔扩大 ；调节麻痹 。,40,虹膜睫状体挫伤,虹膜根部离断,41,2前房积血 ：虹膜血管破裂 ；可引起继发性青光眼 或角膜血染 治疗 ：卧床休息，半卧位 点用糖皮质激素眼液5天 扩瞳可增加再出血危险。5天后可 散瞳 眼压升高时，应用降眼压药物 每日观察积血的吸收，必要时前 房冲洗术或凝血块切除术,42,前房积血,角膜血染,43,3房角后退 ：睫状肌的环形纤维与纵行纤维的分离 ；房水排出受阻，发生继发性
10、青光眼，称房角后退性青光眼 ；按开角型青光眼治疗，多需要做滤过手术降低眼压。,44,房角后退：,睫状肌的环行纤维与纵形纤维分离，虹膜根部向后移位，前房加宽，加深。,45,4外伤性低眼压 ：睫状体分离引起 ；表现为视力下降，视物变形；前房变浅，视盘水肿，视网膜静脉扩张，黄斑水肿及星状皱纹，眼球变短 ； 1%阿托品散瞳，口服泼尼松或手术治疗，如睫状体缝合术。,46,三、晶状体挫伤,1晶状体脱位或半脱位 由悬韧带全部或部分断裂所致。 2挫伤性白内障,47,晶状体挫伤,晶体脱位、半脱位 晶体混浊,48,四、玻璃体积血,睫状体、视网膜或脉络膜的血管损伤,49,五、脉络膜破裂,多位于后极部及视盘周围，呈弧
11、形，凹面对向视盘 ；无有效治疗方法。,50,脉络膜破裂,51,六、视网膜震荡与挫伤,挫伤后，后极部出现的一过性视网膜水肿，视网膜变白，视力下降 ，一些病例在34周水肿消退后，视力恢复较好，属于“视网膜震荡”。有些存在明显的光感受器损伤、视网膜外层变性坏死，黄斑部色素紊乱，视力明显减退，可称为“视网膜挫伤”。早期应用糖皮质激素 。,52,视网膜震荡与挫伤,眼挫伤后,后极部出现的一过性视网膜水肿,视网膜变白,视力下降.,53,七、视网膜裂孔与脱离,1外伤性黄斑裂孔：局部挫伤坏死和玻璃体牵拉 2颞下象限锯齿缘离断,54,视网膜裂孔和脱离,55,八、眼球破裂,严重的钝挫伤所致 临床特点：部位在角巩膜缘
12、，直肌下。眼压降低；前房或玻璃体积血；球结膜出血及水肿；角膜变形；眼球运动受限；视力光感以下。 治疗：急诊处理 ；二步手术 ；不做初期眼球摘出术。,56,九、视神经撕脱,眼球受力极度旋转，向前移位 挤压使眼内压突然升高致筛板破裂 眶穿通伤使视神经向后牵拉。 视盘处呈坑状凹陷，后部出血，挫伤样坏死 视力完全丧失 无有效疗法,57,视神经撕脱伤,临床特点：光感消失 中央血管缺失 治疗：通常不须特殊治疗，合并视网膜脱离时手术但不能挽救视力,58,视神经撕脱伤,59,第三节 眼球穿通伤,刀、针、剪刺伤等锐器的刺入、切割 预后取决于伤口部位、范围和损伤程度，有否感染等并发症，以及治疗措施是否及时适当 临
13、床表现 ：眼红,刺激症状,视力减退等不适 按伤口的部位 ： 1角膜穿通伤 （单纯性复杂性 ） 2角巩膜穿通伤 3巩膜穿通伤,60,角膜穿通伤,巩膜穿通伤,角巩膜穿通伤,61,62,63,治 疗,伤后立即包扎伤眼，送眼科急诊处理 原则：初期缝合伤口，恢复眼球完整性； 防治感染等并发症 必要时行二期手术 1伤口处理 2对复杂病例，多采用二步手术 3治疗外伤后炎症和防治感染,64,并发症及处理,1外伤性感染性眼内炎 病因：葡萄球菌、绿脓杆菌等 临床特点：发展快，眼痛、头痛剧烈，刺激症状明显，视力严重下降 ；球结膜高度水肿、充血，角膜混浊，前房积脓，玻璃体脓肿形成 治疗 ：充分散瞳，局部和全身应用大剂
14、量抗生素和糖皮质激素 ；对严重感染，需要紧急做玻璃体切除术，及玻璃体内药物灌注。,65,2交感性眼炎：迟发的自身免疫性疾病，发生率外伤后约为0.2%。内眼手术后约0.07 临床表现 ：伤眼（称诱发眼）的葡萄膜炎症状持续不退 ；另一眼（称交感眼）突然出现类似的葡萄膜炎 治疗 ：伤后尽早缝合伤口、切除或还纳脱出的葡萄膜组织，预防感染 ；一旦发现本病，应按葡萄膜炎的治疗。,66,3外伤性增生性玻璃体视网膜病变 由于伤口或眼内过度的修复反应，纤维组织增生引起牵拉性视网膜脱离。可适时行玻璃体手术。,67,第四节 眼异物伤,金属异物 ：磁性 非磁性（铜、铅） 非金属异物：玻璃、碎石 植物性异物 （木刺、竹
15、签） 动物性异物 （如毛、刺） 一、眼球外异物 1眼睑异物 2结膜异物 表麻后，无菌湿棉签拭出,68,上睑结膜异物（翻转上睑）,69,3角膜异物 刺激症，如刺痛、流泪、眼睑痉挛等 铁质异物可形成锈斑。植物性异物容易引起感染。 治疗 ：浅层异物表麻下用盐水湿棉签拭去 较深的异物可用无菌注射针头剔除 部分穿透角膜进入前房，应行显微 手术摘除异物,70,角膜异物,71,角膜异物,72,角膜异物,73,角膜深层异物（松针）,74,眼球穿通伤、角膜异物,75,手术后所取出的异物,76,4眶内异物 局部肿胀，疼痛 ，可引起眶蜂窝组织炎或瘘道。 金属异物多被软组织包裹，可不必勉强摘出。 植物性异物会引起慢性
16、化脓性炎症，应尽早完全取出。,77,二、眼内异物,损伤因素包括机械性破坏、化学及毒性反应、继发感染等,78,临床表现,不活泼的无菌异物 （石、沙、玻璃、瓷器、塑料、睫毛）：一般能耐受 反应性异物：铁、铜、铝、锌 异物很大可刺激炎症，引起细胞增生、牵拉性视网膜脱离、眼球萎缩 异物可移位,79,铜质沉着症,纯铜有特别的毒性，引起急性铜质沉着症和严重炎症，需要立即摘除 铜合金，铜的含量少于85%，会引起慢性铜质沉着症 后弹力层沉着，绿色房水颗粒，虹膜变绿色，向日葵样白内障，棕红玻璃体混浊，条索形成，视网膜血管上和黄斑区有金属斑 金属弥散后，摘除异物不能减轻损害,80,铁质沉着症,铜质沉着症,81,铁
17、质沉着症,最容易沉着在上皮组织、虹膜括约肌开大肌、无色素睫状上皮和晶状体上皮、视网膜 光感受器和色素上皮细胞对铁质沉着最敏感 症状：夜盲、向心性视野缺损或失明 体征：角膜基质铁锈色沉着、虹膜异色症、瞳孔扩大及反应迟钝、晶状体前棕色沉着、白内障、玻璃体混浊、早期周边视网膜色素增生，晚期弥漫性，视网膜血管变窄，视盘色淡、萎缩。因为铁离子聚集在小梁网，可继发开角型青光眼 ERG ：早期a波升高，b波正常，以后b波降低，最终消失,82,83,84,诊 断,外伤史 穿通伤的体征 ：发现伤口 影像学检查,85,治 疗,球内异物一般应及早手术取出 前房及虹膜异物 ：角膜缘切口取出 晶状体异物 ：晶状体已混浊
18、，可连同异物取出 眼后段异物 ：根据情况采用外路法或玻璃体手术取出,86,第五节 眼附属器外伤,一、眼睑外伤,87,眼睑外伤,平行于睑缘与眶缘的伤口 垂直于睑缘与眶缘的伤口 创缘不整齐的复杂性撕裂伤 泪小管断裂,88,下睑撕裂伤及下泪小管,89,90,治 疗,伤后48h内冷敷，以后热敷 尽早清创缝合 提上睑肌断裂时应修复 ；泪小管断裂时，应争取做泪小管吻合术 注射TAT和抗生素,91,二、眼眶外伤,1眼眶骨折、眶内出血及视神经挫伤 钝力打击、车祸、从高处跌落等 有相应的各种临床表现：瞳孔直接光反射消失或迟钝，瞳孔中等散大；视力 下降；复视 ；眼球运动障碍。 治疗 ：视神经损伤，及时应用大剂量糖
19、皮质激素，必要时试行视神经管减压术 ；对闭合性眶骨折，根据其并发症决定是否手术处理 ；合并颅脑外伤的昏迷病人，及时发现和治疗视神经损伤 。,92,2眼眶的锐器切割或穿通伤 引起眼睑、眼球及眶深部组织的损伤 治疗 ：对软组织损伤应分层清创缝合；抗破伤风血清及抗生素防治感染；急性眶内压升高，需要及时做眶减压术。,93,第六节 酸碱化学伤,化学物品的溶液、粉尘或气体接触眼部所致 常见的有酸、碱烧伤 损伤机制 ：酸对蛋白质有凝固作用 ；碱能溶解脂肪和蛋白质，与组织接触后能很快渗透到深层和眼内，使细胞分解坏死。,94,临床表现与并发症,根据酸碱烧伤后的组织反应，可分为轻、中、重三种不同程度的烧伤 1轻度
20、 多由弱酸或稀释的弱碱引起 2中度 由强酸或较稀的碱引起 3重度 大多为强碱引起,95,96,97,急救和治疗,1急救 争分夺秒地在现场彻底冲洗眼部 2后继治疗 早期治疗：局部和全身应用抗生素控制感染。1阿托品每日散瞳。点用降眼压药。局部或全身使用糖皮质激素 切除坏死组织，防止睑球粘连,98,应用胶原酶抑制剂，防止角膜穿孔 ：半胱氨酸点眼；全身应用四环素类药物；点用自家血清、纤维连接蛋白等 晚期治疗：针对并发症进行,99,眼部碱性烧伤,100,眼部酸烧伤,101,化学烧伤所致睑球粘连,102,烧伤所致眼睑缺损,103,第七节 其他类型的眼外伤,一、眼部热烧伤及冻伤 .眼部热烧伤类似于碱烧伤 火焰烧伤：爆竹、煤油、汽油使用不当。 接触烧伤：铁水、铜水、沸油等。 浅层烧伤不留痕迹或仅有薄翳，深层烧伤导致的各种并发症，治疗同碱烧伤。,104,2冻伤 眼球被冻伤的机会较少，在特殊情况下可能出现眼睑或角膜冻伤。应对症处理。,105,二、辐射性眼损伤,1红外线损伤 2可见光损伤 ：日光性视网膜病变 ；视网膜的光损伤 3紫外线损伤 ：电光性眼炎或雪盲 4离子辐射性损伤 5微波损伤,106,三、眼电击伤,皮肤烧伤；电击性白内障；脉络膜视网膜损伤,107,四、应激性眼损伤,通常指外环境物理性因素的改变，如气压变化、加速度、噪声等引起的眼损伤,
